填报单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日 现技术 参加外语 申报 专业组表决情况备注 任期或五年度考核 性出生何时何校何专业毕行政职 务 （人数） 工作成绩何专 （破格申报者应在本栏内写别 年月 业学 制 几 年 职务 确 定 时间 （分） 业 明符合文件规定的哪一款） 时 间 年度 综合等级 出席 赞成 反对 工作单位 姓名 任 现 职 后 工 作 简 历 任现职以来主要专业技术工作业绩 任现职以来撰写的论文、著作、总结、报告 起止时间 工作单位 主要专业技术工作 职务 时间 项目 代 表 作 题目 何时刊登或宣读于何刊物或专业学术会议 获 奖 情况 注：本表由单位职改办填报（其中专业组表决情况栏由专业组所在单位职改办填写）。
单位通讯地址： 单位填表人： 联系电话： 邮政编码：
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