委托人：
地址：
法定代表人：职务：联系电话：
受委托人：
代理人姓名：性别：职务：联系电话：
委托权限：
委托期限：________年____月____日至________年____月____日
委托人：受委托人：
(公章)(公章)
________年____月____日________年____月____日
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