护理管理分册-上

护理管理分册（上）护理工作制度、流程、预案、行业标准、岗位职责

目 录

第一章 护理工作制度

第一节 护理工作核心制度

一、护士准入制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1 二、查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1 三、值班、交接班制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 四、分级护理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 五、执行医嘱制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 六、抢救制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 七、护理不良事件处理与报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 八、护理安全管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 九、护士分级管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 十、消毒隔离制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9

第二节 护理行政管理制度

一、护理部工作制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 二、护理工作会议制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10 三、护理工作报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 四、护理技术档案管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 五、护理新技术、新业务、新用具申报及准入制度„„„„„„„„„„„„„„„„11 六、护理制度、职责、常规的修订制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12

第三节 人力资源管理制度

一、护士管理规定„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12 二、护理人员岗位管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 三、各级护理人员资质审核制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 四、紧急护理人力资源调配制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15 五、护士职业安全防护管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15

第四节 护理质量管理制度

一、护理质量管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16 二、护理查房制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„17 三、护理会诊制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„17 四、护理疑难病例讨论制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„18 五、重点环节应急管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„18

第五节 护理风险管理制度

一、护理告知制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„18 二、护理投诉管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19 三、临床输血管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19 四、临床输血质量管理监测及效果评价制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„20 五、输血不良反应报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„21 六、输血不良反应处理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„21 七、护士给药及用药后观察制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„22 八、患者身份识别查对制度与流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„22 九、住院患者手腕带标识管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„23 十、压疮报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„23 十一、压疮登记报告管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„24 十二、防范患者跌倒/坠床管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„24 十三、患者发生跌倒/坠床意外事件报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„25

第六节 护理技术、教育管理制度

一、护理人员培训、考核制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„25 二、护理教学管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„25 三、护士在职培训制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„26 四、新护士岗前培训制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„26 五、护士规范化培训制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„26 六、护士“三基”培训考核制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„27 七、轮转护士管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„27 八、护理人员院内短期专科培训管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„28 九、护理科研管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„28

第七节 科室护理工作制度

一、病区管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29 二、患者入院、出院、转科/转院管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29 三、探陪人员管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„30 四、健康教育制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„31 五、膳食管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„31 六、药品管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32 七、物品、器材、设备管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32 八、常用仪器设备及抢救物品的使用制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„33 九、病区清洁卫生制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„31

十、医疗废物管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„34 十一、危重患者风险评估制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„35 十二、病危患者报告制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„35 十三、危重患者安全护理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„35 十四、围手术期护理评估制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„36 十五、标本采集查对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„36 十六、发放特殊饮食核对制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„36 十七、突发公共卫生事件应急管理制度„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„37

第二章 临床护理工作流程

一、患者入院流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„38 二、患者出院流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„39 三、患者外出检查流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„40 四、患者转床流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41 五、患者转科流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„42 六、患者转院流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„43 七、处理医嘱流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„44 八、口头医嘱执行流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„45 九、护理会诊流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„46 十、护理投诉处理流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„47 十一、常用仪器设备及抢救物品使用流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„48 十二、护理不良事件处理流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„49 十三、围手术期护理处置流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„50 十四、标本采集查对流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„51 十五、口服给药查对流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„52 十六、静脉输血的查对流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„53 十七、患者从急诊科转入病区（ICU）流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„54 十八、患者从急诊科至手术室急诊手术流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„55 十九、患者从病区至手术室流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„56 二十、患者从ICU转入病区流程„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„57 二十一、患者手术后从手术室转至麻醉复苏室流程„„„„„„„„„„„„„„„58 二十二、患者从手术室/麻醉复苏室转入病房/ICU流程„„„„„„„„„„„„„59 二十三、产妇产后从产房转入母婴同室区流程„„„„„„„„„„„„„„„„„60 二十四、新生儿从产房转入新生儿重症监护室流程„„„„„„„„„„„„„„„61

第三章 应急预案

第一节 意外事件紧急状态时的应急预案及程序

一、突发事件护理应急预案„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„62 二、紧急情况下护理人力资源调配预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„64 三、停水和突然停水的应急预案„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„66 四、停电和突然停电的应急预案„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„67 五、火灾的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„68 六、护理人员发生锐器刺伤时的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„69 七、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案„„„„„„„„„„„„„„„70 八、吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„71 九、节假日、休息日及夜间护理突发事件处置预案„„„„„„„„„„„„„„„72

第二节 患者紧急状态时的应急预案及程序

一、危重患者护理应急预案„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„73 二、患者发生跌倒的处置预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„75 三、患者发生坠床的处置预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„77 四、管道滑脱应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„79 五、患者发生输液反应时的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„81 六、患者发生输血反应时的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„83 七、患者用药错误应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„85 八、患者标本采集差错应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„87 九、围手术期管理应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„88 十、药物引起过敏性休克的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„89 十一、患者发生静脉空气栓塞的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„91 十二、输液过程中出现肺水肿的应急预案„„„„„„„„„„„„„„„„„„„92 十三、患者发生化疗药液外渗时的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„93 十四、患者突然发生猝死的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„95 十五、患者自杀后的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„96 十六、患者外出不归时的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„98 十七、患者发生误吸时的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„99 十八、压疮的应急处理与程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„101 十九、患者发生烫伤的处置预案与程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„103 二十、患者发生窒息的处置预案与程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„105 二十一、输液泵、注射泵使用故障应急处理及流程„„„„„„„„„„„„„„„107 二十二、心电监护仪使用故障应急处理预案„„„„„„„„„„„„„„„„„„108

二十三、心电图机使用故障应急处理预案„„„„„„„„„„„„„„„„„„„109

第三节 专科应急预案及程序

一、用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„110 二、ICU停电或突然停电应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„111 三、急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„112 四、复合伤患者的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„113 五、急性食物中毒患者的抢救应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„114 六、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„115 七、手术室停电或突然停电的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„116 八、消毒供应室对发生突发事件应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„117 九、消毒供应室停气或突然停气应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„118 十、消毒供应室停电或突然停电应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„119 十一、消毒供应室灭菌物品质量缺陷应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„120 十二、新生儿科停电和突然停电的应急预案„„„„„„„„„„„„„„„„„„121 十三、新生儿发生呕吐窒息的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„„„„122 十四、血透室血液透析中管道滑脱的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„123 十五、血透室血液透析时突然停电的应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„„124 十六、高压氧空气加压舱紧急情况处理应急预案及程序„„„„„„„„„„„„„125

第四章 中华人民共和国卫生行业标准

一、护理分级„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„126 二、静脉治疗护理技术操作规范„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„133 三、临床常用急救操作技术第1部分：心肺复苏„„„„„„„„„„„„„„„„144 四、临床常用急救操作技术第2部分：催吐、洗胃„„„„„„„„„„„„„„„150 五、临床常用急救操作技术第3部分：氧疗及人工气道建立„„„„„„„„„„„154 六、临床常用急救操作技术第4部分：呼吸道分泌物吸引„„„„„„„„„„„„163 七、临床常用急救操作技术第5部分：外伤患者紧急止血、包扎和搬运„„„„„„„168

第五章 各级各类护理人员岗位职责

第一节 职称护士岗位职责

一、副主任护师（含主任护师）岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„177 二、主管护师岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„177

三、护师岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„177 四、护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„178

第二节 分级护士岗位职责

一、4级护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„178 二、3级护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„178 三、2级护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„179 四、1级护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„179 五、0级护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„180

第三节 护理部人员岗位职责

一、护理部主任岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„180 二、护理部副主任岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„181 三、科护士长岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„182 四、总护士长岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„182 五、护理部干事岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„183 六、护理质控员岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„183 七、护理培训中心工作人员职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„184

第四节 普通病区护理人员岗位职责

一、科室（病区）护士长岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„184 二、办公室护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„185 三、专科教学护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„185 四、A班负责护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„185 五、P班负责护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„186 六、N班负责护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„186 七、辅助护士岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„187 八、护理员岗位职责„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„187

第五节 特殊科室护理人员岗位职责

一、门诊分诊„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„187 二、门诊妇科„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„188 三、门诊注射室„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„190 四、门诊手术室„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„191 五、内镜中心„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„193 六、病友服务中心„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„194 七、急诊科„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„195

八、120急救队„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„200 九、产房„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„202 十、手术室„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„205 十一、麻醉复苏室„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„208 十二、血液净化中心„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„210 十三、消毒供应中心„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„212

第一章 护理工作制度

第一节 护理工作核心制度

一、护士准入制度

1.护士执业严格执行《护士条例》和《湖南省医院护理工作规范》要求，依法执业。 2.独立从事临床护理工作的护士，必须取得《中华人民共和国护士执业证书》，并按规定注册，具备专业护理能力的护理专业人员。未经过注册的护理专业技术人员，不得从事护士工作。

3.见习护士，实习护士必须在带教老师的指导下工作，如出现护理纠纷、事故等由带教老师承担责任，护士长负管理责任。

4.新入职护士须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。

5.护士分级管理中各级护士的任职资质（包括技术能力、服务品质、职业道德等）每3年重新认定一次。

6.急诊、手术室、重症医学科、血液净化中心、产房、新生儿科、内镜中心等特殊岗位护士须符合各专科相关准入条件并经相关专科培训合格后方可单独执业。

7.对新开展的业务，须经培训合格，报护理部批准后方可执行。

8.发现护士超范围执业者合同护士解聘，正式在编护士待岗培训1年经考核合格者才能执业。

二、查对制度

1.医嘱查对制度

(1)医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏、隔离等)，设总查对登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。

(2)各项医嘱处理后，应核对后确认。

(3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。 (4)抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次二人核对后签名、丢弃。

(5)对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。 2.发药、注射、输液查对制度

(1)发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。 一注意：注意用药后的反应。

(2)备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、

注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶(袋)有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。

(3)备药后必须经第二人核对，方可执行。

(4)麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。 (5)使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

(6)发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。 (7)输液瓶加药前要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。

3.输血查对制度 (1)抽交叉配血查对制度

1)认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。 2)抽血时要有2名护士(一名护士值班时，由值班医师协助)核对无误后方可执行。 3)抽血(交叉)前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区(科室)、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。

4)抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。

(2)取血查对制度 取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。

(3)输血过程查对制度

1)输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。查实相符后进行下一步程序。

2)输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液，有无外渗，血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

3)输血时查对：须由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡信息，查看腕带，询问血型，确认受血者后方可输血。

4)输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋保存24小时备查。

4.无菌物品查对制度

(1)使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现物品过期、包装破损、

不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。

(2)使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、 包装是否严密、有无污染。 (3)消毒供应中心发放无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括名称、数量、灭菌日期、失效日期等。

(4)科室领取的无菌物品，应定期清点，分类保管，及时检查。确保无菌物品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。

三、值班、交接班制度

1.值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。

2.值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻)，“十不”(不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利)。

3.勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。

4.建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括：病室工作动态(包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等)，患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。

5.值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下一班做好用物准备。做到“十不交接”(衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接)。

6.交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接。对所有患者进行床旁交接。需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

7.晨间集体交接班时，由N班护士重点报告危重症患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。

四、 分级护理制度

护理级别由主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医嘱。护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理和专业技术服务。各科室应根据本章内容要求，结合实际，细化分级护理项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位。不依赖患者

家属或家属自聘护工护理患者，护理级别为：特级护理、一、二、三级护理。护士根据级别，在床头信息卡和患者一览表设统一护理标记，一级为红色，二级为兰色，三级为白色。医生应当根据患者病情的转归及时调整护理级别。护士应当遵守临床护理规范和疾病护理常规并根据护理级别开展工作，为患者进行基础护理和专业技术服务。

1.特级护理 （1）病情依据

1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

2)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 3)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤患者。 （2）护理要点

1)严密观察患者病情变化，监测生命体征。 2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 3)根据医嘱，准确测量出入量。

4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施。

5)保持患者舒适和功能体位。 6)实施床旁交接班。 （3）质量要求

1)保持良好的病房环境，保持床单元清洁，保证病人体位舒适。 2)保证病人“六洁”（头发、手、足、会阴、皮肤、口腔）。 3)保证各种管道在位、通畅。 4)掌握病人病情。 2.一级护理 （1）病情依据

1)病情趋向稳定的重症患者；

2)病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 4)自理能力重度依赖的患者。 (2)护理要点

1)至少每1小时巡视1次患者，观察患者病情变化。 2)根据患者病情，监测生命体征。 3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等。实施安全措施，为患者提供适宜的照顾，促进康复。

5)提供相关健康指导。

（3）质量要求

1)保持良好的病房环境，保持床单元清洁。

2)保证病人“六洁”（头发、手、足、会阴、皮肤、口腔）。 3)保证各种管道在位、通畅。 4)保证病人正常休息。 5)掌握病人病情。 3.二级护理 (1)病情依据

1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； 2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； 3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 (2)护理要点

1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化。 2)根据患者病情，测量生命体征。 3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 5)提供相关健康指导。 （3）质量要求

1)保持良好的病房环境，保持床单元清洁。 2)保持病人皮肤口腔清洁。 3)保证病人正常休息。 4.三级护理 (1)护理依据

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。 (2)护理要点

1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化。 2)根据患者病情，测量生命体征。 3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 （3）质量要求 1)保持床单元清洁。 2)保证病人正常休息。

五、执行医嘱制度

1.医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。

2.按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。

3.严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。

4.长期医嘱执行时间一般安排如下： Qd 8：00

Bid 8：00 16：00

Tid 8：00 12：00 16：00 Qid 8：00 12：00 16：00 20：00

Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00 Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00 Q8h 8：00 16：00 24：00

5.医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时记录并及时与医师联系。

6.手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。 7.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时(6小时内)补开书面医嘱。

8.因故未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。

9.无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。

六、抢救制度

1.各临床科室必须成立抢救小组、备有抢救常规和抢救流程图。

2.抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外借。抢救车不上锁，但需贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。抢救车未用，每周需进行清理(如更换过期包等)，必须保证抢救物品处于完好备用状态。

3.护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。

4.当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。

5.参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和抢救规程。

6.抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可搬动。抢救期间，应有专人守护。

7.及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。医师下达口头医

嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须经两人核对记录签名后方可弃去，并提醒医师据实、及时补开医嘱。

8.对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明，仔细交接班。

9.及时与患者家属或单位联系。

10.抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。

七、护理不良事件处理与报告制度

1.护理不良事件定义

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到或通常不希望发生的意外事件，如患者在住院期间发生的跌倒/坠床、输液时液体渗出、误吸、烫伤、意外脱 管、意外拔管等等。

2.处置

(1)发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。 (2)发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。

(3)凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。

(4)科室设有护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表。

3.上报程序

(1)一般不良事件 当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。护士长24小时内电话报告科护士长。

(2)严重不良事件 当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时协助组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，护士长应同时向科护士长与护理部主任及主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。

(3)护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1～3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。

4.结果分析

不良事件上报后，护理部每月组织护理质量管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论。主要采取趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横

向比较、与标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患及缺陷，杜绝此类事件再次发生。

5.处罚及奖励

护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。

八、护理安全管理制度

1.认真落实各级护理人员的岗位职责内容，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

2.科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理。

3.严格执行交接班制度、护理不良事件登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。

4.严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。 5.每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床栏、约束带，以防坠床，定时翻身，预防压疮的发生。

6.剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。

7.抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检8.抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。 9. 对科室水、电、气加强管理，如有损坏及时报请维修。 10. 内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。

查、及时维修、及时补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。

九、护士分级管理制度

为加强我院护理队伍科学管理，落实责任制整体护理，调动护理人员的工作积极性，建立和完善护理岗位管理，现制定护理人员分级管理制度。

1.根据护士综合能力、职称和学历等，将我院护理人员进行层级划分，共分为N0—N4

五个层级，每个层级职责明确，分工协作，层层指导，共同负责病人的整体护理工作。

2.护理人员分级不分等，不同层级护士合理搭配，根据每位护士的资历和能力分管患者，保证责任到人，工作到位。

3.制定各层级护士岗位职责及任职条件，编写岗位说明书，实行护理部、大科片、科室三级质控管理，实现护理质量持续改进。

4.制定护士分级培训方案，实行护士分层级培训及考核制度，按计划落实培训及考核

内容，提高护理人员综合素质和岗位能力，确保医院各级护理岗位的人才需求。

5.制定各层级护理人员晋级标准，符合晋级条件，履行岗位职责到位，完成规定培训课程考核合格者，由本人提出申请，通过科室民主测评及其他晋级要求，晋级上一层级护士。

6.建立院长（分管院长）领导下的护理垂直管理体系，根据责权统一原则，将护士的层级与职称晋升、绩效分配等相结合。

十、消毒隔离制度

1.加强组织领导，各科室建立医院感染管理小组、设兼职监控员，做好各项监测。 2.各病区(部门)人、物流向符合环境卫生学要求，儿科有单独的出入通道。 3.严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。 4.诊疗用物按规定消毒灭菌。

5.护理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用过的毛巾和抹布及时清洗消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末消毒。

6.准确配制各种消毒液，监测消毒液的浓度及消毒效果。

7.按照《医院感染管理办法》的要求，对免疫力低下患者采取保护性隔离措施。对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。

