法律分析：1、甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （医疗机构）
乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （患方）
甲乙双方根据《处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
2、患者基本情况：
姓名、年龄、性别、籍贯、住 址、身份证号、住院号、疾病诊断以及治疗结果
3、方共同认定的医疗事故等级
4、医疗事故原因
5、赔偿数额
（1）医疗费： 元；
（2）误工费： 元；
（3）住院伙食补助费： 元；
（4）陪护费： 元；
（5）残疾生活补助费： 元；
（6）残疾用具费： 元；
（7）丧葬费： 元；
（8）被抚养人生活费： 元；
（9）交通费： 元；
（10）住宿费： 元；
（11）精神损害抚慰金： 元；
（12）患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
6、偿款给付时间
7、违约责任
8、其他
9、出院处理：
10、如为死亡患者，尸体处理
11、其他
12、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方；甲方代理人；乙方；乙方代理人；日期；见证人
法律依据：《医疗事故处理条例》第四十七条双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。
第四十八条已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿调解。调解时，应当遵循当事人双方自愿原则，并应当依据本条例的规定计算赔偿数额
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