工程名称：×××××××××工程Ⅱ标段 表格编号： 混凝土浇筑 部位 商品混凝土 厂家 合格证明书 编号 序号 检查 检查人： 专业监理工程师： 结论 年 月 日 车牌号 配合比坍落度值 浇筑方量（m3） 总车次 外加剂名称 检查意见 方量检测时间（月/坍落度值（m3） 日/时/分） （cm） 附表2： ××××工程监理咨询有限公司 钢筋外观质量平行检测记录
工程名称： ×××××××××工程Ⅱ标段 表格编号：
外观质量 施工序检验号 批号 型号 厂家 时间 （t） （%） 蚀 纹 污 直 伤 论 钢筋 生产 进场 数量炉批号 偏差锈裂油平损结重量查 检检查结论 检查人 ： 专业监理工程师： 年 月 日
附表3： ××××工程监理咨询有限公司 土方路基（路床）平行检验记录
工程名称：×××××××××工程Ⅱ标段 表格编号：
单位（子单位） 工程名称 对应检验批质量验收记录单编号 检验桩号范围 序号 1 2 3 4 5 6 监理单位结论 检验项目 纵断高程 中线偏位 平整度 宽度 横坡 边坡 分部（子分部）工程名称 检验频率 允许偏差（mm，%） -20，+10 ≤30 ≤15 不小于设计值 ±%且不反坡 不陡于设计值 检查情况或偏差值 是否符合要求 是否符合设计文件和规范要求： □ 是 □ 否，下发监理通知书，要求施工单位整改。 □ 其他， 检查人： 专业监理工程师： 年 月 日
附表4： ××××工程监理咨询有限公司 道路基层、底基层平行检验记录
工程名称：×××××××××工程Ⅱ标段 表格编号：
单位（子单位） 工程名称 对应检验批验收 记录单编号 检验桩号范围 允许偏差 序号 1 程（mm） （mm） 4 5 6 底基层 平整度基层 底基层 检验项目 分部（子分部） 工程名称 检验频率 检查情况或偏差值 （mm，%） 中线偏位 纵断高基层 ±15 ±20 ≤10 ≤15 不小于设计值 ±%且不反坡 ±10 ≤20 是否符合要求 宽度（mm） 横坡 厚度（mm） 是否符合设计文件和相关规范要求： □ 是 监理 □ 否，下发监理通知书，要求施工单位整改。 单位 □ 其他， 结论 检查人： 专业监理工程师： 年 月 日
附表5： ××××工程监理咨询有限公司 热拌沥青混合料面层平行检验记录
工程名称：×××××××××工程Ⅱ标段 表格编号： 单位（子单位） 工程名称 对应检验批验收 记录单编号 检验桩号范围 检验项目 1 2 纵断高程 中线偏位 标准差平σ值 整度最大间隙 快速路、 主干路 次干路、 支路 次干路、 支路 宽度 横坡 井框与路面高差 分部（子分部） 工程名称 检验频率 允许偏差（mm，%） ±15 ≤20 ≤ ≤ ≤5 不小与设计值 ±%且不反坡 ≤5 是否检查情况或偏差值 符合要求 4 5 6 是否符合设计文件和相关规范要求： □ 是 □ 否，下发监理通知书，要求施工单位整改。 监理□ 其他， 单位 结论 检查人： 专业监理工程师： 年 月 日 附表6： ××××工程监理咨询有限公司 沟槽开挖工程检验批平行检验记录
工程名称：×××××××××工程Ⅱ标段 表格编号：
单位（子单位） 工程名称 对应检验批验收 记录单编号 检验桩号范围 序号 检验项目 土方 石方 分部（子分部） 工程名称 检验频率 允许偏差（mm，%） ±20 +20，-200 不小于规定 不陡于规定 检查情况或偏差值 是否符合要求 1 槽底高程 2 槽底中线每侧宽度 3 沟槽边坡 是否符合设计文件和相关规范要求： □ 是 □ 否，下发监理通知书，要求施工单位整改。 监□ 其他， 理 单 位 结 论 检查人： 专业监理工程师： ? 年 月 日
附表7： ××××工程监理咨询有限公司 管道铺设工程检验批平行检验记录
工程名称：×××××××××工程Ⅱ标段 表格编号：
单位（子单位） 工程名称 对应检验批验收 记录单编号 检验桩号范围 序号 检验项目 管道承插口1 方向 2 3 允许偏差 （mm，%） 承插口管应将插口顺水流方向，承口逆分部（子分部） 工程名称 平行检验频率 检查情况是否符或偏差值 合要求 （mm，%） 水流方向，安装宜由下游往上游进行。 管道与井室洞口之间无渗漏水。 无压管道15 压力管道30 无压管道±10 压力管道±30 无压管道±15 压力管道±30 水平轴线 D1≤管底高1000 D1＞1000 4 程 是否符合设计文件和相关规范要求： □ 是 监理□ 否，下发监理通知书，要求施工单位整改。 □ 其他， 单位 结论 检查人： 专业监理工程师： 年 月 日 附表8： ××××工程监理咨询有限公司 混凝土灌注桩工程检验批平行检验记录