8.洗手设施符合要求，工作人员讲究个人卫生，遵守手卫生管理要求、做好个人防护，不准穿污染的工作服进食堂、会议室等。

9.保证患者饮食卫生。做好卫生员、陪人、探视人员的卫生管理及宣教工作。 10.无菌操作时严格遵守无菌技术操作原则。

第二节 护理行政管理制度

一、护理部工作制度

1.全面负责医院护理行政管理、护理人力资源管理和护理质量、护理教学管理，完成与医院医疗、护理、教学、科研、预防保健等相关的护理工作任务。

2.根据医院工作重点，制定全院护理工作计划，经主管院领导审批后组织实施。 3.根据医院功能、任务及规模，明确各类护理岗位设置，科学合理配备全院各护理单元的护理人数及应急状况下护理人力资源的调配。

4.建立并落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、护理工作流程、常用护理技术操作规程、常见疾病护理常规、突发事件应急预案等。

5.全面实施以病人为中心的责任制整体护理服务模式。

6.建立医院护理质量安全控制与评价标准，经常督促、检查各项护理工作的落实情况，及时发现问题、分析、讲评、信息通报和监督整改，促进护理质量持续改进。

7.加强对护士长的管理与指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期的工作督导，每2年举办护理管理知识培训班，提高护士长的管理

知识和管理水平。

8.制定每年度护理人员的培训进修计划，有组织的对各级护理人员进行业务技术培训和考核，定期开展业务教育和举办短期学习班，加强护理工作的技术管理，鼓励护理人员开展护理科研和技术革新活动，撰写论文，不断提高护理技术水平。

9.制定护理带教计划，做好实习护生的带教工作，专人负责管理。

10.落实医院护理队伍建设和人才培养，对护理人员实施培训、考核、奖罚。 11.督促各病区做好病房管理，达到环境整洁、舒适、安静、安全、工作有序的十四字要求。

12.定期召开护理部部务会、科务会、护士长例会、护士代表会等，及时传达各种精神和要求。

13.关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解决实际问题，充分调动护士的工作积极性。

14.负责护理工作文件档案管理，严格保密制度。

15.定期向院长和主管领导汇报工作，及时提出改进措施。

二、护理工作会议制度

1.护理部部务会

由护理部主任主持，护理部全体成员参加，每月1-2次。传达有关会议精神及上级指示，讨论、分析、总结和部署护理部的各项工作。

2.全院护士大会

由护理部组织，每年1次，院领导出席，各科派护士代表参加，总结年度护理工作，对护理工作表现突出的人或科室进行表彰，提出新一年度的工作计划。

3.护理质量反馈会

由护理部组织，每月1次，科室护理质量控制员或护士长参加，主要是对护理质量工作中存在的问题进行反馈，并分析原因、总结经验、提出整改措施，做到护理质量持续改进。

4.护士长例会

由护理部主任主持，全院护理管理者参加，每月1次。科护士长管辖的片区护士长例会，由科护士长主持，片内全体护士长参加，每月1次。会议主要内容：小结、讨论、分析和讲评月护理工作计划与总结；传达相关会议精神及其他职能部门相关护理工作的反馈与工作布置，护理管理知识培训等。

5.护理单元护士会

由护士长主持，全体护士参加，必要时请护理部主任、科护士长、科主任等参加，每月1次，小结、讨论、分析和讲评护理工作，传达相关会议精神，组织各类学习，沟通交流思想，布置工作等。

6.病区护患沟通会

由护士长或指定专人主持，每月1次，收集患者对护理服务的意见与建议，反馈意见结果，解决患者提出的各类问题，并进行医院相关规章制度及保健知识宣教工作。

三、护理工作报告制度

为了保证医院护理工作各方面的信息迅速传递，使护理部能及时掌握情况，加强组

织管理，让各类护理问题得到快速解决。凡有下列情况之一时，须及时向护理部、相关职能部门或主管领导报告：

（1）收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救病人时。

（2）收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题及特殊病人时。

（3）发生医疗护理纠纷、护理意外事件（包括跌倒）、严重护理缺陷、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其它潜在的严重影响病人安全的问题。

（4）贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。

（5）请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规、护理工作流程等。 （6）因公出差，院外进修、学习等，

（7）科室出现非常规来院进修、参观的人员等。 （8）发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题等。 （9）发现火灾、丢失物品、病人走失等

（10）报告流程：当班护士报护士长与相关职能部门，护士长报科护士长、科护士长报护理部主任、护理部主任报主管领导，紧急情况下护士长可同时报科护士长与护理部主任。

（11）报告方式：电话、信息、书面报告、相关报表等

四、护理技术档案管理制度

1. 建立护士业务技术工作档案，设专人负责管理，做到收集完整、分类合理、统计正确、保管安全（防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防强光）、便于使用。

2.定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。

3.主要内容包括学历、经历、工作业绩、院内考核成绩及在职培训等资料，作为奖惩、评优、晋升、晋级的依据。

五、护理新业务、新技术、新用具申报及准入制度

1.护理新业务、新技术、新用具是指本单位从未开展过的护理业务、技术及未使用过的用具的临床应用。

2.建立护理新业务、新技术、新用具准入管理办法和申报、准入流程，未经批准不得开展。

3.申报的项目应在核准的执业诊疗科目内，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，不违背伦理道德。

4.申报的项目应根据实际需要，具有先进性、科学性、有效性和安全性，有利于提高本单位护理质量，促进患者康复，减轻护士劳动强度等。

5.护理新项目开展前应填写申报审批表，护士长提出申请报科护士长签字同意后上报护理部，经护理部论证，报请分管院领导审批后方可开展。

6.项目申请人对项目负有直接管理责任，对项目相关人员进行培训，考核合格后方可开展。新护理用具、新型材料等申请时必须按设备科的要求提交相关的论证资料。

7.护理新项目启动实施后，项目申请人应定期将实施情况向护理部汇报。

六、护理部对各种制度、职责、常规的修订制度

1.护理部制定各项规章制度、工作职责、操作规程等时，均应遵守国家的法律法规和相关规定；遵守护理学科的规范；结合临床实际。

2.有下列情况时应及时修订：

1）与国家法律法规和相关行政部门的规定不相符时，应及时修订。 2）与医学科学知识新进展不相符时应及时修订。

3）对新开展项目要及时制定、补充、完善相关职责和操作规程。 4）在临床实践中，与实际操作要求不相符时应及时修订。

3.制定和修订各项规章制度、工作职责、操作规程等时，必须遵守下列程序： 1）试行。新制定和修订的各项规章制度、工作职责、操作规程等，在一定时间或范围内试行。

2）根据试行情况补充、修改、完善。 3）经过院办公会讨论通过。

4）结合实际，在一定范围内进行培训，并对培训效果有评价、改进措施。 5）执行。在执行过程中要有追踪评价，持续改进有成效。

第三节 人力资源管理制度

一、护士管理规定

1.本规定所称护士系指按《护士条例》规定取得《中华人民共和国护士执业证书》，并经过执业注册的本院护理专业技术人员。

2.凡在我院从事护理工作的护理人员，必须通过卫生部统一执业考试，取得《中华人民共和国护士执业证书》并注册执业地点在本院。未经护士执业注册者不得从事护士工作。

3.护理专业在校生或毕业生进行专业见习或实习须按照《护生实习手册》中的相关规定进行。

4.护理员只能在护士的指导下从事临床生活护理工作。

5.护士在执业中应当正确执行医嘱，观察病人的身心状态，对病人进行科学的护理。

遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不在场时，护士应采取力所能及的急救措施。

6.护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务。

7.护士执业必须遵守职业道德和医疗护理工作的规章制度及技术规范。 8.护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露，但法律另有规定的除外。

9.遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人群生命健康的紧急情况，护士必须服从卫生行政部门的调遣，参加医疗救护和预防保健工作。

10.护士依法履行职责的权利收到法律保护，任何单位和个人不得侵犯。

11.护士执业中违反医疗护理规章制度及技术规范的，由医院护理部门视情节予以警告、责令改正、中止在本院执业，并由医院相关部门上报卫生行政部门中止其注册直至取消其注册。

二、护理人员岗位管理制度

为进一步加强护士队伍的建设，完善护理人员调配制度，充分调动护理人员积极性，促进护理队伍的稳定性，特制订护理人员岗位管理制度。

1.各科室按照“科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量”的原则合理设置护理岗位，明确科室护理人员岗位职责、任职条件、工作质量标准、工作流程、患者满意度调查方式等。

2.根据工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，将岗位所需护士进行分类分级，使得人员能力与岗位要求相匹配，实现护士的身份管理转变为岗位管理。

3.合理配置护士，不同岗位的护士数量和能力素质应当满足工作需要，临床一线护士的配置应结合岗位的工作量、技术难度、专业要求和工作风险等要素，合理配置、动态调整，保障护理质量和患者安全。

4.严格落实《护理人员绩效考核实施方案》，将护士护理患者和完成护理工作的数量、质量、技术难度、患者满意度等要素作为绩效考核重点，并将考核结果作为护士收入分配，奖励评优的重要条件，体现多劳多得、优绩优酬的原则。

5.护士的职称与其工作岗位的工作职责、能力要求等相适应，护士的职称晋升应侧重临床一线护理岗位，注重临床实际工作表现和能力。

6.根据护士的实际业务水平、岗位工作需要以及职业生涯发展，按照《护士在职培训制度》、《护士规范化培训制度》、《护士分级管理制度》等有针对性的开展岗位培训工作，增强培训的科学性和实用性，不断提高护士队伍的专业技术水平和服务能力。

三、各级护理人员专业资质审核制度

（一）护士

1.经过教育部统一考试的全日制医学院校护理专业学习，并取得大专以上学历证书的人员方可在本院从事护理工作。

2.新毕业护士（含外单位调入人员），符合资质，必须经岗前培训并考核合格后到临床进行一年见习。见习期需通过国家统一护士注册考试，并取得执业证书后，方具备护士资格。

3.低年资护士（工作时间≤3年）以从事临床基础护理工作为主，一般不独立从事复杂专科护理技术操作，可在上级护师指导下完成一般性专科护理技术操作。

4.高年资护士（工作时间＞3年）主要担任辅助护士或责任护士，具备一定教学能力且经过带教老师培训考核合格者可承担大专护生临床实习带教任务，并按规定参加护理查房，可独立进行一般性专科护理操作。 （二）护师

1.护士职称任职满5年，大专学历任职满3年，本科学历见习期满按照有关规定学分考核达标并通过全国晋升技术职务考试者方具备晋升护师的资格。

2.主要担任责任护士，可独立进行护理评估，制订并组织实施护理计划，落实各项护理措施，指导护士做好辅助护士工作。

3.具备一定教学能力且经过带教老师选拔、培训考核合格者、可承担大专及以上护生及进修生的临床教学工作和专科理论讲课任务。

4.按照有关规定组织护理查房和教学查房。 5.高年资护师可进行难度较大的专科护理技术操作。 （三）主管护师

1.护师职称任职满5年、任职期间学分考核达标，且经过有关专业培训，通过全国晋升技术职务考试者方具备晋升主管护师资格。

2.担任护理指导老师，负责修订、实施护理计划。

3.具备一定教学能力且经过带教老师培训考核合格者可担任临床教师，制订科室教学计划，并负责教学质量评价、检查教学计划落实情况。承担进修生、护生的临床教学及专科理论讲课，并承担部分院内继续教育讲座授课任务。

4.按照有关规定组织护理查房和教学查房。

5.进行特殊疑难专科护理技术操作及护理新技术、新业务的临床推广、应用。 6.具备参加科间护理会诊资格，提出会诊意见。 （四）副主任护师、主任护师

1.符合湖南省副主任（主任）护师资格条件，且学分考核达标者，具备副主任（主任）护师任职资格。

2.高级专业技术职务护理人员主要负责指导临床护理、教学、科研工作。

3.按照护理部安排，参加院内护理会诊，对特殊疑难护理问题提出会诊意见，并指导落实。

4.承担院内、外护理教学任务。负责修订、实施护理计划。 5.对护理缺陷及事故提出鉴定意见。

6.参加评审护理论文、科研成果及新技术、新业务的鉴定与推广。

7.参加编写护理教材，讨论制定各项护理操作规范、护理规章制度。

四、紧急状态护理人员调配制度

遇有特殊情况，如在岗人员不能坚持正常工作、院内院外重大抢救、突发事件、接到特殊任务等，需实施紧急状态护理人员调配制度。

1.护理部、病区有护理应急小组，担任应急小组的人员需保持联络通畅。

2.突发事件时，护理部、病区依照情况需要，统一组织调配，夜间、节假日由护理部值班人员进行调配，并立即向相关科室护士长通报，同时向护理部主任汇报。

3.院内外重大抢救时，正常工作时间由护理部统一调配，夜间、节假日听从院总值班和护理部值班人员统一调配，同时向病区护士长通报，护理部、科护士长或护士长接报后立即妥善安排好工作。

4.在岗人员有突发情况不能上岗时，首先通知该病区护士长，安排人员到岗。病区有困难时，应逐级向科护士长汇报，由上级部门协调解决。

5.节假日值班护士病假应持有效假条凭证（急诊例外）。如遇临时特殊情况急需请事假要有书面报告，应立即向护士长报告，等到替换人员到岗后方可离开。

五、护士职业安全防护管理制度

1.病房护士长负责护士职业安全的教育与监控工作，在医院现有条件下为护士提供防护设备。

2.护士在护理活动过程中，遵守管理规范、护理技术操作规程。

3. 化疗药物配置时需严格按照化疗药物使用说明配制药物，配药时需戴双层手套、穿隔离衣。

4. 接触放射线时严格执行接触放射线安全防护措施和操作规程 5.操作前后按“七步洗手法”认真洗手。

6.操作有可能接触病人的血液、体液、器官、粘膜或破损的皮肤时需戴手套，当估计操作会有血液或体液可能溅到眼睛、鼻腔、口腔或者皮肤时，采用适宜的保护用具（戴护目镜、面罩、围裙等）防止感染。

7.一副手套只能用于一位病人或一项操作。

8.一旦护理人员的手被病人的血液、体液、分泌物、排泄物污染时应对手进行彻底清洗，每次摘下手套时也应对手进行彻底清洗。

9.使用锐器进行操作时，需戴手套，用过的锐具放入锐器盒内。严格执行普及性预防措施：不套回针帽（必要时用单手法）；不摆弄针头；不徒手分开针头与注射器。

10.用过的针具、刀片、或其它尖锐器置于不易被刺破的专用容器内。

11.操作后及时清理污染场地，不要留给他人料理。禁止用污染的手接触机器开关和清洁区、清洁物品。

12.被非典型肺炎、艾滋病、乙肝、丙肝病人用过的锐器损伤护理人员后，应立即采

取以下措施：

（1）用肥皂水和清水彻底冲洗伤口，从近心端向远心端挤出局部血液。 （2）用75%酒精或安尔碘消毒局部皮肤。

（3）逐级报告。当事人伤后立即向护士长报告，护士长接到报告后向护理部、院感科报告，并1小时内预防用药。

（4）抽血做底线检测。

13.凡艾滋病、乙肝、丙肝病人的血液、体液溅到护理人员的口腔、鼻腔、眼睛及皮肤时，应立即用清水或生理盐水彻底冲洗。

14.用过的污染物品或被传染病病原体污染的物品，严格按照医院医疗废弃物管理的有关规定处理。

15.其他处理程序按医院有关规定执行。

16.护士职业暴露后有义务接受医院有关部门的追踪，对当事人做好保密工作。

第四节 护理质量管理制度

一、护理质量管理制度

1.医院实行主管领导下的护理部负责制的护理质量管理。

2.成立三级护理质量控制组织，负责全院的护理质量监督、检查、评价、指导与持续改进工作。

3.负责护理质量考核标准的制订、修改、完善医院护理质量控制标准、规章制度、护理缺陷等。

4.定期监督、检查各项规章制度、岗位职责、护理常规、操作规程落实情况，发现问题及时纠正。

5.检查形式：综合检查、重点检查、专项检查、节假日查、晚夜班检查等。 6.护理质量检查要求

1) 护理部每月组织一次专项护理质量检查，每季度组织对全院护理质量大检查，将检查结果在护理质量反馈会上进行通报，并进行奖惩兑现。

2) 每月召开一次护理质量反馈会，每季度召开护理质量管理委员会会议，对护理质量进行分析，提出改进措施。

3) 科室质控小组人员每周对科室的护理质量进行自查，每月召开护理质量安全分析会，对科室存在的护理质量问题进行分析、整改。

4) 根据不同科室的特点制定满意度调查表，每半年调查一次。

5) 每月汇总各种质控检查结果，作为护理部和科室质量改进的参考依据，列为再次质量监控的重点内容。

6)压疮、跌倒及其他护理不良事件登记完整，及时汇总、上报、分析、总结、整改。 7) 每月质控结果与科室护理绩效考核挂钩。

二、护理查房制度

1.护理行政查房

(1)护理行政查房 由护理部主任主持，主管领导、护理部副主任、辖区科护士长及被查科室护士长与护士代表参加，每月1-2次，重点了解护士的工作、生活情况，听取一线护士的心声，传达医院相关政策规定及护理管理新知识与护理新技术等。

（2）采取面对面交流、自由发言等座谈会的形式进行，时间约1-2小时。 (3)对护士提出的问题能现场交流解决的应现场解决，不能解决的应做好记录，尽快与相关部门进行协商、沟通，并将结果反馈科室。

(4)对一些提出的不能解决的问题，应做好思想工作，以传递正能量为原则，让护士理解医院的难处。对一些好的建议应报告医院协助采纳。

2.护理业务查房

（1）业务查房主要对象 危重患者、大手术患者、存在或潜在压疮患者（压疮评分超过标准的患者，院外带入II期以上压疮、院内发现压疮)、诊断未明确或护理效果不佳的患者、存在安全隐患的患者。

