留置输尿管导管预防妇科手术中输尿管损伤

维普资讯 http://www.cqvip.com ・Ｍ　２。。　２５９・　到无瘤操作的情况下适当扩大开腹的指征是明智的。但肿瘤　手术的培训和认证制度，腹腔镜术后短期恢复效果达中等程　太小也有意想不到的困难。我们曾有一例直肠中段肿瘤的病　度，必须在经过培训、得到认证的术者手中才能达到　。　例，术前诊断为绒毛状腺瘤恶变，术中探查直肠外观与正常一　样，无法确定肿瘤位置，改用手辅助仍有困难，最后要动用肠　参考文献　镜定位。因此，腹腔镜下的结、直肠癌根治术只能是在有选择　［１］　常晓健，余元龙。胡泽民。等．腹腔镜下胃肠道手术的难点分析　性的情况下开展，并不能完全代替常规的开腹方式。　［Ｊ］．中国基层医药，２００５。４（１２）：４０８—４０９．　腹腔镜辅助下的结直肠手术具有损伤小、术中出血少、术　［２］　郑民华．我国腹腔镜结直肠手术的现状与评价［Ｊ］．中国微创外　后肠道功能恢复快、住院时间短及腹壁瘢痕小等优点。本组　科杂志，２００３，３（８）：４—５．　病例术中平均出血８０　ｍＬ，术后肠道功能恢复２．５　ｄ，下床活动　［３］　王存川，吴东波．大肠癌的微创手术［Ａ］．万德森，潘志忠．大肠　４　ｄ。但是手术时间长和使用昂贵的一次性耗材也是它的不　癌［Ｍ］．北京：中国医药科学出版社。２００４：９７一ｌｌ２．　足。我们的体会是刚开展手术时由于配合欠默契，的确是费　［４］黄顺荣，秦千子．腹腔镜直肠癌根治手术体会［Ｊ］．广西医学．　时、费劲，最长时间曾用了约５　ｈ，但经过十多例以后就比较接　２００１，２３（２）：２６３—２６４．　近开腹手术时间了。在基层，病患多数来自农村，经费有限，我　［５］　邵永孚，吴铁成，姚学清．结肠癌腹腔镜切除与开腹切除短期疗　们开始是以丝线结扎代替ｅｎｄｏ—ＧＩＡ来离断血管，增加了手术　效研究［Ｊ］．循证医学，２００６，１０（６）：２２３—２２６．　［６］于宏，吴硕东，田雨，等．腹腔镜结直肠手术４２例临床分析　的难度和时间，后来使用过塑料夹。有了Ｌｉｇａｓｕｒｅ以后更方便　［Ｊ］．吉林医学，２ｏｏ６，７（２７）：８１２—８１３．　了。因此，超声刀和Ｌｉｇａｓｕｒｅ是施行腔镜下结肠癌手术的有力　［７］　牙韩清，黄顺荣，秦千子．等．腹腔镜联合结肠镜治疗大肠息肉的　工具。　临床体会［Ｊ］．微创医学，２００７．３（２）：２２６—２２７．　腹腔镜手术和开腹手术相比，主要的优势是住院时间短、　［８］Ｐａｒａｓｋｅｖａ　ＰＡ，Ａｚｉｚ　Ｏ，Ｄａｒｚｉ　Ａ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．　肠道功能恢复快及腹壁美观，而在肿瘤复发方面没有区别。　Ｓｕｒｇ　Ｃｌｉｎ　Ｎｏｒｔｈ　Ａｍ，２００５，８５（１）：４９—６Ｏ．　如果要在中小医院推广这种手术方式，必须要先建立腹腔镜　（收稿日期：２００８－０３－０５修回日期：２００８－０４．１０）　留置输尿管导管预防妇科手术中输尿管损伤　卓栋杨军文杨维娟　（皖南医学院弋矾山医院泌尿外科，安徽芜湖市２４１００１）　【关键词ｌ妇科手术；输尿管损伤；预防；逆行插管　【中国分类号ｌ　Ｒ　７１３；Ｒ６０８　【文献标识码ｌ　Ｂ　【文章编号ｌ　１６７３－６５７５（２００８）０３－０２５９－０２　妇科复杂手术易引起泌尿系损伤，其中以输尿管损伤最　留置导管后，２２例手术中均较容易辨认输尿管，无输尿管　为严重，可导致不良后果，易发生尿瘘、肾功能受损等并发症，　损伤。１７例留置输尿管导管者手术结束后即拔除输尿管导　轻则影响生活质量，重则危及生命…。２００３年２月至２００７年　管，５例留置Ｄ—Ｊ管者，术后２～４周拔除导管，所有患者恢复　８月，我们对２２例复杂妇科手术，于术前置人输尿管导管或Ｄ—　顺利。术后淡红色肉眼血尿持续２４～４８　ｈ，无大量肉眼血尿。　Ｊ管，术中可清楚触及输尿管走行，使手术操作快捷，并有效避　所有患者无腰痛、尿频、排尿困难、尿潴留、尿不尽。２２例患者　免了输尿管损伤。现报告如下。　