Ｆ阶段:发现问题
医务处通过对全院2０12年5月－7月份住院超30天患者得病历抽查40份,在检查病程记录、医嘱单、住院超30天患者登记本中发现不规范书写,如:诊断不清楚、内容涂改、医嘱缺少上级医师签字、医嘱开启与执行时间不相符、病程记录内容过于简单、对患者病情得分析及改进欠缺,无针对该患者得重点主任查房记录或记录过于简单,未填写住院超３0天患者管理与评价登记本、(见下表)
住院超３０天患者管理与评价不规范情况(201２年5-7月,共抽查40份) 缺主任重点查房或分析过于简单 未填写《住院超30天患者管理与评价登记本》 缺医师签字或诊断不明确 医患沟通欠佳 住院超30天患者管理与评价不规范情况抽查5-7月病例40份13%17%45%2２处 12处 8处 6处 缺主任重点查房或分析过于简单未填写《住院超30天患者管理与评价登记本》缺医师签字或诊断不明确医患沟通欠佳25%
O阶段:医务处督促科室成立质量管理小组 组长:主任、副主任、护士长 成员:全体医师
C阶段:明确现行流程与规范
因医疗文书涉及内容繁多,科室全体医护人员均参与书写,需明确规范参照《病历书写基本规范》、《文山州人民医院住院超过３０天得患者管理与评价制度》,加强重点查房及诊疗方案调整,组织全体医护人员培训学习,提高住院超30天患者管理与评价意识。
U阶段:问题得根本原因分析
从上述不规范书写医疗文书原因来瞧,因医疗文书涉及内容繁多,且科室全体医护人员均参与书写,个人对医疗文书书写规范理解不到位,书写时不够认真、书写完后没有认真检查,上级医师查瞧时不够仔细,病程记录过于简单,无针对该患者得重点主任查房记录或记录过于简单,整理病历上交病案室前又不回顾自查,治疗方案调整不及时,与患者沟通不到位导致患者不愿出院,双向转诊落实不到位等。 根本原因就是人为得因素:基本知识,奖惩,责任心,培训,监督,医患沟通。
Ｓ阶段:选择流程改进得方案
加强《病历书写基本规范》,并组织全体医护人员培训学习。上级医师加强对该类患者查房及诊疗方案得制定与调整,医疗文
书书写完毕后首先应自己认真检查就是否有漏填、空项、页码未填等,上级医师在医嘱单、病程记录上签字前都要认真检查下级医师书写就是否合理、合格,医疗文书得书写就是否及时、填写就是否规范、病历质控医生及质控护士应定期对医疗文书进行全面检查,对存在问题及时通报整改。
P阶段:计划阶段
7、８月份:检查现住院超3０天患者得病历,记录、整理、总结主要存在得问题;分析其中得原因:需明确规范参照《病历书写基本规范》、《文山州人民医院住院超过3０天得患者管理与评价制度》,组织全体医护人员培训学习;
９月份:收集整理分析新数据,总结改进效果、 Ｄ阶段:实施阶段
按计划进行数据收集、实施改进措施 C阶段:检查阶段
住院超30天患者管理与评价不规范情况(8—１0月,每月抽４0份病历) 缺主任重点查房或分析过于简单 未填写《住院超30天患者管理与评价登记本》 缺医师签字或诊断不明确 医患沟通欠佳 ８月 ９月 10月 5 3 6 4 14 10 8 1１ 5 8 7 7 住院超30天患者管理与评价不规范情况（8-10月，每月抽40份病历）16141210864208月9月10月缺主任重点查房或分析过于简单未填写《住院超30天患者管理与评价登记本》缺医师签字或诊断不明确医患沟通欠佳
结论:数据收集充分,基本无遗漏。预期目标基本完成,不规范病历例数较前有所减少。
A阶段:处理阶段
该改进方案切合实际,应用效果好,可继续执行。长期对医护人员进行医疗文书书写培训,掌握新得书写要求及指南,严格规范医疗文书书写,定期对住院超30天患者得医疗文书进行再检查,对发现得问题及时整改并持续改进。
医务处
201２年１1月9日
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