（2）业务查房分院级、大科片区与护理单元3种，院级由护理部主任或分管教学的副主任主持，每季度1次，护理部相关人员及护理管理者代表及其他科室护士代表与被查科室护士长与护士代表参加；大科片区由辖区内科护士长主持，辖区内护士长与护士代表及被查科室护士长与护士代表参加，每2月1次；护理单元由护士长或4级护士（或3级护士）主持，每月1次，本科室护士参加，也可邀请相关专业护士代表参加。

（3）查房形式：查房主持人说明本次查房的目的与要求，责任护士报告病例，提出问题，查房主持人与参与查房的代表评估病人，了解病人现有情况，并对责任护士提出的问题进行分析，分析过程中其他人可以参与讨论，主查人也可提问；最后主查人根据大家讨论的意见，总结这次查房的结果：是否达到目的与要求，问题解决的方法是什么等等。

（4）每次查房都应做好相应的记录，并整理好资料保存，责任护士还需将查房意见简要记录于患者护理记录单内。

3.护理教学查房

（1）由专科教学护士或带教老师主持，护生及护士代表参加，每半年1次。 （2）查房内容 包括操作演示、案例点评、病例讨论等。

（3）查房形式：查房主持人说明本次查房的目的与要求，学生报告病例，提出问题，查房主持人与参与查房的代表评估病人，了解病人现有情况，并对学生提出的问题进行分析，分析过程中其他人可以参与讨论，主查人也可提问；最后主查人根据大家讨论的意见，总结这次查房的结果：是否达到目的与要求，问题解决的方法是什么等等

（4）查房情况记录于护理临床教学记录本上。

三、护理会诊制度

1.本专科不能解决的护理问题，需其他专科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向 相应专科病区（部门）或护理部提出会诊申请，填写会诊申请单。

2.一般护理会诊，由被邀请护理单元指派具有相关能力（主管护师以上或专科护士）的护理人员前往会诊；较为复杂的护理会诊，由护理部负责组织人员会诊。 3.一般会诊在24-48小时内完成；紧急会诊15分钟内完成。

4.责任护士负责介绍有关病情、治疗、护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分讨论，提出会诊意见和建议。

5.做好会诊记录。对提出的会诊意见，简要记录于护理记录单上，并及时组织实施，观察护理效果。

四、护理疑难病例讨论制度

1.凡遇疑难、危重、死亡病例、新开展项目、新技术应用时，均应进行病例讨论。 2.护士长或主管护师主持讨论，病区护士均应参加。由责任护士汇报情况，介绍病情，目前采取的护理措施、效果，并提出问题。与会护士参与讨论提出对护理病人的意见和建议。

3.对死亡病例的护理讨论，由参加抢救的护士汇报抢救经过，护士长或3级护士就抢救配合、病情观察、基础护理、护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，提出改进措施，总结抢救经验，分析评价并给予表扬。

4.主持人进行最后总结，并将讨论情况记录在护理疑难病例讨论记录本中。 5.护士长与负责护士还应尽量参加医生的疑难、危重、死亡病例的讨论，熟悉本科室疑难、危重病人的处理流程。

五、重点环节应急管理制度

1.重点环节包括：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接、标本采集、危急值报告。

2.严格执行各项医疗护理规章制度、护理技术操作规程。 3.科室备齐常用的抢救器材、药品，并处于应急状态。

4.有重点环节的应急预案和措施，定期培训和考核，人人掌握。 5.护士长排班根据科室的具体情况，实行弹性排班，科学合理安排人力。

6.在进行护理服务过程中，病人出现异常情况，要沉着冷静，积极应对，主动报告，赢得抢救时机。

第五节 护理风险管理制度

一、护理告知制度

1.患者有权了解有关治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。护士应和患者及其家属保持良好的沟通，增进护患信任。

2.护士在实施护理操作前，应向患者及家属进行说明，使其了解治疗过程、潜在的危险、副作用和预期的后果等，以取得相应的配合。

3.进行复杂的侵入性护理操作（PICC等）前，应告知患者或家属该操作的目的、操作过程、潜在危险等，患者或家属理解并签署书面同意书后，护士方可进行操作。

4.护士应使用患者或其家属能够理解的语言和方式说明相关诊疗信息，对患者反馈的意见予以确认，必要时作好记录。

5.对患者进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、安全警示、防跌倒警示、不得外宿、保管好自己的贵重物品等。

6.应用保护性约束时，必须严格掌握指征，告知患者或家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，认真做好护理记录。

7.因病情危重致患者不宜翻身或家属坚决拒绝搬动患者时，应告知患者及家属其后果，并请家属签字，护士认真做好护理记录。

8.无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。

9.及时解答患者及家属提出的各种质疑或询问，如本人无法解答者，可向护士长或科主任请教。

二、护理投诉管理制度

1.凡是在医疗护理工作中，因护理质量、护士态度等原因引起患者和家属不满，以书面或口头方式反映到护理部或由有关部门反映到护理部的意见，均为护理投诉。

2.护理部设专人接待护理投诉，认真、耐心倾听投诉者的陈述及要求，安抚投诉者，做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

3.护理部设护理投诉登记与处理本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

4.护理部接到投诉（包括来信、来访、电话等途径）后，应尽快予以调查，将信息反馈至有关病区（部门）。被投诉病区（部门）护士长及时组织本病区(部门)护理人员认真分析事发原因、总结教训，提出整改措施。

5.投诉经核实后，护理部根据事件情节严重程度，依据医院有关规定给予相应处理。 6.护理部每月在全院护士长会上通报、分析投诉情况，提出相应整改措施。

三、临床输血管理制度

1.申请输血前，医护人员持输血申请单至床旁，双方当面核对科室、患者姓名、腕带信息、性别、年龄、床号、住院号、血型和诊断，采集血样做血交叉试验。

2.医护人员凭医嘱和输血申请单到血库取血，并与血库发血者共同查对签名，无特殊情况一次只取一个患者的血。取血过程中要避免血液震动，以防红血球破裂。

3.输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单、血型化验单，按输血查对制度执行“三查八对”，并在血袋上写好床号、姓名、输血开始时间，如有疑问立即与血库联系，确认无误可进行输血。

4.血液从血库取出后30min内进行输血，3-4h内输完（200-300ml）。估计静脉穿刺有困难者，待静脉穿刺成功后再到血库取血。血液一经启封不可再退回血库。输血前应将血袋轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其他药物。

5.输血时，须由执行者二人以上带病历共同到患者床旁进行“三查八对”，再次查对血液质量后并签名。严格执行无菌技术操作。

6.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者血液时，前一袋血液输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。

7.输入冷藏血液时，不必加温，输入前轻摇血袋4-5次，使血浆与细胞混匀即可，有冷凝集现象的血液或有血管痉挛者及大量输血时应适当复温。

8.输血过程中应先慢后快，观察15min无不良反应后，再根据病情和年龄调整输血速度，严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时报告作如下处理：

1）减慢或停止输血，保留静脉通道再次“三查八对”。

2）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，医护人员填写患者输血反应报告单，并返还血库保存、封存输血袋及输血器等，做好记录。

9.输血完毕后，护理人员记录完毕时间，将交叉配血报告单双签名后贴在病历中，空血袋至少保留24小时。

10.护士长要加强对输血安全的教育及管理，严格督促执行“三查八对”制度。

四、临床输血质量管理监控及效果评价制度

1.输血前由2名护士认真核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

2.输血时，由2名护理人员带病历共同到病床旁核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等，确认与交叉配血报告相符，再次核对血液后方可输注。

3.取回的血液应在30min内输注，不得自行储存。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物。

4.输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输完后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

5.输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注滴速，护理人员应严密观察5-10min受血者无异常方可离开并记录输血开始时间。

6.输血过程中按时巡视、仔细观察，及时记录。如出现异常情况应及时处理：①减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路。②立即通知值班医师和输血科工作人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

7.疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，维持静脉通道，及时报告值班医师，在积极治疗抢救的同时，做好以下核对检查：①用血申请单、血袋标签、交叉配血试验结果。②受血者及供血者的血型。用保存于冰箱内受血者与供血者血样、血袋中血样。重测血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验。③立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，

观察血浆颜色，测定血红蛋白含量。④如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检测。⑤尽量检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。必要时，溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。

8.输血完毕，对发生输血不良反应，医生逐项填写患者输血不良反应报告单返还输血科，并及时调查处理。

9.输血完毕后，护理人员在护理记录单和血袋上记录完毕时间，在交叉配血报告单上双签名后贴在病历中，血袋科室存放24小时且患者无不良反应后按医疗废物处理。

10.医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定整改措施，不断提高临床输血安全水平。

五、输血不良反应报告制度

1.各级护理人员须严格执行临床输血规章制度，加强工作责任心，确保患者安全。对于潜在或存在的输血安全隐患，护士长应积极与有关部门沟通协调，采取有效防范措施，防止输血不良事件的发生。

2.各科室建立防范处理临床输血不良事件的应急预案，并进行培训演练提高预防其发生的能力。

3.各科室建立不良事件登记本，按规定要求详细登记发生不良事件的种类，并及时向上级主管部门报告。

4.发生输血不良反应时应立即停止输血，保留静脉通路，及时评估患者的病情，采取积极有效的抢救措施。对剩余的血液及输血用具护患双方共同进行封存、签名，不得销毁、转移或涂改。

5.在患者病历档案上作如下记录：①输血反应的类型；②输血开始后多长时间出现输血反应；③输注血液制品的量、种类、血袋编号。④抢救治疗的措施及效果。

6.发生输血不良反应时，当班人应立即报告值班医师、护士长、科主任，病区护士长报告科护士长、护理部。

7. 督促医生填写《输血不良反应报告卡》交输血科。

8.科内对输血过程组织分析讨论，确定不良反应的真实原因并提出改进意见或措施。护士长将分析调查结论和改进措施交护理部，护理部定期组织护理质控组讨论并提出处理意见。

六、输血不良反应处理制度

1.输血前须经两名护理人员共同执行“三查八对”并双签名。

2.取回的血液在30min内输注，输血开始应先慢后快，护理人员应观察5-10min患者无异常方可离开。

3.处理输血不良反应首先应查明原因，明确诊断。一旦出现输血反应应报告值班医师，立即停止输血，保留静脉通路，遵医嘱给予对症治疗，并完整地保存未输入完的血液和全部输血器材待查。

4.医护人员应详细了解受血者的输血史及输血不良反应的临床表现，以便迅速作出初步诊断，必要时请输血科工作人员协助诊断。

5.怀疑血型不合引起的输血不良反应：①立即抽取受血者血液加肝素抗凝，轻轻摇匀，观察血液颜色，并进行血常规、血浆游离血红蛋白含量测定。②核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单。③核对受血者及献血者血标本，重测血型。不规则抗体筛选及交叉配血试验。④如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。⑤留取输血反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应属血管内溶血，尿中有血红蛋白）。

6.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。

7.临床输血出现不良反应和输血相关疾病时，相关科室医师应详细记录输血反应报告单送输血科，并及时调查处理。

七、护士给药及用药后观察制度

1.护士必须严格遵医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清晰后可给药。 2.了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能，用法，用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

3.取、发药物时应严格执行“三查八对一注意”制度。

4.特殊用药应密切观察用药效果和不良反应，如有异常反应立即停止用药，并报告医师，必要时封存药物或液体，做好检验、抢救等相关工作，及时记录。

5.使用输液泵，注射泵或化疗药物时，应加强巡视，根据病情和医嘱调整输液速度，确保用药安全。

6.给药前，要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后，要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师。

7.安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

8.如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者做好解释工作。

八、患者身份识别查对制度

1.患者身份识别查对制度

（1）护理人员在进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等护理操作时必须严格执行患者身份识别查对制度，确实保证对正确的患者进行正确的操作。

（2）认真核对患者身份，操作前必须核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号，输血及血制品必须查对血型。

（3）病人入院时佩戴腕带，腕带信息采集使用前，必须2名护士核对无误。 （4）对患者身份识别至少采用二种或二种以上识别方式，即：床号、姓名、性别；床头卡信息；手腕带信息。

2.患者身份识别查对流程

（1）对有沟通能力的患者实行双向核对法，即：通过询问，让患者说出自己的姓名，确认无误后方可执行。

（2）对无法沟通的患者如手术、昏迷、神智不清、无自理能力等，可由家属陈述患者姓名，确保信息核对的准确，或核对病人手腕带识别标识确认。

（3）服药、注射、输液必须严格执行三查八对，再核对患者床号、姓名，床头卡信息，手腕带信息。

（4）输血或血制品，必须查对血型检验报告单上的床号、姓名、住院号、血型；查对供血者与受血者的交叉配血结果；查血液质量。两人核对无误，在交叉配血报告单上签全名。输血时核对病人姓名、床号、住院号、血型，同时核对床头卡或手腕带。

（5）特殊治疗饮食查对：床头饮食卡应与医嘱相符；自备饮食与医嘱饮食种类相符。 （6）标本采集前必须查对医嘱，再核对患者身份，确保标本正确采集，确保医疗质量。

九、住院患者手腕带标识管理制度

1.所有住院患者统一佩戴手腕带。

2.入院时护士认真填写手腕带上信息 ，核对腕带信息无误后，为患者佩戴腕带。 3.向患者说明注意事项及重要性。

4.腕带松紧适宜。局部皮肤完整，血液循环好，一般戴于上肢腕部，腕带正面向上，特殊情况可带其他部位。

5.医务人员在进行各项诊疗操作前应认真查对手腕带上患者信息，确认无误后方可执行。

6.转科患者、腕带遗失、破损或字迹不清，应重新更换手腕带。 7.患者出院撤去其手腕带。

十、压疮报告制度

1.科室凡有压疮发生须及时登记，查找原因，制定护理措施。

2.院内发生或院外带入压疮（Ⅱ度以上），须报告护士长，并在24小时内填写《压疮（难免压疮）申报表》上报护理部。

3.填写《压疮（难免压疮）申报表》：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度，院外发生还是院内发生；制定相应的护理措施。

4.对院内或院外发生的压疮，均要及时在住院病人评估记录单上记录。

5.科护士长或压疮小组人员，到科室核查指导并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。

6.对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况，积极采取预防措施，密切观察皮肤情况，及时准确记录。

7.病人转科时，皮肤情况由转入科室填写。

十一、压疮登记报告制度

1.认真执行交接班制度。

2.对昏迷、瘫痪、极度消瘦、年老体弱、营养不良、水肿、使用石膏绷带的患者认真进行评估，采取积极、有效的预防措施。

3.根据患者的实际情况科室制定翻身的频次，至少每2小时翻身一次，有措施、有落实、有记录。

4.院内严禁发生压疮，病情不允许翻身的，按医疗原则进行详实记录，患者或亲属有签字。

5.对易发生压疮的患者，填写压疮告知书，有患者或家属签字。 6.发生皮肤压疮 ，无论是院内发生还是院外带入，均要及时上报登记。 7.皮肤发生Ⅲ度压疮，由护理部工作人员到科室核查。 8.填写皮肤压疮预防监控记录单

（1）根据皮肤压疮预防监控记录单上的要求，详细、准确填写。

（2）护士长要核查患者皮肤压疮情况与压疮记录单上填写的内容是否符合，并在记录单上签名。

9.当患者转科时，将患者皮肤压疮的详细情况交待所转科室，所转科室继续填写皮肤压疮预防监控记录单并通知护理部。

10.如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

十二、防范患者跌倒/坠床管理制度

1.科室护士长、值班护士应定期检查病区公共设施及护理单元内的设施，发现潜在的危险障碍物应及时通知医院后勤部安排人员清除或设立警示牌，杜绝一切不安全因素及隐患。

2.临床护士须对每位新入院患者进行跌倒、坠床危险因素评估，筛选出高危人群，认真填写住院病人危险因素评估表和告知书，并在床头信息栏内插入相应的警示牌，提醒全科医护人员加强对易坠床、易跌倒高危人群的安全管理。

3.护理人员加强巡视，把防坠床、防跌倒，纳入护理观察巡视重点范畴，必要时协助患者上下床、上卫生间等。

4.护士长及高年资护士，应指导护士做好高危人群的防范措施，如正确使用防护床栏、留陪护人员陪伴、使用约束带等。

5.医护人员应加强对患者及家属，防坠床、防跌倒知识的宣教，医患共同重视与防范。 6.减少跌倒的环境因素：应告知门诊、病房卫生员，清洁地面时应在上班前与下班后完成，以保证病人高峰时期地面干燥。如果工作期间拖地，拖布应相对干燥，并须同步放置醒目警示牌，地面材料不防滑的卫生间，应放置防滑垫。

7.病人发生跌倒坠床后，护理人员应观察周围环境与病人情况，并立即报告值班医生

与护士长，协助医生及时做好相应的处理，

8. 护士长应及时查找引起病人跌倒或坠床的原因，并进行分析评价、控制危险因素、报告科护士长，并如实填写护理不良事件报告表上报护理部。

9. 科室针对跌倒或坠床不良事件进行分析整改，护理部定期对跌倒/坠床事件，及系统管理中可能存在的安全问题，进行分析、完善防范措施。

十三、患者发生跌倒/坠床意外事件报告制度

1.科室医护人员认真做好高危人群入院及住院期间的坠床/跌倒风险评估与告知。 2.一旦患者不慎发生坠床或跌倒时，护士应立即通知医生查看情况并报告护士长。 3.护士长24小时内电话或信息报科护士长与护理部主任，并填写《护理不良事件报告单》于48小时内送护理部。

