合同段号： 路基三合同段 编 号:
中国水电集团路桥工程有限公司董榆线改建工程三合同段 施工单位 监理单位 山西路杰公路工程技术咨询有限公司董榆线改建工程第一监理部 致（总监理工程师） 薄志国 ： 现报上 省道董榆线董坪沟~郜家庄段一级公路改建工程路基三合同段工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。 承包人： 年 月 日 审查意见： 驻地监理工程师： 年 月 日 审定意见： 总监理工程师： 年 月 日
动员预付款支付申请表（GL01-02）
合同段号： 编 号: 施工单位 监理单位 致（总监理工程师） ： 根据合同条款 条，我已向业主提交了经过认可的履约保函和预付款保函，现根据合同条款要求支付我在投标书附件中填定的动员预付款总额的 %的预付款 元，请予审核批准。 附件： 1.履约保函复印件； 2.预付款保函复印件； 3.合同协议复印件。 承包人： 年 月 日 审查意见： 经审查，同意支付动员预付款 元，所支付款额按合同规定在中期支付报表中逐步扣除。 驻地监理工程师： 年 月 日 审核意见： 总监理工程师： 年 月 日 审批意见： 业主（或代表）： 年 月 日
施工放样报验单（GL01-03）
合同段号： 编 号: 施工单位 监理单位 致（总监理工程师） ： 根据合同要求，我们已完成 （起讫桩号、工程或部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予检验。 桩号或位置 附件： 1. 测量及放样资料； 2. 导线点、水准点调整情况一览表； 3. 控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图。 承包人： 年 月 日 查验意见： 测量工程师： 年 月 日 审定意见： 测量监理工程师： 年 月 日 工程或部位名称 放样内容 备注
材料报验单（GL01-04）
合同段号： 编 号: 施工单位 监理单位 致（试验监理工程师） ： 下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证。 附件： 1.材料出厂质量保证书： 2.材料自检试验报告。 承包人： 年 月 日 材料名称 材料产地 材料规格 初拟用途 本批数量 试样来源 取样方式 试样数量 承包人试验致（承包人） ： 试验监理工程师： 年 月 日 取样地点、日期 试验地点、操作人 试验结果
进场设备报验单（GL01-05）
合同段号： 编 号: 施工单位 监理单位 致（驻地监理工程师） ： 下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在 工程中使用。 承包人： 年 月 日 设备名称 规格型号 数量 进场日期 技术状况 拟用何处 备注 附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。 致（承包人） ： 以上设备，经查验： 1、性能数量能满足施工需要的设备： ； （准予进场的设备） 2、性能不符合施工要求的设备： ； （由承包人更换后再报的设备） 3、数量或能力不足的设备： 。 （由承包人补充的设备） 驻地监理工程师： 年 月 日
分包申请报告（GL01-06）
合同段号： 编 号: 施工单位 监理单位 致（项目业主） ： 我们要求同意下列分包，我证明执行这项分包工程的单位是有经验、有能力胜任的，并且保证工程将按合同文件的规定进行，请予审查批准。 附件：1、分包单位资质、资信评价、经验、能力、财务、生产设备等资料； 2、主要人员经历、分包合同文本等资料。 承包人： 年 月 日 分包单位 项目号 分包工程名称 桩号或 位置 合 计 分包工程开工日期 单位 分包人 数量 单价 分包金额 分包工程预计竣工日期 占合同价的% 审查意见： 驻地监理工程师： 年 月 日 审核意见： 总监理工程师： 年 月 日 审批意见： 业主（或代表）： 年 月 日
合同段（或单位工程）开工申请批复单（GL01-07-1）
合同段号：LJ03 编 号: 施工单位 中国水电建设集团路桥工程有限公司董榆线路基三合同段 监理单位 山西路杰公路工程技术咨询 有限公司董榆线第一监理部 建议开工日期 计划完工日期 此项工程负责人 2013年7月1 日 2014年4月30 日 张增伟 2013年6月30 日 致（总监理工程师）薄志国 ： 根据合同要求，我们已经做好 K11+350-K18+500路基工程（ 起讫桩号、工程或部位名称）的开工前的一切准备工作，现申请该项工程正式开工，请予批准。 附件： 1、施工组织设计报审表； 2、施工机构组织、质保体系、安全体系的建立，劳动力安排，材料及设备进场情况，工地试验室建设及其验收情况，三通一平，临时设施的修建，施工方案等相关资料。 承包人： 年 月 日 专业监理工程师审查 驻地办意见 试验监理工程师审查 测量监理工程师审查 安全监理工程师： 试验监理工程师： 测量监理工程师： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 审核意见： 驻地监理工程师： 年 月 日 审批意见： 总监理工程师： 年 月 日
