健康情况排查登记表
公司名称： 填报时间：2020年2月 日 时 分
春节期间内接触情况 本人及家庭成员是否去序号 姓名 过湖北省 （具体人数） 本人 家庭成员 本人及家庭成员是否接触过湖北籍返乡人全家是否接触动物 到达省市县区（去过多地可依次分开写） 有无其往返时间 （去过多地可依次分开写） 使用交通工具及信息 （航班、车次、班次及出租车情况、公交车情况） 体温 他不适症状 分管领导建议 外出及乘坐公共交通情况（含到县区，在本省内公务出差可不填写） 员（具体人数） 过野生本人 家庭 成员 例 张 三 1 2 1 2 无 安康 紫阳 1.23-1.25 1.乘坐K**次（15:31-02:19）到紫阳； 2.乘坐22路公交车由滨江大道至汉康泰园； 36.7 无 可以复工 1 2 3 4 5 6
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