上海火灾

国务院调查组认定11·15火灾五大问题

电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；

装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；

施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；

事故现场使用易燃材料，导致大火迅速蔓延；

有关部门安全监管不力，致多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位

国务院调查组：胶州路728号工程违法违规层层分包

事故原因： 起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

五大问题： 一、电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；二、装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；三、施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；四、事故现场使用易燃材料，导致大火迅速蔓延；五、有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

上海佳艺建筑装饰工程公司成立于1989年。

1995年，上海市静安区建筑总公司向佳艺注资500万元人民币，成为后者最大且唯一股东。

之后，上海佳艺前法人代表李荣保离职，黄佩信成为企业负责人，并任职至今。

黄佩信，男，生于1954年4月12日，上海徐汇人。目前，黄佩信已被警方带走协助调查。 早报讯 记者从17日上午召开的国务院上海“11·15”特别重大火灾事故调查组全体会议上获悉，发生火灾的胶州路大楼工程建设涉及的总包、分包、施工、监理等有关情况均已查明。

事故调查组表示，将严格依法依规开展调查，严肃追究事故责任，深刻总结事故教训，推动整个安全生产工作。

招标确定总包方分包方

2010年9月通过招投标，确定工程总包方为上海市静安区建设总公司，分包方为上海佳艺建筑装饰工程公司。

事故调查组组长、国家安全生产监督管理总局局长骆琳在会议上说，事故发生后，党中央国务院高度重视，上海市委、市政府认真贯彻落实中央决策部署。中共中央政治局委员、上海市委书记俞正声同志和上海市委副书记、市长韩正同志在第一时间率领市委、市政府有关负责同志，以及公安、消防、安监、卫生等有关部门人员赶赴事故现场，认真贯彻落实中央的决策部署和指示精神，全力组织灭火、抢救、救治和善后等各项工作。整个抢险救援工作是及时、有利、有序、有效的。上海市委、市政府还成立了高层次的事故善后处置领导小组，各项善后工作正在有序全面推进。

记者在会议上获悉，“11·15”火灾发生时，上海胶州路728号大楼正在实施今年的静安区政府实事工程——节能综合整治项目。静安区建交委2010年9月通过招投标，确定工程总包方为上海市静安区建设总公司，分包方为上海佳艺建筑装饰工程公司。2010年11月，静安区建交委选择上海市静安建设工程监理有限公司承担项目监理工作，上海静安置业设计有限公司承担项目设计工作。

此工程部分作业分包情况为：脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理有限公司施工，搭设方案经公司总部和监理单位审核，并得到批准；节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程有限公司和中航铝门窗有限公司进行施工。

严肃彻查依法追究责任

这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也是一起不该发生的、完全可以避免的事故。

骆琳说，根据目前掌握的情况，经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

这起事故还暴露出五个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场使用易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

骆琳表示，这起事故是一起因违法违规生产建设行为所导致的特别重大责任事故，也

是一起不该发生的、完全可以避免的事故。他说，事故调查组的全体同志要以对党和人民事业高度负责的精神和态度，通过扎实有效的工作，严肃认真彻底查清事故原因，依法依规严肃追究有关责任人的责任，给遇难者家属和受伤人员一个交代，给全社会一个交代。同时，还要深刻总结事故教训，用事故教训推动整个安全生产工作，切实维护广大人民群众的生命财产安全。

国务院上海市静安区胶州路公寓大楼“11·15”特别重大火灾事故调查组组长由国家安全监管总局局长骆琳担任，国家安全监管总局副局长梁嘉琨，监察部副部长郝明金，公安部副部长刘金国，住房和城乡建设部副部长郭允冲，全国总工会副主席、书记处书记张鸣起，上海市副市长沈骏担任事故调查组副组长。

国家安全监管总局：关于大连中石油国际储运有限公司“7·16”输油管道爆炸火灾事故情况的通报

二、事故原因初步分析

经初步分析，此次事故原因是：在“宇宙宝石”油轮已暂停卸油作业的情况下，辉盛达公司和祥诚公司继续向输油管道中注入含有强氧化剂的原油脱硫剂，造成输油管道内发生化学爆炸。事故具体原因正在进一步调查分析中。这起事故虽未造成人员伤亡，但大火持续燃烧15个小时，事故现场设备管道损毁严重，周边海域受到污染，社会影响重大，教训极为深刻。

事故暴露出以下主要问题：一是事故单位对所加入原油脱硫剂的安全可靠性没有进行科学论证。二是原油脱硫剂的加入方法没有正规设计，没有对加注作业进行风险辨识，没有制定安全作业规程。三是原油接卸过程中安全管理存在漏洞。指挥协调不力，管理混乱，