工程名称：×××××××××工程Ⅱ标段 表格编号：
单位（子单位）工程名称 对应检验批验收记录单编号 灌注桩编号 序号 检验项目 允许偏差（mm，%） 符合CJJ2-2008第10.7.11 钢筋笼制作和安装 条规定，且钢筋笼底端高程偏差不得大于±50 mm。 2 3 4 桩位 沉渣 5 厚度 ≤1%桩长，且不大于6 垂直≤%桩长，且不大于7 度 挖孔桩 200 监理 单位 结论 是否符合设计文件和相关规范要求： □ 是 □ 否，下发监理通知书，要求施工单位整改。 □ 其他， 检查人： 专业监理工程师： 年 月 日 钻孔桩 500 支承桩 不大于设计要求 群桩 排架桩 磨擦桩 100 50 符合设计要求 分部（子分部）工程名称 检验频率 检查情况或偏差值（mm，%） 是否符合要求 附表9： ××××工程监理咨询有限公司 后张法预应力管道定位平行检验记录
工程名称：×××××××××工程Ⅱ标段 表格编号：
单位（子单位） 工程名称 对应检验批验收 记录单编号 预应力筋编号 序号 允许偏差项目 （mm，%） 符合设计要求，1 管道定位筋间距 ±50 2 管道 梁长方向 3 坐标 梁高方向 4 管道 5 间距 同排 上下排 30 10 10 10 分部（子分部） 工程名称 检验频率 检查情况或实测偏差值（mm） 是否符合要求 监理单位 结论 是否符合设计文件和相关规范要求： □ 是 □ 否，下发监理通知书，要求施工单位整改。 □ 其他， 检查人： 专业监理工程师： 年 月 日 附表10： ××××工程监理咨询有限公司 桥梁支座安装平行检验记录
工程名称：×××××××××工程Ⅱ标段 表格编号：
单位（子单位） 工程名称 对应检验批验收 记录单编号 墩台编号和支座编号 序号 1 2 3 4 5 6 支座垫石 允许偏差项目 （mm，%） 支座跨距 顶面高程 平整度 坡向和坡度 且不得反坡 支座高程 支座偏位 ±5 3 10 ±5 2 符合设计要求 是否检查情况或实测偏差值（mm） 符合要求 检验频率 工程名称 分部（子分部） 监是否符合设计文件和相关规范要求： □ 是 □ 否，下发监理通知书，要求施工单位整改。 理□ 其他， 单 位 检查人： 专业监理工程师： 结 论 年 月 日 附表11： ××××工程监理咨询有限公司 人行道外观质量平行检验记录
工程名称：×××××××××工程Ⅱ标段 表格编号：
单位（子单位） 工程名称 对应检验批验收 记录单编号 检验桩号范围 序号 1 2 3 4 5 6 7 监 分部（子分部） 工程名称 检验频率 允许偏差 检验项目 （mm，%） 平整度 横坡 坡 井框与面层高差 相邻块高差 纵缝直顺度 横缝直顺度 缝宽 ≤4 ≤3 ≤5 ≤5 +3 -2 ≤5 ±%且不反 检查情况或实测 偏差量 是否符合要求 理是否符合设计文件和相关规范要求： □ 是 单□ 否，下发监理通知书，要求施工单位整改。 □ 其他， 位 结 检查人： 专业监理工程师： 论 年 月 日
附表12： ××××工程监理咨询有限公司 路缘石安砌平行检验记录
工程名称：×××××××××工程Ⅱ标段 表格编号：
单位（子单位）工程名称 对应检验批验收记录单编号 检验桩号范围 序号 1 2 3 4 监理单位 结论 检验项目 分部（子分部）工程名称 检验频率 允许偏差 （mm，%） 直顺度 相邻块高差 缝 宽 顶面高程 ≤10 ≤3 ±3 ±10 检查情况或 实测偏差量 是否符合要求 是否符合设计文件和相关规范要求： □ 是 □ 否，下发监理通知书，要求施工单位整改。 □ 其他， 检查人： 专业监理工程师： 年 月 日 附表13： ××××工程监理咨询有限公司 混凝土强度回弹平行检验记录
工程名称：×××××××××工程Ⅱ标段 表格编号：
单位（子单位） 工程名称 对应检验批验收 记录单编号 设计检测强度部位 等级 是否泵送 回弹值 Ri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 □ 是 □ 否 分部（子分部） 工程名称 检验频率 龄期测区 （天） 编号 测区平均回弹10 11 12 13 14 15 16 值 测量 浇筑角度 面 碳化深度(㎜) 强度 强度值（MPa） 换算值 水平 □ 向上 □ 向下 □ 侧面 □ 顶面 □ 底面 □ Ｌ１＝ Ｌ２＝ Ｌ３＝ Ｌ＝ 最小值fcu,min： 平均值mfc cu： 标准差sfc cu： 推定值fcu,e： c平行检验意见： □所检测构件强度检测结果符合要求； □所检测构件中， 检测结果不符合要求，需委托有资质的检测单位检测。 □ 。 检查人： 专业监理工程师 ： 年 月 日