分项工程开工申请批复单（GL01-07-2）
合同段号： 编 号: 施工单位 建议开工日期 计划完工日期 此项工程负责人 致（驻地监理工程师） ： 监理单位 年 月 日 年 月 日 年 月 日 根据合同要求，我们已经做好 （起讫桩号、工程或部位名称）的开工前的一切准备工作，现申请该项工程正式开工，请予批准。 附件： 1、分部(分项)工程施工组织技术方案(另册)； 2、施工放样报验单； 3、原材料、标准试验报告，包括部分半成品材料出厂合格证明(根据具体工程确定相应资料)； 4、开工项目施工图纸(可另册) 5、工程技术交底卡片； 6、安全措施； 7、专项施工方案。 承包人 年 月 日 审查意见： 现场监理： 年 月 日 审核意见： 专业监理工程师： 年 月 日 审批意见： 驻地监理工程师： 年 月 日
承包人每周（询）工作计划（GL01-08）
合同段号： 编 号: 施工单位 工作计划日期： 年 月 日-- 年 月 日 计划施工项目 施工项目说明 桩号 审批意见： 驻地监理工程师： 年 月 日 部位 日期 检查 试验 测量 监理单位 承包人递交日期： 监理收到日期： 年 月 日 年 月 日 承包人： 监理： 申请监理安排
检验申请批复单（GL01-09）
合同段号： 编 号:
施工单位 监理单位 致（驻地监理工程师） ： 按合同和规范要求，已完成 （工程或项目名称），并经自检合格，报请查验。 承包人： 年 月 日 工程地点及桩号 具 体 部 位 检 验 内 容 附件： 要求到现场检验时间 承包人递交时间和签名 驻地监理工程师收件时间和签名 承包人收件时间和签名 审查意见： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 现场监理： 年 月 日 审核意见： 驻地监理工程师： 年 月 日
变更工程单价申报表（GL01-10）
合同段号： 编 号: 施工单位 监理单位 致（总监理工程师/业主） ： 根据第 号变更令增加的变更工程，除合同中已经有单价的项目参照合同执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审核批准。 附件：工程单价计算表，计算依据及说明。 承包人： 年 月 日 项目号 项目名称 审查意见： 总监办 意见 审核意见： 审核意见： 职能部门： 年 月 日 业主意见 审批意见： 分管领导： 年 月 日 审批意见： 业主（或代表）： 年 月 日 合同工程师： 年 月 日 单位 承包人 申报单价 驻地监理 工程师 审核单价 总监理工程师 业主 审定单价 核准单价 总监理工程师： 年 月 日
计日工单价申报表（GL01-11）
合同段号： 编 号: 施工单位 监理单位 致（总监理工程师/业主） ： 根据第 号计日工作通知所确定的计日工作内容，现报上下列计日工程单价，请审查批准。 附件：单价计算表及计算依据资料。 承包人： 年 月 日 工种及主要材料设备名称 审查意见： 驻地监理工程师： 年 月 日 审核意见： 总监理工程师： 年 月 日 审批意见： 业主（或代表）： 年 月 日 单 位 申报单价 驻地监理工程师 审定单价 总监理工程师 核准单价
材料价格调整申报表（GL01-12）
合同段号： 编 号: 施工单位 监理单位 致（总监理工程师/业主） ： 根据合同 规定，我要求调整下列材料价格，报请审批。 附件：价格调整计算，有关证明文件及资料。 承包人： 年 月 日 序 号 1 2 3 4 5 6 审查意见： 驻地监理工程师： 年 月 日 审核意见： 总监理工程师： 年 月 日 审批意见： 业主（或代表）： 年 月 日 材料名称 单位 材料进 场时间 调价 起讫 日期 调价数量 单价调整值 （+、-） 调整总额 （+、-）
中间计量表（GL01-13）
合同段号： 编 号: 施工单位 支付项目编号 起讫桩号 图 号 计量草图及几何尺寸： 监理单位 项目名称 部 位 质检单编号 计算式： 计量单位 意见： 工程数量 承包人计量工程师： 年 月 日 意见： 承包人： 年 月 日 审查意见： 计量监理工程师： 年 月 日 审定意见： 驻地监理工程师： 年 月 日
中间计量支付汇总表（GL01-14）
合同段号： 编 号: 施工单位 项目编号 本页小计 合 计 承包人： 年 月 日 计量监理工程师： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日 项目名称 中间计量表编号 监理单位 单 位 数量 单价（元） 金额（元）
合同内工程月计量申报表（GL01-15）