4.科护士长接到报告后24小时内需到科室了解情况并给予指导，并将情况及时报告给护理部主任。

5.护理部安全管理小组应在7天内组织相关人员进行讨论、分析、提出改进意见。

第六节 护理技术、教育管理制度

一、护理人员培训、考核制度

1.岗前培训制度

新护士必须进行岗前培训。由护理部负责组织护理相关内容培训。 2.在岗培训和考核制度

（1）每年对各级护士要制定护理培训考核计划，包括基础理论、基本操作、基本技能、专科技能、新业务技术及应急处置技能培训。由护理部组织实施。

（2）要求护士参训率、考核合格率达标。 （3）根据发展需要，有计划选送护士进修学习。

（4）护理部每月组织业务讲课，科室每月组织业务学习。 （5）在职继续教育实行学分制，完成年规定学分，考核登记归档。

二、护理教学管理制度

1.护理部成立护理教学管理小组，建立由分管教学副主任、带教组长（教学组长或教学干事）、带教老师组成的临床教学管理体系，制定师资培训计划，选拔有理论水平及教学能力的师资，提高教学水平。

2.根据各护理院校实习大纲与教学计划，结合本院情况，制定护理带教具体实施方案。各病区（部门）教学组长负责制度各层次人员实习计划和具体安排，有授课内容、出科考核及出科鉴定。

3.严格考核各级教学人员，新任课教师在开课前须进行预讲，经教学小组评议通过后方能授课。

4.各病区（部门）应定期开展具有专科特点的小讲课、教学查房等教学活动。 5.定期组织教学质量评估，反馈并整改教学中存在的问题。

6.定期召开教学工作座谈会，征求护生、进修护士、授课与带教老师的意见，总结经验，及时反馈。

三、护士在职培训制度

护理部根据实际情况制定培训计划并对护士进行培训训练，以使整个护理群体适应现代化护理工作需要。

1.护理部成立护理教学、科研、在职教育与护士培训管理委员会，委员会全面负责医院护理队伍培训计划的落实，协助护理部督导、检查教学工作的开展情况。

2.护理部结合医院护士的知识结构，每年制定一系列培训计划，以多渠道，多层次，多形式的方法对全院护士进行培训。

3.在职培训应注重基本培训与专业技术训练相结合；一般培养与重点培养相结合；当前需要与长远需要相结合的原则。

4.进行培训时，做到有组织、有计划、有重点、有准备，科室培训由各科专科教学护士负责，院级培训由护理培训中心负责。

5.护理部季度或年度对不同层级护士进行考试、考核，定期总结经验，完善培训措施。

四、护士岗前培训制度

1. 新入职护士报到后，必须参加护理部组织的为期2周的岗前培训。

2、培训内容包括职业道德、法律法规常识、急救技能、行为守则、护理服务礼仪、护患沟通、护理临床实践服务能力等。

3、培训期间需严格遵守各项规章制度，听从培训老师的安排。

4.新护士需不断加强自身素质修养，积极参加培训期间安排的各类课外活动，认真阅读相关工具书，填写好培训手册，快速提高临床服务能力。

6.培训结束后，各阶段考核合格方可参加由医院组织的上岗考试。

五、护士规范化培训制度

1. 新护士必须岗前培训合格后才可参加护士规范化培训，时间3-5年。

2、护理部制作了《五年内护士规范化培训手册》，内有培训内容与培训方法及考核结果记录。

3、培训方法采用科室轮转制提高个人临床服务能力，培训中心定期操作培训考核提高操作水平，护理部集中授课、参与护理查房、病例讨论、自学专业基础理论知识与专业外文学作品、以及书写读书笔记与工作日记等提高其综合素质，确保规范化培训的有效实施和培训质量。

4. 轮科期间，护士长和带教老师要认真抓好培训工作，根据护理部的培训计划实行一对一的带教落实。

5、规范化培训的第一年每3个月需将培训手册交护理部培训老师进行查阅，第二年开始每年度的12月再进行查阅。

6、完成规范化培训的所有内容，考试考核合格后才可申请定科并参加更高一级护士的培训。

六、护士“三基”培训考核制度

1.三基培训包括基本理论、基本技能、基本知识的培训。 2.护理部年初制定培训计划，培训中心组织实施、考核。。 3.达标成绩为：理论考试80分合格，操作考核90分合格 4.参与三基培训的人员为40岁以下的在岗护理人员。 5.未达标者，给予补考1次，补考仍不能达标者延迟晋级。 6、考核成绩计入护理技术档案。

七、轮转护士管理制度

1.组织领导工作

（1）护理部根据护理人员培训要求及医院护理工作计划，制订轮转计划表，并督促科室实施。

（2）科室应按护理部制订的计划，订出具体落实措施，安排主管护师或全日制本科学历护师担任带教老师。

（3）轮转科室应严格要求，严格训练，做好基础护理，专科理论，专科护理技术的培训，培养提高护士分析思考、解决问题的能力。

（4）轮转护士轮转时的政治学习，党团活动，行政生活管理均由轮转到岗的科室负责。

2.对轮转科室的要求

（1）科室护士长和带教人员要认真抓好培训工作，各阶段目标明确，有时间要求，有检查考核，使计划按时保质完成。

（2）培养护士热爱护理专业，树立一切为病人的服务思想和无私奉献的高尚品德。 （3）轮转结束时，本人进行总结，带教老师写出鉴定意见，护士长进行审查，将考核成绩记入培训手册。

3.对轮转护士的要求

（1）熟悉轮转计划及要求并严格遵守和落实，工作勤恳负责，认真履行岗位职责，不擅离职守，不以职谋私。

（2）认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格查对制度，防止护理不良事件的发生。

（3）虚心求教，善钻好学，积极参加护理查房和会诊，疑难护理病例讨论以及学术活动，尽快提高自己的专科护理水平。

（4）严格要求自己，遵守劳动纪律和轮转科室管理，爱护医疗器械和药品，坚持请销假制度。

八、护理人员院内短期专科培训管理制度

1.科室护理人员进行院内短期专科培训由所在科室提出申请，报护理部审批登记后由护理部统一安排。

2.参加培训的人员需从事护理工作二年以上，培训时间不少于两周。

3.培训人员培训期间行政管理、绩效发放由所在科室负责，业务管理由接收科室负责。 4.培训人员培训期间必须遵守接收科室的各项规章制度及护理技术操作规程，服从护士长、带教老师的管理。

5.接收科室指定专人带教，做到专科操作放手不放眼。

6.培训人员培训期间发生的护理不良事件、投诉、纠纷，根据责任的主次由双方共同承担。

7.培训结束后由科室对轮转人员进行考核，将考核结果交培训科室和护理部。

九、护理科研管理制度

1.鼓励护理专业技术人员积极开展护理科研活动。为保证护理科研顺利开展，同一课题负责人在研项目总数不超过三项。

2.护理科研分为院内项目和院外项目，院外项目包括各类国际合作项目，国家级项目省级项目和市级项目。

3.护理科研活动的奖励和经费管理遵照医院科教科的相关规定执行，由项目课题组建立账册，专人负责管理。

4.护理部负责项目申报相关信息的确定与审阅，积极组织申报、评审，定期督导，并协助科教科进行护理科研项目的审查、鉴定、推广应用的组织工作与其他管理工作。

5.科研项目的申报和立项每年进行一次。

6.护理人员应针对护理工作中亟待解决的实际问题，探索创新，认真选题申报，立项后应按进度如期完成项目内容；每年年终填写科研课题研究进度表，报送护理部和科教科。原则上不予延长研究周期，确需延长者，需由项目负责人提出书面延期报告，连同延期的研究计划送护理部，一般延期不得超过一年。

7.护理科研项目负责人在项目完成后，应及时总结，撰写论文，填写（结题报告）做好项目终期评估，并在项目结束后按科教科要求，将各类材料总结交科教科与护理部，以便整理归档。

8.在研究过程中，如工作需要，经过协商，科研项目负责人有权对项目组成人员进行调整，并报护理部和科教科备案，有权在规定范围内支配经费，有权决定该项目研究论文

及成果的署名和排列顺序，有权决定授奖人员名单，按规定分配成果奖金及项目创收提成等。

9.立项6个月后，无充分理由而未开展工作者，撤销其课题，如果有经费者全部收回所拨科研经费，已支付部分要追缴。

10.因客观原因致使已立项课题无法开展工作者，项目负责人须向护理部和科教科书面申诉终止研究的理由，经批准后方可终止，其研究经费冻结并审查已开支的经费，余款上缴。

11.对于在科研中不负责任、弄虚作假、滥用经费造成不良后果者，除收回课题经费外，将通报批评，两年内不予批准申报课题。

12.科研成果需经上级有关部门鉴定和批准后方可推广。

13.凡属科研资料，包括文章、录像、磁带、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。

第七节 科室护理工作制度

一、病区（部门）管理制度

1.病区（部门）由护士长负责管理，全体病区（部门）工作人员积极协助。 2.病区（部门）布局有序，统一陈设，室内床位和物品定位放置、摆放整齐，不得随意变动。

3、护士站、内外治疗室、处置室、男女值班室、更衣室、休息室、各办公室、库房及其他工作用房需随时保持清洁、整齐。

4.保持病区（部门）整洁、舒适、安静、安全，避免噪声，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

5.病区（部门）内禁止吸烟，注意通风；病室内窗帘与隔帘每日需整理两次，无抢救病人或特殊需要时形状需保持一致。

6.定期召开护患沟通会，征求意见，不断改进病区（部门）工作。 7.护理人员按要求着装，佩戴胸牌上岗。 8、住院病人住院期间需穿病人服。

9.护士长全面负责保管病区（部门）财产、设备，分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

10、非探视时间严禁无陪护证人员在病房逗留。

11、门禁系统管理时间段严格按门禁系统管理要求执行。

二、患者入院、出院、转科/转院管理制度

1.患者入院管理制度

（1）患者入院必须有医师签发的住院证，携带相关证件（身份证、医疗保险手续等），

按规定办理入院手续。

（2）护士接到入院通知后，不得以任何理由推诿，及时准备好床单位。 （3）患者入院时，护士热情接待，及时通知分管医师和责任护士。 （4）视病情予以个人卫生处置。

（5）对急症手术或危重患者须立即做好手术抢救准备。

（6）负责护士对患者进行入院评估（如测量体温、呼吸、脉搏、血压、体重，了解病情、心理状况及生活习惯等）

（7）详细介绍住院环境、人员、相关制度，指导相关设备（如床头呼叫器）的正确使用方法。

（8）及时执行医嘱。 2.患者出院管理制度

（1）患者出院由医师根据病情决定并下达出院医嘱，护士将出院日期通知患者。 （2）注销各种治疗护理卡，整理病历，填写出院登记，通知住院结算中心结账。 （3）向患者及家属做好出院指导，包括办理出院手须的程序、目前病情、饮食、活动及出院带药指导（用法、剂量、作用、不良反应）、复诊等。

（4）主动征求患者对医疗、护理等方面的意见与建议。

（5）协助患者整理用物，热情送患者离开病室（送至电梯门口）。 （6）做好床单位的终末料理和消毒工作。 3.患者转科/转院管理制度

（1）医师下达患者转科/转院医嘱后，及时与相关部门/单位联系（准备床单位，告知转科时间、必要时准备抢救物品）。

（2）患者转科/转院前，责任护士协助主管医师告知患者或家属目前患者病情，转运途中的注意事项等。

（3）执行转科/转院医嘱，完善护理记录，将病历/病情介绍等资料随同转科/转院。 （4）护送转科/转院患者前往所转科室/医院时，注意转运途中安全。

（5）协助妥善安置患者，与接收科室/医院交接患者病情、治疗、护理、物品，交接双方签名。

（6）注销各种执行卡，做好床单位的终末料理和消毒工作。

三、探陪人员管理制度

1.为建立良好的治疗休养环境，减轻患者负担，医院要通过落实基础护理工作，尽量减少陪人。患者是否需要留陪人由主管医师根据病情决定，同时尊重患者及家属的意愿，一名患者最多只能留一个陪人，发给陪护证。重症监护室（含专科监护病房）、新生儿科（室）一律不留陪人。

2.在查房及治疗检查时间，督促陪人暂时离开房间，如需了解患者情况，查房结束后可向医护人员询问。

3.陪人必须遵守医院规章制度，不在病室内谈论有碍患者健康和治疗的事宜；不坐卧在患者的床上。不得私自翻阅病历和其他医疗记录；不私自将患者带出院外。

4.保持病室清洁、安静。陪人不得在病室内吸烟，不随地吐痰、丢纸屑和往窗户外泼水丢物，爱护公物，节约水电。

5.在医护人员的指导下，陪人协助做好患者的思想工作、倾听患者感受，不得干涉医疗工作，不私请院外医师会诊。

6.探视者要按医院规定的时间探视，学龄前儿童不宜带入病区（部门），每次探视不得超过两人。

7.危重患者家属可持病危通知单随时探视。如病情不宜探视，应向患者及亲友作好解释宣教工作。传染病患者一般不予探视和陪伴。

8.陪人违反院规或影响医院治安，经劝说教育无效者，取消其陪护资格，与有关部门联系处理。

9.探视、陪人损坏、丢失医院物品，应照价赔偿。

四、健康教育制度

1.护理人员必须对住院及门诊就诊患者进行一般卫生知识宣教及疾病健康教育。 2.采取多种形式的健康教育方法，如文字宣传（板报、宣传栏、健康教育单）、视听教材（多媒体、幻灯、投影、录像、广播）、展览（模型、图片或实物）等，根据具体情况选择个别指导、集体讲解、召开座谈会及候诊区域的宣教。

3.住院患者健康教育内容主要包括：医院规章制度、病区（部门）设施使用方法、一般卫生知识、专科疾病知识、药物知识、饮食知识、手术前后知识、检查知识、出院指导等。其健康教育内容应根据患者疾病的不同阶段、实际情况进行相应的宣教，将健康教育融入临床护理工作中。

4.门诊患者健康教育内容主要包括：①一般指导（休养环境、心理调适、体能锻炼、饮食营养等）。②保健知识（妇幼保健、计划生育等）。③常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。④常用急救知识。⑤专科诊疗指导（检查、标本留取、复查等）等，根据情况确定相关主题。

5.根据健康教育对象需要及接受能力制定合适的计划；宣传板报、宣传栏主题定期更换，内容贴近临床；健康教育效果有反馈，记录相关内容并存档。

五、膳食管理制度

1.患者的饮食种类由医师根据病情决定，医师下达医嘱后，护士及时做好饮食标志，并告知患者或家属，患者所需饮食种类。

2.凡禁食患者，应在饮食卡与床头牌上设有醒目标识，告知患者及家属禁食的原因和时限。

3.向患者说明治疗饮食的目的，因病情需要禁忌或限制食物的患者，其家属送来的食

物需经医护人员核实后方可食用。

4.告知家属或食堂送餐人员，运输途中要加盖防尘污染，并注意饭菜保暖，病房配有微波炉以供患者热饭菜用。

5.患者开餐前停止一般治疗，禁止打扫室内卫生，保持室内清洁、整齐、空气新鲜。 6告知患者、家属及送餐员.开餐前要洗手，送餐员还需戴口罩，保持衣、帽整洁；餐具用后应及时清洗，保持干燥；传染病患者的餐具需单独处理。

7.评估患者自行进食能力，危重患者及不能自行进食者，应予以协助或喂食，观察进食后的反应，防误吸与窒息，餐毕做好口腔护理，必要时作好记录。

8.观察患者饮食情况，鼓励进食，增加营养。

六、药品管理制度

1.病区（部门）设专人负责兼管药品，随时接受药学部门人员的检查、核对与指导。 2.各病区（部门）药品应根据需要定基数，适量领取，防止积压。不得使用过期、变质药品，工作人员不得擅自挪用科室药品。

3.根据药品的种类和性质将外用、口服、注射、静脉用药分别放置、分类保管，方法正确。药物标签规范、完整、清晰，标签不清或有涂改时不得使用。

4.每周定期全面清理药柜，清点药品数量、检查药品质量等。如发现沉淀、变色、过期等药品必须立即更换掉，若发现药品其他异常情况，应及时报告药剂部门，查找原因。

5.所有针剂及口服药必须存放在原装盒（瓶）内。

6.10%氯化钾、10%氯化钠等高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒性等特殊药品应分别单独存放，有醒目标识。

7.患者贵重药品及专用药品，应注明床号和姓名，单独保存。因患者出院、死亡或其他原因停用药物时，应及时清理退回药房。

8.毒、限、剧药设专柜（屉、箱）存放并加锁，按需要固定基数，使用后由医师开出处方，向药房领取，每班交接清楚。

9.麻醉药品、第一类精神药品严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》进行管理，具体要求如下：

（1）固定基数、标签清晰，专柜存放并双锁保管。做到“五专”（专用处方、专用账册、专人登记、专人管理和专柜加锁）管理。设麻醉药品交接班本，班班交接，账物相符，如有误差及时追查。

