姓名
性别
出生年月
父亲
母亲
家庭地址
该同学因以下第 项原因导致家庭贫困。
①享受农村或城镇最低生活保障家庭子女；②孤残学生、烈士子女或优抚家庭子女等无直接经济来源者；③单亲家庭、父母年事已高、患病丧失劳动能力或父母有一方已下岗，家庭无固定经济来源者；④父母双方或一方有残疾，家庭无固定经济来源，基本生活难以维持的；⑤学生家庭或本人突遭不幸（如家庭遭遇自然灾害，学生本人突发疾病或意外事故），超越家庭经济承受能力的；⑥有其他特别困难情形者。
村委经办人：
公章
年 月 日
乡（镇）民政部门
经办人：
公章
年 月 日
县（市）民政部门
经办人：
公章
年 月 日
注：1.有关贫困原因，如有政府相关部门发放的证件需提供复印件;
2.若属表内第⑥项，应在其后填写具体原因。
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