合同段号： 编 号: 施工单位 监理单位 致（计量监理工程师） ： 兹申报 年 月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你的核定结果，将作为我本期申请该项目进度款的依据。 附件：中间检验申请单、工程量计量表、工程检验认可书。 （注：每一分项工程填一页） 承包人： 年 月 日 项目号 项目工程内容 合 计 单位 申报数量 单价 （元） 金额 （元） 核定 工程量 核定总价 （元） 经核实测量、计算，本项合格的可计算的工程量为上表核定数。本期该项合同工程核定完成工作量为 元，请按此提出本项工程进度付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日
合同外工程月计量申报表（GL01-16）
合同段号： 编 号: 施工单位 监理单位 致（计量监理工程师） ： 兹报上期（ 年 月份）完成的合同外工程量如下表，请予核查确认，这将是我本期申请付款的依据。 附件：1、工程检验认可书 2、工程测量记录 3、计算数据和说明 承包人： 年 月 日 合同外工程名称： 变更指令号： 单价申报表编号： 项目号 批准单价 （元） 合价 （元） 项目工程内容 合 计 单位 数量 核定数量 核定总价（元） 经核实测量、计算，本项合格外的计量工程量为上表核定数。本期该项合同外工程的计量总价为 元，请按此提出本期付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日
计日工月计量申报表（GL01-17）
合同段号： 编 号: 施工单位 监理单位 致（计量监理工程师） ： 兹报上本期（ 年 月份）完成的计日工程如下表，请予核实，这将是我本期申请付款的依据。 附件：计日工程统计表、工程检验认可书。 承包人： 年 月 日 计日工程名称： 计日工通知单号： 计日工作单价申报表号： 批准单价 合价（元） （元） 工程材料机械名称 单位 数量 核定数量 核定总价（元） 经核查，我确认上述申报，核定本期计日工程量总价为 元，请据此提出本期付款申请。 计量监理工程师： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日
索赔申请单（GL01-18）
合同段号： 编 号: 施工单位 监理单位 致（总监理工程师） ： 根据合同条款 的规定，由于 的原因，我要求索赔金额/工期： 元/天，请予核实批准。 索赔项目： 。 申报索赔的详细理由及经过： 。 证明文件： 。 索赔金额/工期： 。 承包人： 年 月 日 审查意见： 驻地监理工程师： 年 月 日 审核意见： 总监理工程师： 年 月 日 审批意见： 业主（或代表）： 年 月 日
复工申请（GL01-19）
合同段号： 编 号:
施工单位 监理单位 致（监理工程师） ： 鉴于第 号工程暂停指令所指 工程的停工因素已经消除。 特报请批准复工。 附件：具备复工条件的情况说明。 承包人： 年 月 日 审查意见： 现场监理： 年 月 日 审核意见： 监理工程师： 年 月 日 附注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。 2、申请批准后，根据总监理工程师签发的复工指令执行。 工程变更报审表（GL01-20）
合同段号： 编 号:
施工单位 监理单位 致（总监理工程师） ： 现因（原因） ，需对（工程名称及具体项目名称） 进行变更，变更额为（+、-多少元） 。 附件：变更设计图、说明、工程量清单，工程量变更前后对照资料等。 承包人： 年 月 日 审查意见： 驻地监理工程师： 年 月 日 审核意见： 总监理工程师： 年 月 日 审核意见： 设计代表： 年 月 日 审批意见： 业主（或代表）： 年 月 日 工程质量事故处理报告单（GL01-21）
合同段号： 编 号:
施工单位 监理单位 致（总监理工程师） ： 年 月 日，在 ， 工程发生事故。 附件：包括（1）、事故发生的工程部位、性质和类型（2）、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）（3）、事故责任分析（4）、现场补救措施及造成损失（5）、初步处理意见。 承包人工地负责人： 年 月 日 承包人： 年 月 日 意见： 驻地监理工程师： 年 月 日 初步处理意见： 总监理工程师： 年 月 日 意见： 业主（或代表）： 年 月 日 延长工期申报表（GL01-22）
合同段号： 编 号:
施工单位
监理单位
致（总监理工程师） ： A：根据合同条款 的规定，由于下述原因，我要求延长 日历天，使竣工日期（包括已指令变更延长的工期在内），从原来的 年 月 日延长到年 月 日，请予批准。 B：要求延期的原因和理由： C：延长工期的计算： 承包人： 年 月 日 审查意见： 驻地监理工程师： 年 月 日 审核意见： 总监理工程师： 年 月 日 审批意见： 业主（或代表）： 年 月 日 交工报验单（GL01-23）
合同段号： 编 号:
施工单位
监理单位