（2）麻醉药和第一类精神药品使用后保留空安瓶，与处方一同交接。如有剩余药液，需经第二人核对后方可废弃并登记。

（3）麻醉药柜的钥匙单独保管，由专人随身携带，班班交接。

七、物品、器材、设备管理制度

1.一般物品管理制度

（1）护士长全面负责病区物品、器械的领取、保管及使用，建立账目，分类保管，定期检查，做到账务相符。

（2）对各类物品做到定期清点及保养维护，提高使用率。

（3）凡因不负责任，违反操作规程，损坏、丢失各类物品者，根据医院赔偿制度进行处理。

（4）借出物品，必须履行登记手续，借物人签名；贵重物品须经护士长同意方可借出；除抢救患者院内调配外，抢救器材一律不外借。

（5）护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。 2.被服、病人服管理制度

（1）各病区根据病床数确定被服、病人服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须及时追查原因。

（2）保持科室使用中的被服、病人服整洁、干净、无破损。 （3）患者出院时，值班护士清点被服与病人服。

（4）待洗被服、病人服放于指定地点，与洗衣部人员当面清点，不得在走道和清洁区清点。

（5）病区的被服，私人不得借用。 3.设备、仪器保管使用制度

（1）设备仪器执行“四定”制度，即定数量、定位放置、定人负责、定期检查，使之处于完好备用状态。

（2）每周检查仪器设备的性能、数量、使用维护、清洁消毒等情况并记录。 （3）妥善保管资料档案，如原始的使用说明书及有关资料；操作方法与程序；重要仪器使用情况及维修维护情况记录。

（4）使用者必须了解仪器性能，严格按操作程序进行操作。

八、常用仪器设备的使用制度

1.医疗仪器设备使用前须制定操作规程，使用时必须按操作规程操作，没有掌握操作规程者不得开机。

2.建立使用登记本（卡），对开机情况、使用情况、出现的问题进行详细登记。 3.科室指定专人负责仪器设备的管理，包括设备台账（1万元以上）、各台仪器设备的配件附件管理，日常维护检查。如管理人员工作调动，应办理交接手续。

4.操作人员在设备使用过程中不应离开工作岗位，如发生故障后应立即停机，切断电源，并停止使用，同时挂上“故障”标记，以防他人误用。检修由技术人员负责，操作人员不得擅自拆卸或检修，仪器设备须在故障排除后方能继续使用。

5.操作人员应做好日常的使用保养工作，保持设备清洁。使用完毕后，将各种附件妥善放置，不得遗失。

6.使用人员下班前按规定顺序关机，并切断电源、水源，以免发生意外事故。需连续

工作的设备，应做好交接工作。

7.科室工作人员要爱护设备，不得违章操作。如违章操作造成设备损坏，要立即报告科室领导及设备科，并按规定对当事人作相应的处理。

九、病区清洁卫生制度

1.工作人员口罩、衣、帽、鞋整洁，无长指甲，按规定洗手，向患者及陪护人员做好卫生宣教。

2.指导并督促卫生员完成病室清洁卫生工作。

3.卫生工具标志明显、分类悬挂于固定位置、分区使用，卫生间设专用卫生工具。 4.每日定时做好地面清扫及家具抹洗，保持地面清洁、干燥、无污迹；墙壁、天花板无蜘蛛网；定期采取防蚊、防蝇、防鼠、防蟑螂措施。

5.一般物体表面按清洁卫生要求清洁消毒。

6.保持治疗室、换药室、配餐室等工作用房清洁干燥，无私人物品，用物摆放整齐、洁净、无污渍。

7.垃圾处理遵循由清洁区域向污染区域的流向原则，避免回复和往返。 8.患者离院后，进行床单位终末处理和消毒。

9.按《医疗废物管理条例》的有关规定分类、正确处理医疗垃圾。

十、医疗废物管理制度

1.医院设置负责医疗废物管理的监控部门和专（兼）职人员。

2.医院感染管理部门对全院医疗废物处置的环节进行监督和指导，医务科、护理部等职能部门及临床科室负责人积极配合，做好各自管理范围和环节的医疗废物处理工作。

3.严格按照“谁使用、谁主管，谁污染、谁负责”的原则，各医疗废物产生点必须设兼职人员进行管理，在医疗废物产生源头做好分类工作，严禁将生活垃圾和医疗废物混装。

4.各科室医疗废物的分类收集、暂时储存、运送与处理符合管理规范。

5.相关职能部门指定专职回收人员按要求做好全院医疗废物的收集、运输和临时存放工作。禁止医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物。

6.医院应对专职回收人员进行医疗废物处置和防护知识培训，对各医疗废物产生点的分类、收集情况进行检查、统计，将医疗废物的分类、收集、运输、存放等各项工作的职责细化并落实到人。

7.医疗废物专职回收人员工作时，必须佩戴必要的防护用品，按有关要求采取防护措施，佩戴工作牌。

8.专职回收人员每日收集医疗废物1—2次，在废物产生点必须做好双方交接登记手续，在废物带上挂相应的标识牌。

9.密闭式（容器、塑料袋均应封口）运送医疗废物。严禁超载运输，防止有害物质泄漏或掉落造成危害。

10.禁止在非收集、非临时存放点倾倒、堆放医疗废物。在处理医疗废物过程中，不能将医疗废物和非医疗废物混合；如有混合，整个混合物视为医疗废物处理。

11.医疗机构设置医疗废物固定临时存放点，配备暂时储存设施、设备；存放容器必须加盖，不得露天存放；存放点应加锁，设专人管理。医疗废物暂时储存的时间不得超过2天。

十一、危重患者风险评估制度

为保证医疗护理质量，保障患者生命安全，使患者得到科学、客观的评估，根据病情及个体差异制定出适应每个重症患者详细、科学的治疗、护理方案；使患者能及时得到科学、有效的治疗与护理，特制定该制度。

1.所有入住医院的危重患者都要进行风险评估。

2.接诊护士或责任护士对重病人进行风险评估时，需根据病史、临床诊断、护理体格检查、患者自理能力、住院期间病情发生的变化、及特殊治疗手段等进行综合评估。

3.根据评估结果，对现存或潜在的风险，要及早采取防范和干预措施，并记录在入院评估单及护理记录单上。

4.向患者及家属进行必要的知情告知，必要时填写如：压疮风险、跌倒/坠床、约束等告知书，让患者监护人签字，一式两份。

5.评估后对高风险患者及时上报，对本科护理有难度的，应申请护理会诊，已经采取相应的干预措施仍不能取得很好效果的应及时与家属沟通，做好必要的知情告知。

十二、病危患者报告制度

1.病区收治的危重患者，应以日报表形式向医院病案信息科上报有关信息。 2.病区将病危患者以电子版或纸质报告表形式当天上报至本辖区内科护士长。并以月报表形式报护理部。

3.科护士长接到报告后，及时到现场评估患者情况，提出指导性建议或组织护理会诊，指导性建议或会诊意见由责任护士简要记入患者护理记录单。

4.到现场指导的科护士长，督查后应填写《危重病人督查表》，每季度末总结上交护理部。

5.《危重病人督查表》由护理部存档。

十三、危重患者安全护理制度

1.危重患者根据其危重程度由医生下达医嘱，安置在病房或专科监护室或抢救室或入重症医学科。

2.接诊人员应立即接诊，及时、准确处理和执行医嘱。

3.本班内制定护理计划，落实护理措施；满足患者生理功能、基本生活需要、舒适安全需要；预防压疮、坠积性肺炎、废用性萎缩、退化及静脉血栓形成等并发症发生。

4.护士全面、仔细、动态观察病情变化，监测呼吸、循环、中枢神经系统、肾功能等

情况，判断疾病转归，并在护理记录单上详细记录现存或潜在的护理问题、干预措施、治疗及抢救经过。

5.躁动、抽搐患者，采取相应措施，保证患者的医疗护理安全，避免跌倒、坠床、压疮、意外拔管等发生。

6.按要求巡视患者，严格床头交接班，发现异常及时报告医生，并记录；正确使用各种标识，做好管道护理工作。

7.对现存或潜在的护理问题、保护性约束以及侵入性治疗护理操作，要与患者家属沟通告知，必要时签同意书。

8.高风险患者24小时内上报护理部。 9.随时做好急救应急准备。

十四、围手术期护理评估制度

1.患者病情评估由当班护士完成。

2.普通患者病情综合评估应在24 小时内完成，急诊患者1小时内完成，重症病房患者应在15分钟内完成，特殊情况除外。

3.通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的护理计划提供依据和支持。

4.病情评估的重点范围包括：入院评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。

5.各科室根据护理部要求的具体情况进行详细的评估、填写好相应的评估表。 6.评估结果应在护理记录或相应的评估单中明确记录。

十五、标本采集查对制度

1.采集标本前核对医嘱。

2.根据要求确定容器、采集时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等，并通知患者准备。

3.采集标本时：

门诊患者查对：科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本（质、量）。

住院患者查对：科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本（质、量）。 4.同一患者多张申请单（或多项检查条形码）时，应认真查对各申请单（条形码）资料是否一致。

5.及时送检。

6.因患者原因未采集标本时，必须在护理记录单上做好记录，并告知主管医生。

十六、发放饮食/特殊饮食查对制度

1.按医嘱核对患者住院号、床号、姓名、饮食名称、种类、量、用法和时间。 2.注意治疗饮食、检查饮食、特殊饮食的指导。

3.特殊饮食种类：如糖尿病饮食、低盐、低脂饮食、糖耐量饮食等。

十七、突发公共卫生事件应急管理制度

1.护理部在医院整体应急预案基础上制定突发公共卫生事件应急处理实施方案。其内容包括护理应急队伍成员及职责、紧急状态下护理人员资源调配方案、抢救药械、应急或隔离病区（部门）、医务人员执业防护用物准备等。

2.对护理应急队伍成员进行抢救技能的培训和应急演练。 3.执行突发公共卫生事件报告程序

（1）护理人员发现或接到突发公共卫生事件信息时，应立即报告值班医生、护士长和医院总值班，护士长应立即报告科护士长与护理部主任。报告内容包括突发事件发生的时间、地点、原因、伤情（人数、严重程度等）及已采取的救护措施等。

（2）护理部主任接到报告后应立即向主管领导报告，同时立即启动突发公共卫生事件应急处理方案。科护士长应立即到现场了解情况并给予工作指导。

4.应急处理

（1）服从医院安排，积极做好各项准备工作，如调配人员组成护理应急抢救队、通知相关人员处于备战状态等。

（2）指定专人准备和落实应急医疗设备、器械、药品、通讯器材等，做好出发前的一切准备工作。

（3）在现场救护过程中，服从统一调配，互相配合，尽量将损害降至最低程度。 （4）及时收集、上报抢救工作情况，任务完成后及时进行总结。

第二章 临床护理工作流程

一、患者入院流程

患者持门诊或急诊医师签发的住院证，按规定办理入院手续 医生签发住院证 护士接待(白天办公室护士，中班、晚夜班当班责任护士接待) 1．热情接待患者，核对住院证及患者信息，告知医保相关事项 2．办理入科手续，进行入科登记及电脑接收 3．称体重 4．通知责任护士 5．建立住院病历 6．通知管床或值班医师 1．备好床单位(根据病情合理安排床位与所需物品)，对急诊手术或危重患者立即做好术前或抢救准备 责任护士进行 入院处置 2．卫生处置，给有需要的患者发放便器 3．入院告知。详细介绍病室环境、呼叫器的使用、作息时间、相关制度、患者权利与义务、贵重物品的保管等，向患者／家属作自我介绍并介绍主管医师及病区护士长 4．四测和入院评估，了解病情及心理状态、生活习惯等，进行相关疾病知识宣教

二、患者出院流程

护士将出院日期通知患者及其家属，协助医师下达出院医嘱 做好出院准备。 护士处理医嘱 1．停止长期医嘱，注销各种执行卡 2．填写出院登记本。 1．清退患者已记账但尚未使用的药品、检查单等，将出院带药交给患者或其家属并出院准备 详细说明服用方法及注意事项 2．征求患者对医疗护理工作的意见，出院指导 根据患者的实际情况，指导患者出院后在出院指导 休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项，做好心理护理 1．办公班护士做好电脑出院，按要求整理病历 2．嘱患者或家属持收款条到医院住院部结算中心结账 1．协助患者整理物品，清点医院用物 2．送患者至病房大门口或电梯口，礼貌道别 办理结账手续 送患者出院 终末处理 1．清空信息 2．清理床单位，终末消毒

三、患者外出检查流程

1．办公班护士核对医嘱(纸质或电子版) 核对、处理医嘱 和检查单。 2．责任护士与患者／家属沟通，告知检查名称、部位、目的 1．发放检查单或预约单，落实特殊治疗及检查前用药 2．检查前指导(包括检查目的、简要程序、注意事项、自身准备及心理状态) 检查前准备 3．评估病情，危重患者观察意识、瞳孔变化，测量生命体征并记录 4．准备并核对检查前用药，做好药物过敏试验，并记录 5．检查轮椅、平车等运送工具是否符合安全标准 1．行动不便的一般患者有人陪同 2．病情危重者由医务人员陪同，并与检查 安全护送患者 科室联系，途中密切观察病情 3．按病情需要备抢救药物和抢救器材 检查后处置 1．安全护送患者回病房，协助患者处舒适卧位 2．与责任护士交接患者病情及检查后注意事项。 3．书写相关记录

四、患者转床流程

转床前准备 1．核对转床医嘱 2．办公班护士通知责任护士转床 3．评估患者病情，确定能否转床和转床方式，检查转运工具是否符合安全标准 4．征得患者，家属同意，取得其配合 5．准备床单位(必要时备好抢救设施及 抢救药物) 转床 1．安全转移患者，协助患者处舒适体位，观察生命体征变化 2．办公班护士更改及查对患者相关信息：包括纸质病历、电子信息、各类治疗卡、床头信息(包括腕带)、饮食和护理级别等标识、病床一览表 3．办公班护士将转床信息标示在病房日志牌上，通知医师及相关科室 4．负责护士完善护理记录 转床后处置 1．清理床单位 2．终末消毒

五、患者转科流程

转科前准备 1．遵医嘱联系患者转科事项 2．处理转科医嘱：停止本科医嘱，注销各种执行卡 完善转科手续 1. 通知所转科室准备床单位及特殊用物(必要时备好抢救药物及仪器)，确定转科时间 2. 责任护士与患者／家属进行沟通，交待转科相关程序及转科途中的注意事项 3. 责任护士书写必要的转科记录，包括生命体征、全身皮肤情况、伤口敷料、引流管道等 4. 整理病历资料，做好登记 5．确认转运工具符合安全标准 1．一般患者由指定工作人员携带病历资料，护送患者前往所转科室，注意转科途中安全；危、急、重症患者由医务人员护送转科，准备抢救用物 护送患者转科 2．提醒家属或患者携带好自己的用物 3．协助转入科室护士妥善安置患者 4．与转入科室护士详细交接患者病情、治疗(输液情况、治疗药物等)、护理、皮肤情况、引流管道等、物品，双方在转科交接本上签名 5．转入科室护士办理转入手续，通知医师查看患者，及时执行医嘱 转科后处置 1．将转科信息通知相关科室 2．床单位终末消毒

六、患者转院流程

转院前准备 1. 协助医师与转入医院取得联系，确定转院时间、程序、转入科室及需要准备的资料 2. 责任护士与患者／家属沟通，告知转院的程序、时间、医院名称和科室及必要的准备和配合(如医保相关手续) 3．责任护士作好必要的护理记录 4．协助患者／家属办理转院相关手续 5．必要时联系救护车护送患者转院 护送患者转院 1．根据病情及患者／家属由120护送患者至所转医院，注意转院途中安全 2．传染病或疑似传染病患者转院应采取有效隔离防护措施，防止疫情扩散 3．特殊用物妥善保管并与转入医院护士交接签名，贵重物品由家属保管 4．协助安置患者，与所转医院护士交接患者情况并签名，办理相关交接手续 转院后处置 1．在出院登记本上登记患者转院信息 2．床单位终末消毒

七、处理医嘱流程

医师下达电子医嘱或纸质医嘱(医嘱单)发送／ 医师下达医嘱 交给护士(办公班或当班护士) 护士确认医嘱 (如治疗、处置等) 护士确认处理医嘱(如治疗、处置) 如有疑问，护士向下达医嘱的医师或主治医师核实，必须确认无误 打印或抄写治疗处置单 电脑下达的医嘱直接打印，纸质下达的医嘱抄写治疗、处置单经两人核对无误 治疗、处置用物准备 护士按治疗、处置要求准备用物、核对，携至患者床旁 执行治疗处置 1．护士与患者沟通 2．识别患者身份 3．再次核对无误，执行治疗处置 4．签执行时间和姓名

八、口头医嘱执行流程

患者紧急抢救或手术过程中 医师下达口头医嘱 执行口头医嘱的护士大声复述，确认无误 准备药物时再次复述并与第二人核对无误 执行 保留安瓿，2人核对后签名丢弃 记录口头医嘱执行情况 抢救完毕 医师确认后补开医嘱(6小时内) 执行护士签执行时间及姓名

