脑出血抢救流程

脑出血抢救流程 1 脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，分继发性和原发性脑出血。继发性脑出血系某种原发性血管病变所致的脑出血，原发性脑出血是在动脉硬化的基础上， 脑动脉的破裂导致脑实质内的出血。高血压病导致的脑动脉硬化引起的脑出血又称为高血压动脉硬化性脑出血或高血压性脑出血，占原发性脑出血的80%以上，这种情况在老年人中更为多见。在脑出血病人中，有90%的病人患有高血压。高血压性脑出血好发于动脉豆纹动脉又称Charcot动脉。 2 一、院前处理 症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院 3 二、诊断与评估 脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。（1）应用GCS评估病情严重程度。（2）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断。（3）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室4 检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查。（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，应密切监测。（5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿6 瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查，以明确诊断。 （一）血压管理 （1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，根据血压情况决定是否进行降压治疗。（2）当急性脑出血患者收缩压>220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压>180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值。（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5—15分钟进行1次血压监测。急性期的降压治疗不宜过速舒张压较低，脉压差大者，不宜用降压药。常用降压药物有：1. 尼卡地平(佩尔地平)，10mg持续静滴，并根据血压调整滴速；2. 乌拉地尔(压宁定)，用法同尼卡地平(佩尔地平)：3. 应用利尿剂，但应注意补钾；如血压持续下降，收缩压低于90mmHg，提示预后不良，应加用升压药。 （二）血糖管理 血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：（1）血糖超过5 10 mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。 是 否 处理原发病 处理并发症 一般治疗：①保持安静，尽量避免搬动和不必要的检查，发病后需完全卧床，7 镇静，降低颅压、导尿等。可适当使用镇静剂以加强大脑的保护性抑制，减轻由出血给整个大脑带来的损伤。常用的镇静剂有地西泮(安定)、苯海拉明等，但应禁用吗啡、哌替啶(杜冷丁)等呼吸抑制剂。②保持呼吸道通畅：及时吸痰，间歇吸入含氧空气。意识障碍、呼吸不畅者及早采用插管或气管切开术，保持呼吸道畅通是抢救成败的关键所在。③严密观察，留置导尿，加强护理：按病情轻重缓急，定时观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸和血压。 （三）药物治疗：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用。神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。 8 是 （四）病因治疗 （1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药。（2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K、新鲜冻干血浆和PCC。对新型口服抗凝药物（达比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。（3）不推荐rFVIIa单药治疗口服抗凝药相关脑出血。（4）对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗。（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊。 1.颅内压增高的处理 推荐意见：颅内压升高者，应卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定。同时，注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白。 2.痫性发作 （1）有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗。（2）不推荐预防性应用抗癫痫药物。（4）脑卒中后2～3个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗。 3.深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治： （1）卧床患者应注意预防深静脉血栓形成。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查。（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（3）可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件。（4）对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险。 外科治疗（一）脑实质出血 （1）出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿；不推荐单纯脑室引流而不进行血肿清除。（2）对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1cm范围内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿。（3）发病72 h内、血肿体积20～40 ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。（4）40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿。（5）病因未明确的脑出血患者行微创手术前应行血管相关检查（CTA/MRA/DSA）排除血管病变，规避和降低再出血风险。（二）脑积水对伴有意识障碍的脑积水患者可行脑室引流以缓解颅内压增高。四、预防脑出血复发。 并发症的处理：肺部感染：翻身，拍背，以防止误吸和帮助病人排痰。必要时予气管切开，应用抗生素控制炎症。消化道出血：予西咪替丁(甲氰咪胍)口服或静滴。治疗上应以局部处理为主，插入胃管，按100ml冰盐水中含8mg去甲肾上腺上腺上腺素的比例注入胃内，云南白药，凝血酶局部注入，并应用制酸药奥美拉唑(洛赛克)，西咪替丁(甲氰咪胍)等药物。心功不全：脑心综合征，可出现急性左心功能不全和急性肺水肿，注意输液速度，脱水剂用量及排尿量的改变，治疗应用毛花苷C(西地兰)强心，呋塞米利尿并吸氧。泌尿系感染及褥疮：对于脑出血昏昏迷病人应定时翻身，按摩局部受压部位，保持皮肤、被褥整洁干燥。应用海绵垫，受压部位放置气圈，以避免发生褥疮。根据需要定时放尿，每隔3～4h排尿1次，导尿时注意无菌操作，导尿后每日定时冲洗膀胱，并注意保持会阴部清洁。补充营养，保持水电解质平衡：对于昏迷、重症病人可禁食1～2天，适当补充液体，鼻饲或静脉补液。激素的应用：急性期短期应用肾上腺皮质激素有助于减低毛细血管通透性，减轻脑水肿，并抑制抗利尿激素的分泌，稳定细胞膜或溶酶体，减少脑脊液的生成，从而减轻脑水肿，维持血脑屏障功能完整性，减少蛋白质渗出等作用。但长期大量应用激素可引起消化道出血，降低机体免疫能力，不利于炎症控制，可能掩盖肺部炎症症状。且对高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、溃疡病有不利作用，故应慎用，更不可长期应用。一般可用地塞米松10～20mg，静滴，1次/d，使用1周。或在1～2周内逐渐减量或停止。或用氢化可的松每天100～200ml静脉滴注，或用ACTH每天25ml静滴，或50mg每天肌注。止血药的应用：目前对于脑出血急性期止血药物应用尚存争论。国内资料中未见有止血药物对脑出血有降低病死率、延长生存时间的报道。各种止血剂主要阻止实质性毛细血管出血，但对动脉破裂所致的出血无明显作用。盲目应用止血剂易诱发脑梗死或心肌梗死。一般认为，对有出血倾向或血液病者，应补足血液成分，氨基己酸属抗纤溶剂，有阻止纤维蛋白溶酶的形成作用，抑制纤维蛋白溶解，也有一定解除血管痉挛的作用，故临床仍应用于治疗脑出血，通常使用1周。脑保护、脑细胞营养药的应用：头部放置冰帽或双侧颈动脉放置冰袋或人工冬眠疗法治疗脑出血急性期病人，以降低脑的基础代谢，提高脑对缺氧的耐受力，减轻脑水肿，降低颅内压，以达到保护脑组织的作用。人工冬眠疗法可应用氯丙嗪50mg，异丙嗪(非那根)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，首次剂量为合剂的1/3，以后每4～6h注射1/4量，5～10天为1疗程，疗程结束时应逐渐减少用量及延长给药时间。脑细胞营养修复药常用神经节苷脂、脑蛋白水解物(脑活素)、脑组织液等。高热：脑出血损及体温调节中枢所导致，给予物理降温、冬眠等。