附表14： ××××工程监理咨询有限公司 钢筋保护层厚度平行检测记录
工程名称：×××××××××工程Ⅱ标段 表格编号：
施工单位 检测方法 序号 部位 名称 □无损法 □局部破损法 保护目测层设钢筋公称直径有无 计值 mm 露筋 mm 监理单位 检测仪器 钢筋扫描仪型号： 实测值 检查结论 结论： 实测基础 个构件 点，合格 点，最大偏差值 ； 实测墩台 个构件 点，合格 点，最大偏差值 ； 实测板墙 个构件 点，合格 点，最大偏差值 ； 实测（ ） 个构件 点，合格 点，最大偏差值 ； 总计共 个构件 点，合格 点，合格率为 % 处理意见 ：所抽测构件钢筋保护层抽测结果： □ 符合要求; □ 不符合要求，需 。 检查人： 专业监理工程师： 年 月 日
附表15： ××××工程监理咨询有限公司 钢筋直螺纹机械连接平行检查记录 编号： 工程名称 检查部位 接头总数 《钢筋机械连接通用技术规程》JGJ107-2010 螺距（mm） 扭力矩实测值（） 抽检日期 监理单位 ××××工程监理咨询有限公司 施工单位 ××××建设集团有限公司 Φ20：≮200 Φ22：≮ 检测标准 Φ25：≮ Φ28: ≮ Φ32≮ 螺距（mm） 扭力矩实测值（） 检查依据 编号 钢筋直径 编号 钢筋直径 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 监理人员： 检查结论：
附表16： ××××工程监理咨询有限公司 锚杆及土钉墙支护平行检查记录 编号： 单位（子单位）工程名称 施工单位 检验 部位 ××××建设集团有限公司 质量验收规范的规定 序号 1 2 3 4 检查项目 锚杆土钉 长 度 锚 杆 或 土钉位置 单位 mm mm 允许 偏差 ?30 ?100 ?1 ?10 检查 方法 监理平行检验记录 用钢尺量 用钢尺量 测钻机 倾角 用钢尺量 钻孔倾斜度 ° 土钉墙面 厚 度 mm 检查结论 监理人员 年 月 日 附表17： ××××工程监理咨询有限公司 钢筋安装平行检查记录
编号：
工程名称 ×××××××××工程Ⅱ标段 施工单位 ××××建设集团有限公司 检查部位 检查方法 □钢尺测量□卡尺测量 检查依据：施工图及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2010 钢筋安装位置的允许偏差和检验方法 项?? 目 绑扎钢筋网 绑扎钢筋骨架 长、宽 网眼尺寸 长 宽、高 间? 距 筋 排? 距 允许偏差(mm) ?±10 ±20 ?±10 ?±5 ±10 ±5 检验方法 钢尺检查 钢尺量连续三档，取最大值 钢尺检查 钢尺检查 钢尺量两端、中间各一点， 取最大值 钢尺检查 钢尺检查 钢尺检查 钢尺量连接三档，取最大值 钢尺检查 实测误差(mm) 受力钢保护层厚度 基 础 ?±10 柱、梁 ??±5 板、墙、壳 ±3 绑扎箍筋、横向钢筋间距 ??±20 钢筋弯起点位置 箍筋间距 ?? 20 ±10 钢尺测量 检查结论： 经检查□是/□否符合设计和验收规范要求 检查人： 专业监理工程师： 年 月 日
附表18： ××××工程监理咨询有限公司 混凝土外观平行检查记录
编号： 工程名称 检查部位 ×××××××××工程Ⅱ标段 施工单位 检查方法 ××××建设集团有限公司 尺量、观察 检查依据：施工图及《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204－2002 主控项目： 外观质量□有/无□严重缺陷 一般部位外观质量□有无/□无蜂窝、麻面、孔洞、夹渣、露筋等质量缺陷 同条件试件□是/□否放置在施工现场并采取保护措施 标准养护试件件□是/□否满足验收规范要求 一般项目： 检查内容 轴线位置 截面尺寸 表面平整度 允许偏差（mm） 15 +8，-5 8 ≤5m， 为8 垂直度 ≥5m，为10 有防水要求的混凝土基层，其阴角部位及细部处理□是/□否满足验收规范要求 检查结论： 经检查□是/□否符合设计和验收规范要求 实测误差（mm） 检查人： 专业监理工程师： 年 月 日
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