（此项内容作为学生德育考核的重要部分）
年级： 20____________学年度 姓名 家长 姓名 活动时间 性 别 民 族 班 级 是否 团队员 签名： 年 月 日 （以上内容由学生自己填写）。
家庭详细地址 及联系电话 活动 地点 活 动 内 容 感 想 或 体 会 学 生 所 在 社 区 居委会 · 村委会 单位 鉴定人签名： （盖章） 年 月 日 家长签名： 年 月 日 班主任签名： 年 月 日 德育处盖章： 年 月 日 1、学生参加社会活动期间，要注意安全，自我保护。 2、遵纪守法，遵守市民守则，不要做任何违法乱纪的事。 3、严禁参与邪教、封建迷信等活动。 4、下学期凭此表与学生报告册报告注册。 鉴 定 意 见 学 生 家 长 意 见 班 主 任 鉴 定 德 育 处 意 见 备 注
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