九、护理会诊流程

申请会诊 1．责任护士提出需要会诊的病例，填写护理会诊单，报请护士长审核同意 2．专科之间会诊，将会诊单送至相关科室；多科之间会诊将会诊单送至护理部 3．紧急会诊由所在科室护士长口头邀请会诊科室或报告护理部，后补会诊单 实施会诊 1．科室或护理部接到申请后，组织人员进行会诊(一般会诊24小时内完成，紧急会诊30分钟内进行) 2．会诊由申请科室护士长(或护理部人员)主持，简单说明会诊目的 3．责任护士报告病历，提出需要解决的问题 4．会诊护士查看病历资料，进行床旁评估，确认患者护理问题 5．讨论：会诊者分析相关问题，提出指导意见，在护理会诊单上记录和签名。责任护士将会诊意见归纳记录于护理记录单上 落实会诊意见 1．责任护士根据会诊意见调整护理措施 2．护士长督导护理措施的落实 3．责任护士全面观察护理效果并记录

十、护理投诉处理流程

1．热情接待投诉者 2．耐心听取投诉内容并记录(时间应具体到分钟) 接待投诉 3．安抚投诉者 4．当即不能解决的投诉，应与投诉者协定时间，承诺将处理意见在一定的时间内以书面或电话形式反馈至投诉者 1．及时对投诉内容进行分析调查 2．投诉到护理部的，投诉属本部门处理范围，通知被投诉科室辖区内科护士长处理；不属本部门范围的，与相关部门沟通处理。投诉属护理不良事件，则按不良事件处理流程处理 处理投诉 3．投诉到科室的，护士长找当事人及知情人员了解情况。确认投诉问题，分析原因，提出处理意见，积极采取补救措施，尽量减少或消除不良后果 4．与投诉者沟通，告知处理结果 5．护士长处理的按护理投诉处理登记表内容．将有关情况书投诉者对处理结果满意 投诉者对处理结果不满意 面上报护理部，科护士长处理的填写完相应表格报护理部主任。 1．护士长报告护理部和／或请相关部门进一步协调处理 2．涉及纠纷赔偿者上报医疗安全办公室，必要时报告保卫科控制事态发展 总结反馈 护理部定期组织分析讨论、实施整改

十一、常用仪器设备及抢救物品使用流程

仪器设备 专人管理 设备名称、进货日期、出厂日期、厂家名称、各项监测建立进出档案 结果、价格、数量、信息反馈联系人。 培训操作人 使用及建立使用档案 使用时间与数量 定期检查 日常保养 故 障 检查维修排除故障

十二、护理不良事件处置流程

1．初步评估不良事件发生的原因、过程及结果 评估护理不良事件 2．详细评估发生不良事件的患者及当事人当时状况 3．评估者对不良事件的防范和处理提出初步建议 报告不良事件 1．逐级报告护士长、科护士长、护理部主任及相关部门，并与医师沟通 2．报告形式可采取口头、电话、信息、书面、网络等 3．报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因及后果、报告人等 4．报告时间：严重的护理不良事件，应及时报告护理部，于l～3日内提交书面材料；一般不良事件24小时内报告护理部，于7日内提交书面材料 处理不良事件 1．积极采取有效措施，降低或控制损害程度，尽量减少或消除不良后果 2．有医疗争议的事件应妥善保管有关证据，不得擅自涂改、销毁，必要时双方共同封存 3．涉及纠纷时上报医疗安全办公室，必要时报告保卫科控制事态发展 4．安抚患者，维持病室秩序 总结反馈 1．根据不良事件的性质与情节，护士长应于严重不良事件发生后l～3日内、一般不良事件发生后7日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，明确性质，提出处理意见及防范措施上交护理部 2．护理部对不良事件组织讨论，提出整改与防范措施，记录并存档

十三、围手术期护理处置流程

患者入院 评估 术前准备 各项检查、检验、备皮、胃肠道准备、健康教育、特殊器械准备、术前访视、手术部位标记、术前用药、心理准备等。 术中护理 三方检查、体位摆放、建立静脉通路、器械物品敷料的供给及数目清点、术中配合等。 术后护理 体位、监测生命体征、伤口及引流管的护理；术后访视；疼痛、发热、恶心、呕吐、呛逆、腹胀、尿潴留的护理；术后并发症的护理；健康教育及出院指导等。

十四、血标本采集查对流程

试管查对 1.核对医嘱、检验单、患者。 2.根据检查项目准备核对试管、检查试管质量并贴好标签，不能遮挡试管刻度。 操作前查对 查对床号、姓名。 采血查对 1.核对床号、姓名、检验单检验项目、采血量、试管。 2.严格无菌技术操作。 整理送检 1.再次认真查对，询问并观察患者反应，交代注意事项。 2.整理用物，医疗废物按有关规定处置。 3.血标本按规定送检。

十五、口服给药查对流程

检查药品质量、剂量、名称 如有科室未曾使用过的药物应详细看说明书，了解药物注意事项。 取药时核对 口服给药前查对 1.八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。 2.核对完毕在服药单上签名。 3.对有疑问的药物作出标记，询问清楚后才执行。 口服给药时查对 1.再次核对床号、姓名无误后给药。 2.如患者对口服药提出疑问时，应重新核查无误后执行。 3.病人不在时暂不发药。 4.发药时交代服药时间、用药注意事项。 口服给药后查对 1.注意服药后有无呕吐，若有则视情况是否需要补发药物。 2.发药完毕，在口服治疗单上签名。

十六、静脉输血的查对流程

查看病历，双人核对：床号、姓名、年龄、住院号、血制品种类、剂量、血型、本次住院有无输血史 接到输血医嘱及输血申请单 核对无误后严格无菌技术操作床边采血，按规定送采集血样，送输血申请单至血库 接到血制品，尽快输注 双人执行三查：血制品质量、有效期、输血装置是否完好；八对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、血制品的种类、剂量、交叉配血结果 查对医嘱及病历， 查对输血前用药 携带病历到床旁，双人再次进行三查八对，确认无误后，在医嘱单上双签名，注明执行时间，做好护理记录 输血开始15min后，无反应根据病情及年龄调整输血滴速，做好记录 输血15min，观察有无输血反应并记录，加强病房巡视 输血完毕，再次查对血袋并在血袋上注明完毕时间，签名，完成各项护理记录，输血袋保存24小时。 出现输血不良反应时，按输血不良反应处理原则处理。

十七、患者从急诊科转入病区(ICU)流程

1．核对住院证上相关信息，联系相关科室，告知患者情况(包括姓名、性别、年龄、诊断、简 确定住院 要病情) 2．危重患者需病情稳定后方可转入病区(ICU) 3．向患者／家属说明住院的原因，取得患者／家属配合，必要时签字 1．协助办理住院手续 2．严密观察病情。转科前再次检查意识、瞳孔、生命体征，管路是否通畅、固定，做好详细记录(包括急诊病历和转送患者登记本) 3．选择符合安全标准的转运工具，携带转运途中必备的药品和抢救仪器 完善各项准备 安全转送患者至病区(ICU) 1．一般急诊患者由医院专人护送 2．危重患者由医护人员护送，转运过程中密切观察病情变化，确保安全转运 与病区(ICU)护士交接 1．协助病区(ICU)护士将患者安全搬运至病床上，取舒适体位，保持各管道通畅、妥善固定 2．详细交接：①患者情况：包括意识、瞳孔、生命体征、皮肤、管道、住院前检查、抢救治疗及用药等情况。②患者急诊病历、住院手续、贵重物品及特殊用物。③交接无误后，双方在交接本上签名

十八、患者从急诊科至手术室急诊手术流程

1．核对、处理患者急诊手术医嘱 2．联系手术室，告知患者基本信息．做好相应的术前准备 3．做好患者及家属的解释工作，协助办理住院手续 4．协助患者做好术前各项检查并收集检查报告单，遵医嘱完成各项术前准备 5．严密观察病情变化，做好记录 6．做好安全转运患者的准备，按病情需要携带药品、氧气袋、呼吸囊等抢救用物 完善术前准备 护送患者至手术室 1．一般急诊手术患者由医院专人护送 2．危重患者由医务人员护送，转运过程中密切观察病情变化，确保安全转运 与手术室护士交接 1.与手术室护士交接患者基本信息 2.协同手术室护士将患者安全移至对接车上 3．详细交接患者情况：急诊病历及相关资料；简要病情，包括生命体征、意识、瞳孔、抢救经过、检查结果、用药情况、术前准备等 4.交接无误后，双方在交接本上签名

十九、患者从病区至手术室手术流程

1. 办公班护士核对手术医嘱，通知责任护士 2．责任护士协助患者完成术前检查；交待核对手术医嘱，落实术前准备 患者术前准备，包括禁食禁饮、着病服，义齿、金属、贵重物品等不带人手术室等 3．遵医嘱完善药物过敏试验、肠道准备、皮肤准备、术前用药等 4．完善患者手术前护理记录 护送患者至手术室 1．根据患者情况选择合适的转运工具，注意保暖及安全防护 2．一般手术患者由医院专人接入至手术室 3．危急重症、特殊治疗患者由医护人员护送至手术室，做好途中观察与应急处理 1．共同核对患者基本信息(病室、床号、姓名、性别、年龄、诊断等)及腕带标识 2．核对患者手术名称、手术部位(标识)及 护送人员或医护人员与手术室人员交接 手术时间。 3．交接术前准备情况：合血单、药物过敏试验结果、术前用药、留置管道、皮肤完整性等 4．交接带入手术室的物品 5．交接无误后，双方在交接单上签名

二十、患者从ICU转入病区流程

1．核对转出医嘱，确定转出时间，通知转入病房做好接收患者准备 2．告知家属，取得配合 3．办公室护士执行转科医嘱，核对用药及费用后打印医嘱单 4．整理患者用物 5．责任护士完善护理记录 6．选择符合安全标准的转运工具，注意安全防护及保暖。根据病情需要携带转运途中必备的药品和抢救仪器 完善转出ICU前准备 护送患者转入病区 1．确定转入病区已做好接收准备 2．携带病历资料、贵重药品、特殊用物，护送患者前往所转科室 3．转运途中注意观察病情变化，及时处理异常情况 与病区护士交接 1．与病区护士共同核对患者信息 2．协助病区护士妥善安置患者并取舒适体位 3．与转入病区护士进行床旁交接：①疾病诊断、手术方式、生命体征、伤口敷料、引流管道、皮肤情况、输液、治疗及护理注意事项等。②病历、药品、贵重物品及特殊用物 4．交接无误后，双方在交接本上签名

二十一、患者手术后从手术室转至麻醉复苏室(PACU)流程

转出前准备 1．通知PACU护士做好接收患者准备 2．监测患者意识、瞳孔、生命体征、SPO2、全身皮肤、伤口敷料、引流管、输注液体等情况 3．整理患者资料(如病历、X片等) 4．选择符合安全标准的转运工具，遵医嘱备氧气袋、简易呼吸气囊等抢救设施，注意保暖 安全转运 1．巡回护士与手术医师、麻醉医师共同护送患者至PACU 2．转运途中注意观察患者病情变化，随时应急抢救 3．协助PACU护士将患者安全搬运至病床，迅速进行处置：吸氧、接呼吸机、心电监护等 与PACU护士交接 1．与PACU护士共同核对患者信息 2．与PACU护士详细交接患者：①意识、瞳孔、生命体征、手术和麻醉方式、术中情况(包括出血量、尿量等)、管道、输液(血)、皮肤、术后注意事项等。②病历及随带的物品 3．交接无误后，双方在交接本上签字

二十二、患者从手术室／麻醉复苏室转入病区／ICU流程

转出前准备 1．检查液体输注情况：输液部位有无肿胀、输液是否通畅，特殊药物的输注有无醒目标识 2．检查患者全身皮肤：有无压疮及电刀烫伤、有无肢体活动功能障碍 3．检查术后引流管：引流管标识、固定是否牢靠、引流是否通畅，仔细观察引流液的性质及量 4．检查伤口敷料是否干燥、固定 5．特殊患者提前通知病区(ICU)做好相关准备 6．转运工具符合安全标准 1．遵医嘱携带氧气、心电监护、简易呼吸 气囊等抢救设施，注意保暖 2．手术室/麻醉复苏室护士与麻醉医师/手 安全转运 术医师共同护送患者，随时观察患者呼吸、面色、有无发绀等情况 3．护送患者时注意安全防护。将患者头偏向一侧，防止呕吐误吸 4．协助病区(ICU)护士将患者安全搬运至病床 1．与病区(ICU)护士共同核对患者信息 2．与病区(ICU)护士详细交接患者情况：手 与病区(ICU)护士交接 术方式、引流管、伤口敷料、输液(血)、尿量、出血量、皮肤情况及所携带的特殊物品和药品等 3．交接无误后，双方在交接本上签名

二十三、产妇产后从产房转入母婴同室区流程

确认产妇及新生儿由产房转入母婴同室区 产妇在产房观察2小时后无异常，遵医嘱转入母婴同室区(新生儿无异常随母亲转入母婴同室区) 转出准备 1．通知母婴同室区护士做好准备，告知产妇及新生儿一般情况 2．告知家属，取得配合 3．整理产妇及新生儿用物 4．整理病历，完善各项护理记录 5．填写交接本 6．选择符合安全标准的转运工具 1．产房助产士携带病历护送产妇及新生儿至母婴同室区，注意安全转运及保暖 2．密切观察母婴状况，发现异常及时处理 安全护送 与母婴同室区护士交接 1．协助母婴同室区护士妥善安置产妇及新生儿 2．与母婴同室区护士共同核对产妇及新生儿腕带信息无误 3．产妇交接：分娩时间、方式、出血量、分娩过程、子宫收缩、阴道流血、生命体征、输液情况等 4．新生儿交接：呼吸、面色、脐部、全身情况以及新生儿出生时Apgar评分、早吸吮、早接触、疫苗接种情况等 5．交接病历、新生儿脚印、母亲手印是否齐全 6．交接产妇用物 7．交接无误后双方在交接本上签名

二十四、新生儿从产房转入新生儿重症监护室(NlCU)流程

确认新生儿转入NICU 1．转抄、核对转科医嘱 2．完善新生儿病历 转科前准备 1．与NICU联系相关事宜，确定转科时间 2．通知新生儿家属，告知转科相关事项 3．核对新生儿腕带上的信息是否与病历资料一致(母亲姓名、住院号、床号，新生儿性别、出生日期、体重等) 4．核对新生儿包被上的姓名牌是否与腕带信息一致 5．检查新生儿脐部、臂部及全身情况 护送新生儿到NICU 1．确认NICU已做好接收准备 2．按病情需要携带氧气，加强保暖，与医 师及家属共同护送新生儿至NICU 3．转运过程中密切观察病情，及时处理异常情况 与NICU护士交接 1．协助NICU护士妥善安置新生儿 2．与NICU护士共同核对新生儿手腕带信息与包被上的姓名牌信息是否一致 3．交接新生儿呼吸、肤色、脐部、出生时Apgar评分、吸吮等情况及病历等 4．交接无误后，双方在交接本上签名

第三章 应急预案

第一节 意外事件紧急状态时的应急预案及程序

一、突发事件护理应急预案

近年来，由于各类突发公共事件的明显增多。多种可预测和不可预测的突发事件时有可能发生，为了应对突发事件：包括自然灾害和人为灾害，如：暴雨、洪水、泥石流等自然灾害，火灾、矿山塌陷、爆炸、毒气泄漏、车船飞机事故、群架、群殴等人为灾害和重大抢救，提高救护水平，提高抢救成功率，护理部特制定«突发事件救治的护理应急预案»。

1．成立医院护理应急领导小组 组 长：分管领导 副组长：护理部主任 成 员：护理部副主任、科护士长

2．建立突发事件救治梯队。 第一梯队：急诊科及120急救队 第二梯度：医院急救应急护理分队 第三梯队：相关科室的护理人员

3．突发事件护理急救工作规定

⑴ 凡遇重大、复杂、批量紧急抢救的突发事件伤员。当班护士接到电话及相关信息后应及时向护士长、科护长及护理部报告，同时向总值班报告。护理部在接到重大急救报告后，除积极组织人力实施救护工作外，立即向分管领导汇报。

⑵ 对重大急救工作，开辟绿色通道、优先处理。

⑶ 迅速启动护理急救梯队，根据伤员的人数、轻、重，按梯队排序进行启动。 ⑷ 各队员接通知后迅速到达地点。

⑸ 相关科室做好一切抢救准备工作。 4. 突发事件的护理应急预案及急救程序

⑴ 院内急救程序

① 伤病员来院后，首先由急诊科护士做好应急处理。 ② 严格执行报告制度。

③ 急诊科护士人力不足时，由护理部调集相关科室护士参加急救工作。

④ 由护理部主任或护理部总值班人员负责组织、协调患者的急救、转科等工作。 ⑤ 门诊患者、住院患者突发意外情况时，所在科室或就近科室应就地进行抢救，护理部协助组织调配护理人员。

【院内急救程序】

汇报 急诊科 护理部、医务科、行政总值班 分管领导 突发事件病、伤员 组织 启动护理应急预案 抢救 医院

⑵ 院外救援程序

① 接到院外救援通知的部门（院办、医教科、护理部、行政总值班）立即组织协调和抢救。需要护士时，呼叫护理急救小组第一梯队人员到急诊科待命。

② 严格执行报告制度。

③ 护理部根据上级指示启动第二梯队人员。 【院外救援程序】

启动急救二梯队 医务科、护理部、医院行政总值班 救援通知

分管领导 启动急救一梯队 急诊待命 出发

二、紧急情况下护理人力资源调配预案及程序

为保证病人安全,确保紧急情况下迅速调配护理人员到位，特制定紧急情况下护理人力资源调配预案。

1.建立以分管领导为组长，护理部主任为副组长、科护士长为成员的护理人力应急调配领导小组。建立应急调配小组成员库。

2.凡遇到突发公共卫生事件、紧急医疗抢救、特殊急危重病人护理、病房紧急缺编等突发事件，各科应及时向护理部报告。 3.报告程序

（1）正常上班时间：护士→护士长→科护士长→护理部主任→分管领导 （2）夜班、节假日：护士→护士长→护理总值班→护理部主任→分管领导 （3）特别紧急情况下，护理总值班可根据具体情况直接通知相关人员，或向其他科室人员请求紧急援助。

