人民调解委员会
人民调解案件 卷 宗
卷 名： 卷 号： 人民调解员： 调节日期: 立 卷 人： 立卷日期: 保 管 期 限 : 备 注：
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卷 内 目 录
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 文 件 名 称 人民调解申请书或人民调解受理登记表 人民调解调查记录 人民调解证据材料 人民调解记录 人民调解协议书或 人民调解口头协议登记表 人民调解回访记录 人民调解协议司法确认书 卷宗情况说明 封底 页号 备注 2
人民调解申请书
申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或职务
被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职位 联系方式 单位或住址
纠纷简要情况：
当事人申请事项 1.
2. 3.
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年 月 日
3
人民调解受理登记表
年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。
纠纷类型： 案件来源：1.当事人申请2.人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）： 登记人（签名）：
人民调解委员会 年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
4
人民调解调查记录
时 间： 地 点： 参 加 人： 被调查人：
记 录：我们是 司法所的工作人员，现就你（们） 和 的
关于 的纠纷就行调查，你是否同意我们调解?
答：（同意 不同意）
调 查 人（签名） 被调查人（签名） 记 录 人（签名）
5
人民调解记录
时 间 地 点 当事人 参加人 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。
调解笔录：
6
调解结果：
1. 调解成功；2.调解不成；3.有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印） 人 民 调 解 员（签 名） 记 录 人（签 名）
年 月 日
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人民调解协议书
编号：
当事人姓名 性 别 民 族 年 龄 职业或职务 联 系 方 式 单位或住址
当事人姓名 性 别 民 族 年 龄 职业或职务 联 系 方 式 单位或住址
纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、期限：
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 当事人（签名盖章或按指印） 记 录 人（签名）
（人民调解委员会印章） 年 月 日
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人民调解口头协议登记表
编号：
当事人姓名 性 别 民 族 年 龄 职业或职务 联 系 方 式 单位或住址
当事人姓名 性 别 民 族 年 龄 职业或职务 联 系 方 式 单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、期限：
人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章） 年 月 日
备注：此表由人民调解委员会填写
9
人民调解回访记录
当 事 人： 调解协议编号：
回访事由： 回访时间：
回访情况：
回访人（签名）
人民调解委员会 年 月 日
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XXX人民法院 人民调解协议确认书
（20 ） 法 确字第 号
申请书：（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）：
申请人：（姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址）：
本院于20 年 月 日受理申请人 与申请人 纠纷调解协议案。 该纠纷经 人民调解委员会组织调解，申请人达成以下协议：
上述协议，于确认书送达后立即履行。 经审查，上述协议合法有效，本院予以确认。
本确认书与判决书、调解书等裁判书具有同等法律效力。双方应按照协议 自觉履行义务。如一方当事人不按协议履行义务，另一方可据此确认书依民事诉讼法规定申请人民法院强制执行。
本确认书双方当事人签收后即发生法律效力。
审判员： 人民法院（章） 年 月 日 书记员：
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卷宗情况说明
立卷人
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立卷人： 核卷人： 立卷日期： 年 月 日 13
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