致 ： 现 已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行交工验收。 （下述未完工程将在缺陷责任期内完成）。 上述工程中的缺陷及未完项目： 项目名称 责任内容 完成时间 备注 附件：交工报告、交工图、自检资料。 承包人： 年 月 日 审查意见： 驻地监理工程师： 年 月 日 审核意见： 总监理工程师： 年 月 日 审批意见： 业主（或代表）： 年 月 日 缺陷责任期终止工程报验单（GL01-24）
合同段号： 编 号:
施工单位
监理单位
致（总监理工程师） ： 根据 年 月 日的工程检验意见（合同段交工验收证书第 号），现已按合同要求完成了 在缺陷责任期内的养护、维修工作，特此报验。 附件： 1、缺陷修补和养护情况简要说明： 2、自检资料。 承包人： 年 月 日 审查意见： 驻地监理工程师： 年 月 日 审核意见： 总监理工程师： 年 月 日 审批意见： 业主（或代表）： 年 月 日 承包人申请表（通用）（GL01-25）
合同段号： 编 号:
施工单位
监理单位
致（监理工程师） ：
事由：
附件：
承包人： 年 月 日
审查意见：
驻地监理工程师： 年 月 日
审核意见：
总监理工程师： 年 月 日
工程技术交底卡片（GL01-26）
合同段号： 编 号:
施工单位 工程名称 桩号及部位 监理单位 施工时间 技术（设计） 要求 质量标准 水准点、导线点闭合情况及其他： 交底人 技术负责人 接收人 交底时间
施工质量责任卡（GL01-27）
合同段号： 编 号： 施工单位 分部工程名称 桩号及部位 施工起止日期 工程质量自检结果 工程质量抽检结果 监理单位 分项工程名称 年 月 日至 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 签 名 承包单位 现场技术负责人 身份证号码 现场技术负 责人贴照片处 承包单位名称（盖章） 项目经理（签名） 总工程师（签名） 签 名 质量自检人 质 量 负 责 人 身份证号码 签 名 现场施工负责人 身份证号码 驻地监理（盖章） 签 名 驻地监理工程师 驻地监理办 身份证号码 签 名 专业监理工程师 身份证号码 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 专业监理工程师 贴照片处 签 名 旁站监理 身份证号码
年 月 日
安全环保交底卡片（GL01-28）
合同段号： 编 号： 施工单位 工程名称 桩号及部位 交底人 安全措施： 安全工程师： 年 月 日 项目负责人： 年 月 日 审查意见： 安全监理工程师： 年 月 日 审查意见： 环保监理工程师： 年 月 日 监理单位 施工时间 交底时间 被交底人 工程开工令（GL02-01）
合同段号： 编 号： 施工单位 致（承包人） ： 根据你合同段呈报的项目开工报告及合同通用条款第 条规定，经审核确认符合合同文件有关要求，特发此开工令。你接到开工令后，应按合同条款要求连续均衡安排施工，并提出分项工程开工报告，报驻地监理工程师审批。 总监理工程师： 年 月 日 监理单位
监理工程师通知（通用）（GL02-02）
合同段号： 编 号： 施工单位 监理单位 致（承包人） ： 事由： 通知内容： 监理工程师： 年 月 日
合同外工程通知单（GL02-03）
合同段号： 编 号： 施工单位 致（承包人） ： 兹委托你进行下列不包括在合同内的额外工程，正式变更指令另行签发。 工程内容及细节： 监理单位 计价及付款方式： 总监理工程师： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日 计日工通知单（GL02-04）
合同段号： 编 号：
施工单位 监理单位 致（承包人） ： 现决定对下列工程项目内容用计工日来完成，请据此执行，特此通知。 计日工作内容及要求： 计价及付款方式： 总监理工程师： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日
设计变更通知（GL02-05）
合同段号: 编 号：
施工单位 监理单位 致（承包人） ： 根据合同有关规定，现决定对 的设计进行变更，请安变更后的图纸组织施工，正式变更令另发。 变更项目内容及细节： 变更后合同金额的增减估算： 附：设计变更图 总监理工程师： 年 月 日 承包人： 承包人： 年 月 日
中间交工证书（GL02-06）
合同段号： 编 号： 施工单位 监理单位 下列工程已完工，申请交验，以便进行下一步 作业，中间交工的内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量） 承包人： 年 月 日 监理工程师 监理意见： 监理工程师: 年 月 日 承包人 收件日期 收件日期 缺陷责任期终止证书（GL02-07）
合同段号： 编 号： 施工单位 监理单位 本证书包括的工程： 评价意见： 合同缺陷责任 证明签发日期 承包人： 年 月 日 实际缺陷责任 证明签发日期 年 月 日 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 业主： 年 月 日