1.护理部接到报告后，应立即启动紧急情况下护理人力资源调配预案，由护理人力应急调配领导小组统一指挥，协调各方面的工作，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。

2.护理应急调配小组成员必须保持24小时通讯畅通，遇到紧急情况时，护理部主任或护理总值班直接与各科护士长联系，安排可调配人员，及时有效上岗。

3.具体调配方案根据紧急事件情况、危重病例数、病情、护理人员缺编情况等因素合理、统一调配，保障紧急状态下护理安全与护理质量。

4.护理部有计划、有组织、系统地对护理应急调配小组成员进行院内院外的业务培训，提高小组成员专科理论知识、实践技能及应急反应能力。

5.应急调配小组成员接到应急通知应及时根据指令参与应急工作，凡接到应急通知不及时到岗者，将追究个人责任，并纳入护理质量考核及医院年度考核，情节严重者根据医院规章制度及相关法律法规处理。

【程序】

突发紧急事件终止 护理部按紧急状态持续时间、发展进程，伤员危重程度、数量及实际工作量，及时启动护理急救医疗梯队成员增援 病区单元护士长组织病区内增援 护理部组织应急人员增援 启动紧急状态下护理人力资源调配方案 逐级上报护士长、科护士长、护理部 （双休日、节假工作日夜间同时通知护理总值班） 突发紧急事件

三、停水和突然停水的应急预案

【应急预案】

1．接到停水通知后，做好停水准备，包括： (1) 告诉患者停水时间； (2) 给患者备好使用水和饮用水；

(3) 病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。

2．突然停水时，白天与后勤保障科（28561600）联系，夜间与后勤保障科维修班值班员（28561600）及院总值班（28561111）联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。

3．加强巡视患者，随时解决患者饮水及用水需求。

【程序】

加强巡视，解决好患者的饮水和用水问题 通知患者停水时间，协助患者备好饮用水 根据情况及时向有关领导汇报，夜间与总值班联系 烧好开水备用，尽可能多准备使用水 及时通知后勤科，协助查找停水原因，尽快维修 病房接到停水通知 突然停水时

四、停电和突然停电的应急预案

【应急预案】

1．接到停电通知后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。

2．突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯照明等。

3．使用呼吸机的患者，平时应在机旁备有简易呼吸器，以备突然停电，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。

4．通过电话与电工班（28561601）联系，查询停电原因，夜间与后勤保障科维修班值班员（28561600）及院总值班（28561111）联系。

5．加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。

【程序】

加强巡视，安抚患者，注意防火、防盗 通知患者停电时间，协助患者做好停电准备 及时通知后勤科，协助其查找停电原因，尽快维修 做好停电准备，备好应急灯、手电或发电机、备简易呼吸机 寻找抢救患者机器运转的动力方法、开启应急灯照明 病房接到停电通知 突然停电时

五、火灾的应急预案及程序

【应急预案】

1． 发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫科（28561110）及上级领导，夜间电话通知保卫科（28561110）和医院总值班（28561111）。

2．根据火势，使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救； 3．发现火情无法扑救，马上拨打“119”报警，并告知准确方位。 4．关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。

5．将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全。 6．尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品、贵重仪器设备及重要科技资料。 7．组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。

【程序】

发现火情后要冷静面对，立即呼叫人员，分别组织灭火及报告保卫科（28561110）和上级领导 火势较小时，组织人力用病室消防器材积极灭火，并报告保卫科（28561110） 火势猛烈时，马上打电话“119”报警，并告之准确方位 关闭邻近火情房间的门窗，以减慢火势蔓延速度 将患者疏散到安全地带，保证患者的生命安全

组织患者撤离时，不要乘坐电梯，应走安全通道。叮嘱患者用温毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进 尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品、贵重仪器设备及有价值的科学资料

六、护理人员发生锐器刺伤时的应急预案及程序

【应急预案】

1．护理人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破，如不慎被乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病毒（HIV）污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时去外科急诊进行伤口处理，根据损伤程度定期进行血源性传播疾病的检查和随访。

2．被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查乙肝病毒抗体和丙肝病毒抗体，必要时同时抽取患者血液进行对比，同时注射乙肝免疫高价球蛋白。刺伤后1个月、3个月、6个月进行复查。被HIV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血查HIV 抗体，必要时同时抽取患者血液标本进行对比。受伤后1个月、3个月、6个月定期复查，同时遵医嘱口服药物，并通知院感科进行登记、上报、追访等。

【程序】

并通知院感科进行登记、上报、追踪 注射乙肝免疫高价球蛋白或遵医嘱服药 抽血化验检查 伤口处理 消毒 反复冲洗 立即挤出伤口血液 报告院感科

七、吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案

【应急预案】

1．立即打开备用氧气袋，试好流量连接吸氧管，继续为患者吸氧，并向患者及家属做好解释及安慰工作。

2．将备用氧气筒装置推至床旁，给予吸氧。

3．使用呼吸机患者立即改用简易呼吸器辅助呼吸，迅速更换用氧气筒连接呼吸机。 4．应用过程中密切观察患者缺氧症状有无改善以及其他病情变化。 5．通知中心供氧（28561605）进行维修。

【程序】

备用氧气袋或氧气筒接吸氧管 继续吸氧 使用呼吸机患者立即改用简易呼吸器辅助呼吸，迅速更换用氧气筒连接呼吸机 观察病情 通知中心供氧室进行维修

八、吸痰过程中中心吸引装置出现故障的应急预案及程序

【应急预案】

1．立即分离吸痰管与中心吸引装置，临时用注射器连接吸痰管吸痰。并向患者家属做好解释与安慰工作。

2．同时迅速连接备用电动吸痰器进行吸引。

3．密切观察患者病情及呼吸道分泌物情况，必要时再次吸引。 4．立即通知后勤保障部（28561605）派人进行维修。 【程序】

通知后勤保障部维修 观察病情 接备用电动吸痰器 接注射器抽吸 立即分离吸痰管

九、节假日、休息日及夜间护理突发事件处置预案

为及时处置医院休息日、节假日及夜间的护理突发事件，保证医院休息日、节假日及夜间护理工作正常运行，根据本院实际制定本预案。

1．组织机构及职责

护理部成立医院节假日、休息日及夜间突发事件处置领导小组及护理救治组，负责处置和协调节假日、休息日及夜间突发事件。

⑴ 节假日、休息日及夜间护理突发事件处置领导小组，分管护理领导担任组长，护理部主任担任副组长，成员分别由护理部副主任、科护士长、护士长组成。

领导小组职责：

① 负责处理医院节假日、休息日及夜间护理突发事件、临时事宜，并做好协调工作。 ② 负责督促检查医院非正常上班时间护理工作运转情况。 ③ 节假日前负责组织相关人员到各科进行护理安全检查。 ⑵ 护理救治小组。 人员组成：

组长由护理部主任担任，副组长由护理部副主任担任，成员由大科护士长、护士长担任。 职责：

① 负责节假日、休息日及夜间突发事件伤病员救治工作。

② 接到病人救治任务后，要迅速行动，及时做好病人抢救诊治工作。 2．保障措施

⑴ 一线值班人员必须坚守工作岗位，护士长必须保证24小时通讯通畅，接到指令，迅速到达指定现场。

⑵ 节假日、休息日及夜间如发生紧急、重大情况及突发性医疗事件，各科值班护士及时向科主任、护士长报告，同时向院总值班与护理总值班报告，根据不同情况启动相应的应急预案，组织人员集中力量解决临时发生的问题，并协调有关部门进行处理。 ⑶ 各小组应在总值班和各小组组长的统一指挥下发挥各自的职能作用及各自职责。

第二节 患者紧急状态时的应急预案及程序

一、危重患者护理应急预案

为积极抢救危重患者，保障患者生命安全，提高抢救成功率，特制定危重患者护理应急预案。

1．建立危重患者抢救护理工作机制。 ⑴ 建立危重患者日报规定。

危重患者是临床科室，医护人员重点管理对象，也是医院医疗及护理质量管理的重要对象，各科室危重患者，每日应用信息或电话报告科护士长，科护士长应按要求去督导，填写督导表。

⑵ 建立、健全危重患者抢救组织

各科成立由各科主任及护士长、业务骨干组成的抢救组织，抢救组织成员应随叫随到。 ⑶护理部主任、科护士长全面掌握全院危重患者护理情况，有重点地巡视危重患者，参加或组织指挥全院性重大抢救和各科危重病例临床护理讨论、会诊等，及时解决护理管理工作中各种重大和特殊问题。

⑷ 护理部要将危重患者作为护理质量管理的重点，科护士长深入病房了解危重患者情况，检查危重患者护理措施落实情况，解决一些协调、支持等具体问题，组织危重患者护理会诊讨论，随时向护理部主任、分管领导汇报重大情况。

2．严密观察和监护病情变化

对危重患者而言，严密观察病情变化是一项极其细致而又重要的诊疗护理活动，要求医护人员要有高度的责任心和仔细的工作态度，注意及时捕捉病情变化情况，为挽救患者生命赢得宝贵时间。

⑴ 加强护理观察和监护。

⑵ 各科护理人员要加强对危重患者的查房，及时掌握病情变化情况，并依据病情及时调整护理计划与护理措施。

⑶ 要充分运用现代监测技术，对危重患者进行连续的定期监测，及时指导护理工作。 3．提高应急能力

危重患者的病情可能骤然变化，需要争分夺秒地及时处理或抢救，否则，就会失去抢救时间，付出难以弥补的代价。因此，保证危重患者得到及时有效的救治，对危重患者护理管理来说是至关重要的。

⑴ 建立和保持畅通的通信呼叫系统； ⑵ 保持抢救药品、物品、设备处于完好状态；

⑶ 加强一线护理人员抢救技能培训，如心肺复苏术、呼吸机使用、静脉穿刺技术、吸痰、洗胃、心电监护等抢救技术，要求一线护理人员应熟练掌握，保证病情突然恶化的危重患者，能在一线医护人员发现时，及时在现场得到救冶。

【程序】

建 立 建立危重患者日报规定

危 重 危患者 重 建立、健全危重患者抢救

抢救 患 护 理 者 工 作 全面掌握危重患者护理情况，有重点的巡视

机 制

检查危重患者护理措施的落实情况

加强护理观察和监护 严密措观察施 和监 及 护理人员要加强对危重患者的巡视，落实好护理措施

护病处 情变理 化 熟练掌握监测仪器操作及相关参数的观察

建立和保持畅通的通讯呼叫系统

提高 应 急 保持抢救药品、物品、设备处于完好状态

能 力

加强一线医护人员抢救技能培训

二、患者发生跌倒的处置预案及程序

【防范措施】

1.定期检查病房设施，保持设施完好，杜绝安全隐患。

2.病房环境光线充足，地面平坦干燥，特殊情况有防滑警示牌。

3.对住院患者进行动态评估，识别跌倒的高危患者并给与重点防范。做好健康宣教，增强患者及家属的防范意识。

4.服用镇静、安眠药的患者未完全清醒时，不要下床活动；服用降糖、降压等药物的患者，注意观察用药后的反应，预防跌倒。

5.术后第1次小便，应鼓励患者在床上小便，确实需要起床小便时，应有人在床旁守护，防止因直立性低血压或体质虚弱而致跌倒。

6.对长期卧床、骨折、截肢等患者初次下床行走时，应有人守护，并告知拐杖等助行器的使用方法。

7.对于躁动不安，意识不清、年老体弱、婴幼儿以及运动障碍等易发生坠床的患者，置护栏等保护装置，对照顾者给予相关指导。

【处置预案】

1.当患者突然跌倒时，护士立即到患者身边，检查患者跌伤情况，通知医生，判断患者的神志，受伤部位，伤情程度，全身状况等，并初步判断跌伤原因。

2.对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据跌伤的部位和伤情采取相应的搬运患者方法，将患者抬至病床，请医生对患者进行检查，遵医嘱行X片检查及其他治疗等。

3.对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征变化情况，通知医生迅速采取相应的急救措施。

4.受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将患者送回病床，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步检查和治疗。

5.对于皮肤出现瘀斑的患者应根据医嘱进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者，清洗伤口后，以无菌敷料包扎，出血较多者先用无菌敷料压迫止血，由医生酌情进行缝合，创面较大，伤口深者遵医嘱注射破伤风注射液。

6.加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。 7.准确及时书写护理记录，认真交班。

8.向患者了解当时摔伤的情景，帮助患者分析摔倒的原因，向患者做好宣教指导，提高患者的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。

9.填写跌倒报告表，上报科护士长及护理部。

【程序】

严密观察病情变化 将患者抬至病床、进行必要检查 检查患者摔伤情况 立即通知医生 患者突然跌倒

遵医嘱对症处理 加强巡视、观察效果

书写护理记录、认真交班

三、患者发生坠床的处置预案及程序

【防范措施】

1.评估病人容易坠床的高危因素（如意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者加用床栏）。必要时实施约束带保护性约束或允许家属留陪，保证患者安全，并列入交接班内容。

2.指导患者床上使用便器或渐行下床活动的方法。在床上活动的患者要嘱其小心，做力所能及的事情，如有需要可让护士帮助。

3.固定病床护栏，经常检查病床是否安全，对存在安全隐患的病床及时维修。

【处置预案】

1.对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床栏，并有家属陪伴。

2.对于极度躁动的患者，做好患者及家属告知，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

3.在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

4.对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

5.教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动、以及夜间无陪护在场需要起床时，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。

6.一旦患者不慎坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

7.配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。

8.加强巡视至病情稳定，巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。 9.及时准确记录病情变化，认真做好交接班。 10.填写跌倒报告表，上报科护士长及护理部。

【程序】

做好安全防范

加强巡视、严密观察病情变化 判断病情、采取相应措施 通知医生、检查受伤情况 护士立即赶到 发生坠床时

准确记录、认真交班 逐级上报 做好健康指导

四、管道滑脱应急预案及程序

【防范措施】

1.所有管道必须妥善固定，由置管者做好标记，详细记录管道名称、留置时间、部位、长度，观察和记录引流管引流液的性质、量，发生异常，及时处理。

2.加强对高危患者（如意识障碍、躁动、有拔管史、依从性差的患者）的观察，作为重点交接班内容详细交接。

3.做好患者及家属的健康宣教，提高其防范意识及管道自护能力。

4.严格遵守操作规程，治疗、护理中动作轻柔，注意保护导管，防止导管脱落。 5.加强培训，提高护士防导管脱出移位的风险意识。如PICC置管，穿刺时尽量避开肘窝，以透明敷料固定体外导管，也可使用固定翼加强导管固定；更换敷料时，避免将导管带出体外。

【应急预案】

1.妥善固定引流管道，做好每班交接工作。 2.密切观察引流管及引流液情况。 3.指导告知患者及家属注意事项。

4.患者不慎发生管道滑脱，应协助患者保持合适体位，安慰患者，采取必要的紧急措施。

5.医生到场后，协助医生进行采取相应的应对措施。 6.查找原因，防止管道再次滑脱。 7.观察患者生命体征及引流局部情况。 8.做好护理记录及交接班。

【程序】

发生引流管道滑脱，立即协助患者保持合适体位，安慰患者 采取必要的紧急措施，覆盖引流口处 通知值班医生，观察患者生命体征 协助医生，根据病情采取相应的应急措施， 如①立即更新置入引流管；②停止引流，处理局部伤口 继续观察患者生命体征，观察引流局部情况

做好护理记录及交接班 查找原因 防止管道再次滑脱

五、患者发生输液反应时的应急预案及程序

【防范措施】

1.质量检查 严格检查药物及输液器具的质量。

2.合理用药 一瓶液体中尽量避免多种药物联合使用，特殊用药，两瓶之间连续静脉输液时，使用生理盐水冲管，以减少药物相互配伍或避免其他原因造成的药物沉淀或结晶。

3.减少微粒 计划配药，选择大小合适的注射器抽吸药物，尽可能避免反复穿刺胶塞，减少药液中微粒的产生，现配现用。

4.环境适宜 配药应在治疗室进行，减少人员流动。

5.操作规范 输液治疗严格执行无菌技术操作原则及输液操作规程。 6.遵医嘱或根据患者年龄及药物性质调节输液速度，密切观察用药后反应。

【应急预案】

1.患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器或停止输液。 2.同时报告医生及护士长并遵医嘱给药。 3.情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。

4.建立护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。

5.发生输液反应时，应及时报告医院感染管理科、消毒供应中心、护理部和药剂科。 6.保留输液器和药液分别送检验科和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

7.患者家属有异议时，立即按有关程序对输液管及液体进行封存，双方签字并送检。

【程序】

发现患者出现输液反应，立即更换液体及输液器或停止输液

患者家属有异议时，立即按有关程序对输液管及液体进行封存，双方签字并送检 保留输液器和药液，分别送检验科和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器分别送检 及时向上级领导及有关部门汇报 报告医生，遵医嘱给药，必要时配合医生进行抢救 记录患者生命体征及抢救过程