均未出现输尿管损伤，无尿瘘、尿外渗、梗阻或肾功能损害等　并发症。　１资料与方法　３讨论　１．１　一般资料本组２２例，年龄２９～６７岁，子宫内膜癌９　例，卵巢巨大肿瘤５例，子宫肌瘤６例，子宫腺肌症２例。２２　医源性输尿管损伤中，妇科手术引起最多见，约占　例均有程度不同的盆腔粘连，其中１３例粘连严重，９例既往有　４７．８％［２ｊ。因女性生殖器官与泌尿系统解剖关系紧密，特别　盆、腹腔手术史。　是盆腔复杂手术往往是造成输尿管损伤常见原因。而输尿管　１．２操作方法１７例留置输尿管导管，采用膀胱镜下直接插　损伤是一种较为严重的并发症，如果处理不妥，易造成严重后　管，输尿管导管体外端置于尿袋内，同时保留导尿。５例膀胱　果，会导致尿外渗、盆腔感染、输尿管阴道瘘、输尿管梗阻甚至　镜插管困难，在输尿管镜下插入导丝，导丝引导置人６Ｆ　Ｄ．Ｊ　肾脏功能受损，引起医疗纠纷。其中约１／２病例症状不典型，　管，或导丝引入膀胱镜，再沿导丝用推管置人Ｄ—Ｊ管。１５例单　甚至数年后才因肾脏无功能或肾积水就诊　ｊ。输尿管损伤方　侧插管，７例双侧插管。２２例２９侧置管成功。　式是多样的，包括输尿管被钳夹、切开、切断，缝扎时输尿管部　分或全部被缝扎或结扎，有时虽未直接损伤输尿管，但损伤了　２结果　输尿管的血液供应，也会引起输尿管缺血坏死。输尿管损伤　维普资讯 http://www.cqvip.com ・２６０・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＭｉｎｉｍａｌｌｙ　Ｉｎｖａｓｉｖｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｊｕｎ．２００８，Ｖｏ１．３，Ｎｏ．３　端，直视下插入导丝，导丝大多可以通过。固定导丝，退输尿管　导丝，亦可术中明确输尿管解剖位置和结构。本组中３例，膀　胱镜下置管困难。均采用输尿管镜下置管取得成功。　输尿管导管留置过程引起输尿管严重损伤鲜有报道。输　尿管损伤的医源性因素以下腹部手术最多见　。输尿管导管　留置可刺激输尿管，导致血尿发生，远期可形成结石。本组２２　例仅表现为短期轻度肉眼血尿，无插管导致输尿管穿孔等并　发症发生。如手术顺利，输尿管导管以术后即刻拔除为宜，因　其长期留置不便，且可引起患者腰痛等不适。Ｄ－Ｊ管留置时间　可稍长，本组术后２～４周拔除。因此对于输尿管梗阻较明显　的好发部位主要有三个：输尿管横跨髂内、外动脉分支处；子　熟悉解剖关系及操作步骤，仍有可能术中发生输尿管损伤，特　别是在肿瘤巨大、解剖关系变异、盆腔粘连严重、多次腹盆腔　手术病例。　再在膀胱镜下以导丝为引导插入Ｄ－Ｊ管。或单纯留置超滑　宫动脉横跨输尿管处；子宫颈旁组织处。即使手术医师十分　镜，加强对输尿管损伤的认识是预防的关键。术前有泌尿系　病史或疑有泌尿系异常者，应作静脉尿路造影，必要时在术前　放置输尿管支架管。当炎症造成盆腔广泛粘连、肿瘤压迫需　行广泛手术时，只有首先游离出输尿管才能有效避免输尿管　损伤　Ｊ。子宫膀胱腹膜反折处的处理要紧贴子宫壁行钝锐结　合分离才能避免膀胱、输尿管的损伤　Ｊ。处理骨盆漏斗韧带　时，当炎症紧密粘连或肿瘤压迫时。应先游离出卵巢血管。找　或估计手术特别困难的病例，采用留置Ｄ－Ｊ管更为合适。　我们认为，对复杂妇科手术预计有输尿管损伤可能者，术　到输尿管后再进行骨盆漏斗韧带的处理。处理子宫血管时，　必要时应先游离输尿管，再钳夹子宫血管避免输尿管的损伤。　然而在妇科复杂手术中，输尿管解剖、辨认多较困难。恰当的　前预置输尿管导管支架有助于术中识别输尿管，并可预防输　尿管损伤。　参考文献　预防措施显得非常重要。如果先期置人输尿管导管。术中辨　别输尿管即变得十分简单。在处理输尿管与子宫动静脉交叉　处及盆底静脉出血时，如压迫止血不成功，切忌在血泊中大块　钳夹、盲目缝扎止血，此时如有输尿管导管的引导，可明确输　尿管与出血部位的关系，有效地避免输尿管的损伤。由于输　尿管导管的作用，更有效地避免了输尿管的切断或缝扎、结　扎。