信息不畅，有关部门接到暂停卸油作业的信息后，没有及时通知停止加剂作业，事故单位对承包商现场作业疏于管理，现场监护不力。四是事故造成电力系统损坏，应急和消防设施失效，罐区阀门无法关闭。另外，港区内原油等危险化学品大型储罐集中布置，也是造成事故险象环生的重要因素。

三、深刻吸取事故教训，切实加强危险化学品各环节安全生产工作

（一）严格港口接卸油过程的安全管理，确保接卸油过程安全。一要切实加强港口接卸油作业的安全管理。要制定接卸油作业各方协调调度制度，明确接卸油作业信息传递的流程和责任，严格制定接卸油安全操作规程，进一步明确和落实安全生产责任，确保接卸油过程有序可控安全。二要加强对接卸油过程中采用新工艺、新技术、新材料、新设备的安全论证和安全管理。各有关企业、单位要立即对接卸油过程加入添加剂作业进行一次全面排查。凡加入有氧化剂成份添加剂的要立即停止作业。接卸油过程中一般不应同时进行其他作业，确实需要在接卸油过程中加入添加剂或进行其他作业的，要对加入添加剂及其加入方法等有关作业进行认真科学的安全论证，全面辨识可能出现的安全风险，采取有针对性的防范措施，与罐区保持有足够的安全距离，确保安全。加剂装置必须由取得相应资质的单位设计、制造、施工。三要加强对承包商和特殊作业安全管理，坚决杜绝“三违”（违章指挥、违章操作和违反劳动纪律）现象。接卸油过程环节多、涉及单位多，稍有不慎就会导致安全事故。有关单位要增强安全意识，完善安全管理制度，强化作业现场的安全管理，尤其要加强对承包商的管理，严禁以包代管、包而不管。要采取有效措施杜绝“三违”现象，加强对特殊作业人员的安全生产教育和培训，使其掌握相关的安全规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识和安全操作技能，确保安全生产。建立健全“三违”责任追究制度，依法查处渎职责任。

（二）持续开展隐患排查治理工作，进一步加强危险化学品各环节的安全管理。各地、

各有关部门和生产经营单位要认真贯彻落实国务院第118次常务会议精神，全面加强企业安全生产工作，尤其要加强危险化学品生产、经营、运输、使用等各个环节安全管理与监督，进一步建立健全危险化学品从业单位事故隐患排查治理制度，持续深入地开展隐患排查治理工作，严格做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”。对重大隐患要实行挂牌督办，跟踪落实。当前，正值高温雷雨季节，容易发生危险化学品事故。各地要加强危险化学品安全生产监管工作，督促有关企业进一步加强对危险化学品生产、储存设施的安全监控，特别是加强危险化学品重大危险源的安全管理，切实落实责任，强化措施，保证安全生产。

（三）深刻吸取事故教训，合理规划危险化学品生产储存布局。各地、各有关部门和单位要深刻吸取此次事故教训，认真做好大型危险化学品储存基地和化工园区（集中区）的安全发展规划，合理规划危险化学品生产储存布局，严格审查涉及易燃易爆、剧毒等危险化学品生产储存建设项目。同时，要组织开展已建成基地和园区（集中区）的区域安全论证和风险评估工作，预防和控制潜在的生产安全事故，确保危险化学品生产和储存安全。

（四）切实做好应急管理各项工作，提高重特大事故的应对与处置能力。各地、各有关部门要加强对危险化学品生产厂区和储罐区消防设施的检查，督促各有关企业进一步改进管道、储罐等设施的阀门系统，确保事故发生后能够有效关闭；督促企业进一步加强应急管理，加强专兼职救援队伍建设，组织开展专项训练，健全完善应急预案，定期开展应急演练；加强政府、部门与企业间的应急协调联动机制建设，确保预案衔接、队伍联动、资源共享；加大投入，加强应急装备建设，提高应对重特大、复杂事故的能力。各类危险化学品从业单位要认真研究分析本单位重大危险源情况，建立健全重大危险源档案，加强监控和管理，建立科学有效的监控系统，确保一旦发生险情，能够迅速响应、快速处置。与此同时，要加强应急值守，完善应急物资储备，扎扎实实做好应急管理各项基础工作，切实提高应急管理水平。

请各省级安全监管、公安部门在接到本通报后，及时转发至本省（区、市）各级安全监管、公安部门和辖区内各有关企业。