劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表

June 8th, 2022, what a day of hard work.

劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表

工伤职工姓名： 工伤职工信息栏认定工伤决定书编号： 证件类型请在□内打√,单项选择 居民身份证□ 其他□ 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话必填一项： 手机 手机二 一寸近期 免冠彩色 照片 用人单位信息栏申报事项信息栏 邮 编 ：□□□□□□ 职工是否参加工伤保险请在□内打√,单项选择： □ 是 □ 否 用人单位全称： 用人单位联系人 法定代表人 联系地址： 联系电话：必填一项： 手机 手机二 联系地址： 邮 编： □□□□□□ 申请类型选择请在□内打√,单项选择：□初次鉴定 □复查鉴定 □其他 申请事项选择请在□内打√,多项选择：□劳动功能障碍程度 □生活自理障碍程度 □延长停工留薪期确认 □配置辅助器具确认,申请配置项目 □旧伤复发确认 □其他： 申请主体请在□内打√,单项选择： □1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构 鉴定科目请在□内打√ 选择 □1骨科、烧伤科 □2神经科、精神科 □3职业病科 □4眼科 □5耳鼻喉科 □6其他 本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效,如有虚假,愿承担相关法律责任; 本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效,如有虚假,愿承担相关法律责任; 申请人签名盖章： 申请单位签字盖章： 年 月 日 年 月 日