本组病例显示，术中输尿管导管清楚引导显示了输尿管　的走行，其中４例输尿管已被肿瘤包裹，但由于输尿管导管的　指示，施行了减瘤手术，未造成输尿管的损伤。　输尿管导管或Ｄ－Ｊ管的置人可在膀胱镜或输尿管镜下操　作。通常膀胱镜下逆行置人导管可采用直接置人的方式，将　导丝置人Ｄ－Ｊ管内直接将导管推人。如输尿管受压迫梗阻较　明显，往往先将超滑导丝置人输尿管内，再沿导丝将Ｄ－Ｊ管推　送至肾盂，当Ｄ－Ｊ管在膀胱端仅剩约２　ｃｍ时，推管推顶住Ｄ－Ｊ　管并缓慢抽出导丝。如果膀胱镜下导丝无法插入通过梗阻部　位，可采用输尿管镜插管。输尿管镜直抵梗阻部位输尿管远　［１］　王阴槐，刘任，赵小昆，等．医源性输尿管损伤的早期诊断和治　疗［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，２００６，２１（１２）：９１０—９１４．　［２］吴阶平主编．吴阶平泌尿外科学［Ｍ］．济南：山东科学技术出版　社．２００４．８４２．　［３］￣ｏｗｓｋｙ　ＡＬ。Ｐｅｔｅｒｓ　ＰＣ．Ｇｅｎｉｔｏｕｒｉｎａｒｙ　ｔｌ＇ａｕｌｌｌａ［Ｍ］．Ｉｎ：Ｗａｌｓｈ　Ｐｃ．　Ｒｅｔｉｅｋ　ＡＢ。Ｖａｕｇｈａｎ　ＥＤ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｍｐｂｅｌｌ￣Ｕｒｏｌｏｇｙ．７ｔｈ　ｅｄ．北京：科　学出版社，２００１．　［４］Ｋｏｈ　ＬＷ，Ｋｏｈ　ＰＨ，Ｉｊｎ　ＬＣ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｓｉｍｐｌｅ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐｒｅｖｅｎ—　ｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｍｔｅｒａｌ　ｉｎｊｕｒｙ　ｉｎ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ・ａｓｓｉｓｔｅｄ　ｖａｇｉｎａｌ　ｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ　［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ａｓｓｏｃ　Ｇｙｎｅｅｏｌ　Ｌａｐａｒｏｓｅ，２００４。ｌ１（２）：１６７—１６９．　［５］林忠．腹腔镜下疤痕子宫全切除术的临床研究［Ｊ］．微创医学，　２００７。２（４）：２７５—２７６．　（收稿１３期：２００８－０２－２５修回１３期：２００８－０４－０８）　腹腔镜胆囊切除术４５例临床分析　朱懋光　（广西南宁市第一人民医院普外科，南宁市【关键词】腹腔镜；微创；胆囊切除　【中图分类号】　Ｒ　６０８；Ｒ　６５６　５３００２２）　【文献标识码】８　【文章编号】１６７３－６５７５（２００８）０３－０２６０－０２　腹腔镜胆囊切除术（１ａｐａｒｏ６ｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）因创　伤小、术后恢复快、手术切口小而为医患所接受，已成为衡量　胆囊疾病治疗的“金标准”　”。我院１９９６年至２００７年共行ＬＣ　４５例，取得良好效果，现总结如下。　肉３例，慢性胆囊炎２例。　１．２治疗方法　手术采用四孔法（前期）１５例，三孔法（后　期）３０例。常规ＣＯ　人工气腹，压力维持１２～１４　ｍｍＨｇ，放人　观察镜了解腹腔内情况，右肋缘下２～３　ｃｍ腋前线、锁骨中线　及剑突下分别做５　ｍｍ、５　ｍｍ、１０　ｍｍ切口，观察镜监视下分别　穿人套管针。熟练后均为三孔法，可减少腹壁创伤。细致解剖　１资料与方法　１．１一般资料游离胆囊，结合超声刀分离切割组织可减少烟雾，　本组患者４５例，男性３２例，女性１３例，年龄　胆囊三角，２４～６５岁，平均４｜Ｄ．８岁。胆囊结石合并胆囊炎４｜Ｄ例，胆囊息　利于观察分辨组织，减少误伤；胆囊动脉、胆囊管分别上钛夹