索赔时间/金额审批书（GL02-08）
合同段号： 编 号： 施工单位 监理单位 致（承包人） ： 根据你于 年 月 日以第 号索赔申报表提出的索赔项目，经核实，作以下批准。 索赔项目： 索工期：□ 接受 □不接受 赔 接理由： 受 与否 批准索赔工期： 日历天 金额：□接受 □不接受 理由： 批准索赔金额： 元 索赔金额和延期累计： 前期索赔累计 本次索赔 到本次索赔累计 金额时间（元） （天） 金额（元） 时间（天） ＋ ＝ 金额（元） 时间（天） 审查意见： 驻地监理工程师： 年 月 日 审核意见： 总监理工程师： 年 月 日 审批意见： 业主（或代表）： 年 月 日 附件：审查报告 工程暂时停工指令（GL02-09）
合同段号： 编 号： 施工单位 监理单位 致（承包人） ： 由于 的原因，根据合同有关条款，现通知你截止于 年 月 日时起对 工程暂停施工，在没有收到我或我的授权人签发的复工指令前不准施工。 监理工程师： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日
复工指令（GL02-10）
合同段号： 编 号： 施工单位 监理单位 致（承包人） ： 兹于第 号工程暂停指令所述工程的工程暂停因素已消除，请你于 年 月 日 时起对 工程恢复施工，根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任： 1、□ 于此日起开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。 2、□ 合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。 附： 第 号复工申请。 备注： 监理工程师： 年 月 日 承包人签收： 承包人： 年 月 日 监理指令（GL02-11）
合同段号： 编 号： 施工单位 签发人 监理单位 日期 致： 请于 年 月 日前回复。 抄报（送）： 签收人
日期 变更指令（GL02-12）
合同段号： 编 号： 施工单位 监理单位 变更指示类别： □ 数量调整 □ 合同外工程 □ 修改设计更改范围 □ 延长时间 致（承包人） ： 现决定对本合同项目作如下变更调整，请遵照执行。 项目号 变更项目内容 单位 数量（增或减） 单价 增加金额 减少金额 变更或合同外工程描述及说明： 合计 合同金额的增减 原合同金额（元） 以往变更金额的累计总额（元） 本变更令的变更金额（﹢，﹣）（元） 现合同金额（元） 变更比率 （现合同金额/原合同金额） 合同工期的增加 原合同工期（日历天） 本变更令延长工期天数 迄今延长合同工期总月数 现合同工期（日历天） 总监理工程师： 年 月 日 业主： 年 月 日
监理日志（GL02-13）
合同段号： 编 号： 施工单位 记录人 天气 监理单位 白天 夜晚 工程名称 审核人 各合同段主要施工项目简述 日期 桩号或部位 监理机构主要工作简述（审查、验收、旁站、指令、会议等） 就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述
巡视记录（GL02-14）
合同段号： 编 号： 施工单位 巡视监理 监理单位 日 期 起始时间 终止时间 巡视范围、主要部位、工序 施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规格简述 巡视人主要巡查数据记录 巡视人发现的问题及处理情况简述
旁站记录（GL02-15）
合同段号： 编 号： 施工单位 旁站监理 到场时间 监理单位 日 期 离场时间 质检人员 天 气 旁站工序或主要工作内容 桩号或部位 施工过程简述 监理工作简述 主要数据记录 发现问题及处理结果
监理工程师通知（指令）回执单（GL02-16）
合同段号： 编 号：
施工单位 监理单位 监理通知（指令） 编 号 下达时间 通知（指令）涉及的工程名称、桩号及主要内容： 第 号监理通知（指令）的执行情况： 承包人： 年 月 日 监理评价： 监理工程师： 年 月 日
工地会议纪要单（GL02-17）
合同段号： 编 号： 施工单位 监理单位 时间： 地点： 主持人： 议 题： 附：工地会议纪要（共 页） 参加者 监理工程师 承包人 其他人员 记录整理人 会议纪要编号 抄送： 驻地监理工程师（签名）： 年 月 日 承包人或其他代表（签名）： 年 月 日 会议签到表（GL02-18）
合同段号： 编 号： 施工单位 时间 监理单位 地点 主持人： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
姓名 工作单位 职称或职务 联系电话
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