六、患者发生输血反应时的应急预案及程序

【防范措施】

1.血液必须由医护人员领取。

2.严格执行“三查八对”制度，发血者和领血者必须共同核对。

3.进行输血治疗时严格执行输血操作规范，输血前再次由2人核对，确保输血正确无误。

4.血液领回病房后，须尽快输注，不得退回。遇特殊情况暂时不能输注者，应立即送回输血科寄存（15分钟内），标明寄存开始时间。切忌用非储血冰箱存储血液。

5.对有过敏史的受血者，输血前遵医嘱使用抗过敏药物。

6.输血速度适宜。开始输血时速度宜慢，15分钟后无不良反应可根据需要调整速度。 7.加强巡视，保证输血安全。输注后的30分钟内严密观察受血者生命体征和病情变化，仔细询问和倾听患者主诉。

【应急预案】

1.患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。 2.报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。

3.病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸人。 4.若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。

5.按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。

6.怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。 7.加强巡视及病情观察，做好抢救记录。

【程序】

患者发生输血反应时立 即停止输血换生理盐水 报告医生 及护士长 病情危重时准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治 若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑 必要时给予氧气吸入 保存输血袋及余血送输血科，必 要时取患者血样一起送输血科 协助医生填写输血反应报告卡 加强巡视及病情观察，做好抢救记录

七、患者用药错误应急预案及程序

【防范措施】

1.妥善保管药物 药物的放置符合药物存储要求，专柜（专屉）、分类、原包装存放（在使用前不能去掉包装和标签）；高危药物单独存放，有醒目标识。留存基数的品种和数量宜少不宜多。

2.杜绝过期药物 坚持“先进先出”、“需多少领多少”的原则，定时清理，及时更换快过期药物，报废过期药物。

3.杜绝不规范处方与口授处方（非紧急情况下），及时识别和纠正有问题的医嘱，从源头杜绝或减少用药错误的发生。

4.正确执行医嘱 做到正确的时间、正确的患者、正确的剂量、正确的途径和正确的方式给药，认真观察患者用药后的反应。

5.严格落实查对制度 坚持“三查八对”，严格检查药品质量。

6.用药前再次核对床号、姓名及药物、询问患者用药史和药物过敏史，倾听患者主诉，如有疑问，停止用药，再次查对无误，方可执行。

7.加强学习与培训，不断提高和更新临床药学知识，提高用药水平。

【应急预案】

1.立即停止用药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。 2.立即报告采取补救措施并遵医嘱给药，及时报告护士长及科主任。 3.情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏，口服者清除胃内容物。 4.记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。 5.及时报告药剂科、护理部。 6.保留输液器和药物送药剂科。

7.患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。

【程序】

更换液体和输液器 立即停止用药

送检 保留输液器和药物 及时上报 记录抢救过程 观察生命体征 就地抢救 遵医嘱给药 报告医生、护士长、科主任

八、患者标本采集差错应急预案及程序

【防范措施】

1.护士要根据不同的检验目的选择标本容器，必须按要求进行采集和使用。 2.护士要根据检验内容，事先通知病人，向病人交代清楚有关的注意事项，严格掌握标本采集的适宜时机。

3.采集标本时需加强责任心，细致、认真执行查对制度。

4.标本采集后应按要求及时送检。在送检过程中，应防止标本摇晃、振荡和污染。如有失误，应重新抽取标本送检，以免使标本失去检验意义，延误疾病的诊治。

【应急预案】

1.患者标本采集发生差错时，立即报告护士长及主管医生。 2.停止送检。如标本已送出，立即与相关科室联系，终止检验。 3.向患者及家属解释、道歉，以取得谅解。 4.双人核对重新采集标本送检。 【程序】

重新采集标本送检 向患者及家属解释、道歉 停止送检或终止检查 立即报告护士长及主管医生 标本采集发生差错

九、围手术期管理应急预案及程序

【应急预案】

围手术期护理是外科患者治疗的重要组成部分。围手术期护理质量的高低，直接影响到患者的手术是否顺利进行及手术的治疗效果，甚至会导致病人出现并发症或危及病人生命，因此特制订本应急预案。

（一）术前护理应急预案

1.制定手术质控标准，组织手术室及相关护理人员学习。

2.术前护理质量控制包括：手术室安排手术前的准备工作质量及病区对病人术前准备的工作质量。

（二）术中护理配合应急预案

1.手术室术中配合及术中护理质量自查。

2.执行手术室管理制度，人员岗位职责和操作规程。 3.严格执行《手术安全检查制度》 （三）术后护理应急预案

1.严格执行手术病人床旁交接登记制度，填写手术患者转科交接记录单。

2.护送病人到术后复苏室或送回病房时，密切观察病人情况，出现异常及时报告及处理，并与转入的科室相关人员做好床旁交接病人及记录，同时双方签字。

3.做好术后随访。 【程序】

术前 制定手术质量控制标准，组织手术室及相关护理人员学习

护理

应急 质量控制：术前准备工作质量及病区对病人术前准备的工作 预 案 质量；

术中配合 术中配合及术中护理质量自查 应急 执行手术室管理制度、岗位职责和操作规程

预 案 严格执行《手术安全检查制度》

严格执行手术病人床旁交接登记制度，填写手

术后 术患者转科交接记录单 护理应急 术后复苏密切观察病人情况，做好床旁交接 预 案 做好术后随访

十、药物引起过敏性休克的应急预案及程序

【防范措施】

1.用药前仔细询问患者药物过敏史、用药史、家族史、已知对某种药物过敏的患者，禁用该药物（精制破伤风抗毒素TAT行脱敏注射除外）。

2.正确实施药物过敏试验。

3.过敏试验阳性者，报告医师，并在床头卡、医嘱单、三测单、治疗卡及病历夹封面注明过敏药物名称，床头挂醒目的过敏试验阳性药物标志，并告知患者和家属。

4.严格执行“三查八对”，用药过程中密切观察药物反应，警惕过敏反应的延迟发生。

【应急预案】

1.患者一旦发生过敏性休克，立即停止使用引起过敏的药物，就地抢救，并迅速报告医生，及时报告护士长及科主任。

2.立即平卧，遵医嘱皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如症状不缓解，每隔30分钟再皮下注射0.5ml，直至脱离危险期，注意保暖。

3.改善缺氧症状，给予氧气吸入，呼吸抑制时应遵医嘱给予人工呼吸，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管，必要时配合施行气管切开。

4.迅速建立静脉通路，补充血容量，必要时建立两条静脉通路。遵医嘱应用晶体液、升压药维持血压，应用氨茶碱解除气管痉挛，给予呼吸兴奋剂，此外还可给予抗组胺及皮质激素类药物。

5.发生心脏骤停，立即进行胸外按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。

6.观察与记录，密切观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，患者未脱离危险前不宜搬动。

7.6小时内及时、准确地记录抢救过程。

【程序】

平卧、皮下注射肾上腺素 改善缺氧症状 立即停用此药、就地抢救 补充血容量 解除支气管痉挛 发生心跳骤停行心肺复苏 密切观察病情变化

告知家属，记录抢救过程

十一、患者发生静脉空气栓塞的应急预案及程序

【防范措施】

输液前仔细排尽空气，输液过程中勤于观察。 【应急预案】

1.发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即停止空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气。

2.将患者置左侧卧位和头低脚高位。

3.迅速通知主管医生及病房护士长，采取紧急抢救措施。 4.密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。 5.病情危重时，配合医生积极抢救。 6.认真记录病情变化及抢救经过。

【程序】

做好病情记录 密切观察患者病情， 遵医嘱进行相应处理 氧气吸入 通知医生、护士长 停止空气输入体内，更换输液器或排空输液器内空气 将患者置左侧卧位和头低脚高位 发生输液内出现气体或患 者出现空气栓塞症状时

十二、输液过程中出现急性肺水肿的应急预案

【应急预案】

1.发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。 2.及时与医生联系进行紧急处理。

3.将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

4.加压给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入30％-50％的酒精，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。

5.遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。

6.必要时进行四肢轮流结扎，每隔5—10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。

7.认真记录患者抢救过程。

8.患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。 【程序】

病情平稳后加强巡视并重点交接班 做好病情及抢救记录 必要时，进行四肢轮流结扎 遵医嘱给予药物治疗 加压给氧，湿化瓶内加入30%~50%的酒精 将患者安置为端坐位，双腿下垂 立即停止输液或将输液速度减慢至最低，保留静脉通路 通知医生

十三、患者发生化疗药液外渗时的应急预案及程序

【防范措施】

1.加强护理人员对化疗药物外渗的风险教育，严格规范并执行化疗操作规程，发现不良反应，及时处理。

2.对年资低、临床经验不足的护理人员，制订专科培训计划，指定理论及临床经验丰富的护士带教，定期组织全科护士业务学习，充分了解各种化疗药物的药理作用和毒副反应，以及对血管的刺激程度，熟练掌握各种药物渗漏的预防及处理方法，吸取造成药物外渗的经验教训。

3.化疗前多与病人交流，了解病人心态，告知化疗的注意事项、外渗的症状及预防外渗的方法。

4.合理选择血管、部位、针头、给药途径。穿刺前应先了解病人的病情及四肢静脉血管的特点，再结合化疗药物的刺激性强弱，给药方法来选择合适的血管、部位、针头。

5.给药期间15 min～30 min巡视1次，细心观察注射部位皮肤颜色有无红肿、渗出、疼痛。重视病人主诉，及时报告医生，对症处理病人因疾病引起的剧痛、剧咳或化疗反应，如频繁呕吐不适等，减少病人因不必要的活动引起针头滑脱。

【应急预案】

1.立即停止化疗药液的注入，可保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药液，然后拔除针头。

2.发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。

3.用0.5％利多卡因给患者做皮下封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。

4.外渗24小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。冷敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。

5.避免患处局部受压，外渗局部肿胀严重的可用50％硫酸镁湿敷或遵医嘱给予局部用药。

6.加强交班、密切观察局部变化。

【程序】

加强交接班、密切观察局部变化 根据情况进行进一步治疗 局部冷敷 局部进行封闭治疗 发现化疗药液外渗时立即停止 药物输入，回抽漏于皮下的化 疗药液，然后拔出针头 通知医生、护士长

十四、患者突然发生猝死的应急预案及程序

【应急预案】

1.发现后立即组织抢救，同时通知值班医生、科主任及护士长，必要时上报上级领导。 2.通知家属，或通知总值班（28561111）。 3.向医务科汇报抢救情况及抢救结果。 4.如患者抢救无效死亡，应等待家属到院。 5.做好病情记录及抢救记录。

6.在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。

【程序】

猝死 通知值班医生及护士长 实施各种抢救措施 通知患者家属、医院总值班 如患者抢救无效死亡，应等待家属到院 做好病情记录及抢救记录 维护病室秩序，保证其他患者的治 疗及护理工作，保护同病室患者

十五、患者自杀后的应急预案及程序

【防范措施】

1.加强巡视，了解患者心理状况，对有自杀倾向的患者继续心理疏导并及时报告医师和护士长，进行重点交接班。

2.及时与家属沟通，密切观察患者心理状态、情绪变化、与家属共同做好患者心理护理，尽量减少不良刺激；告知家属需要24小时陪伴。

3.检查患者室内环境、用物，清除不安全的器具和药品，必要时对患者给予针对性约束。 【应急预案】

同时报告护士长、科主任。

2.判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。

3.如抢救无效，应保护自杀现场（病房内及病房外现场），保存自杀用具，协助公安部门的调查取证。

4.对死亡者做好尸体料理。无家属在场时，需两名医护工作者共同清理患者遗物并签名，暂由护士长保存。

5.通知医务科（28561026）、安全办（28561027）及院内总值班（28561111）和保卫科（28561110）服从领导安排处理。

6.协助主管医生通知家属。

7.配合院领导及有关部门的调查工作。 8.做好各种记录。 9.做好家属的安慰工作。

1.发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场，

【程序】 保护现场，报告护士长及科主任 通知医院总值班及医务科、安全办 与医生尽快赶赴现场进行抢救 发现自杀 配合医院领导及有关部门的调查工作 做好各种记录 做好家属的安慰工作 通知家属

十六、患者外出不归时的应急预案及程序

【应急预案】

1.发现患者外出不归，应马上通知病室主管医生及科主任、护士长。

2.通知医务科（28561026）和护理部值班电话（28561064），夜间通知医院总值班（28561111）。

3.查找患者及家属联系电话。

4.尽可能查找患者去向，必要时通知保卫科（28561110）协助寻找患者，同时通知患者家属，配合寻找。

5.患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。 6.若确属外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。

7.认真记录患者外出过程。

【程序】

发现患者外出不归后马上通知病室主管医生及科主任、护士长 立即通知医务科和护理部，夜间通知医院总值班 查找患者及家属联系电话 积极查找患者去向，必要时通知保卫科协助寻找患者，同时通知患者家属，配合寻找 患者返回后，立即通知有关部门 若确属外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品、钱 款应做好登记并上交领导妥善保管，并做好逐级报告工作 记录患者外出过程

十七、患者发生误吸时的应急预案及程序

【防范措施】

1.评估病人的病情、体力、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能、意识状态等，根据病情选择进食途径，选择经口或插胃管进行鼻饲。

2.给患者提供容易吞咽的食物，根据病人的咀嚼、吞咽功能和意识状态.食物选择应从全流食逐渐向半流食、普食过渡。患者进食进时给予端坐或半坐卧位，保持体位舒适，进食后采取右侧卧位。

3.护士协助患者进食，掌握喂食技巧.每日量不宜太多。要给患者充足的时间进行咀嚼和吞咽，不要催促患者，观察食物是否被顺利咽下，是否出现呛咳，指导患者进食时要细嚼慢咽，不要讲话。

4.气管插管拔管后2h内不宜进食，拔管后根据病情留置胃管1～3d，拔胃管前饮水，观察吞咽功能恢复情况，吞咽型者才可拔除胃管，经口进食。对拔除气管插管仍需鼻饲者，按鼻饲常规进行观察。

5.鼓励患者咳嗽排痰及做呼吸锻炼，以增强保护性的生理反射恢复，协助患者排痰，保持呼吸道通畅，预防误吸的发生和减轻因误吸造成的不良后果。加强监护、抢救意识，随时作好抢救准备。

【应急预案】

1.当发现患者发生误吸时，立即使患者采取俯卧位，头低脚高，叩拍背部，尽可能使吸入排出，并同时通知医生。

2.及时清理口腔痰液、呕吐物等。

3.监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。

4.做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。 5.通知家属，向家属交代病情。 6.做好护理记录。

【程序】

患者发生误吸后 给患者取俯卧位、头低脚高 通知主管医生 叩拍背部，尽可能使吸入物排出 清理口腔内痰液、呕吐物，吸氧 协助医生做好抢救工作 协助医生通知家属并向家属交待病情

做好病情记录

十八、压疮的应急处理与程序

【应急处理】

1.可疑深部组织损伤：皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高，而不是拖拽患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2.Ⅰ期：淤血红润期

敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。

处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展。 3.Ⅱ期：炎性浸润期

处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的直径小于2cm的小水泡要减少摩擦,防止破裂,局部粘贴透明薄膜保护皮肤，促进水泡自行吸收；直径大于2cm的大水泡局部消毒后，可用无菌注射器抽出泡内液体，局部粘贴透明薄膜,观察渗液情况，如果水泡内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更换一次。如果水泡破溃，暴露出红色创面，按浅层溃疡原则处理伤口。 4.Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理：

（1）Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：

1）存在硬痂-可外科清创或水凝胶敷料加湿纱盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化） 2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。

3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长--根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。

（2）处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长：

1）对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。

3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。

【程序】

评估压疮高危患者 采取防范措施 根据压疮分期进行处理

做好交接班与记录

十九、烫伤的处置预案与程序

【防范措施】

1.设立醒目的标识（如热水、开水等）。

2.及时、准确评估患者情况，对相关患者及家属进行预防烫伤的健康教育，强化对儿童和老人的安全宣教。

3.保暖引起的烫伤 教会患者和家属正确使用保暖用具：使用热水袋时用布套或厚毛巾包裹，不直接接触皮肤，经常查看热水袋的位置及是否漏水：热水袋温度成人不超过60℃，婴幼儿、老年人、术后麻醉未醒、感觉迟钝、末梢循环不良、昏迷等患者不低于50℃。

4.新生儿烫伤 严禁直接使用热水袋为新生儿复温；新生儿沐浴时必须经过两次试温，严禁戴手套为新生儿沐浴，因隔离需要必须戴手套操作时，只能选择盆浴，并测好水温后方可进行操作。

5.电器灼伤 安全使用各类医疗电器，防止因局部潮湿（汗水、血液等）导致电灼伤。使用温疗仪时，护士应熟练掌握使用方法，密切监测温度变化，观察治疗部位的局部情况，告知患者和家属不随意调节仪器。

6.指导患者和家属正确使用生活设施。调节水温时，先开冷水开关，再开热水开关；使用完毕，先关热水开关，再关冷水开关。热水瓶放置在固定且不易触碰的地方。

【处置预案】

1.发生烫伤立即脱离热源，采取冷疗法。立即用洁净冷水或冰水冲洗，浸泡或冷敷烫伤部位30-60分钟，终止热力对组织的继续损伤，有效减轻损害程度与疼痛。

2.报告医生与护士长，根据烫伤的程度、面积大小给与适当的处理。 (1)I度烫伤：冷敷，可用水胶体敷料或湿润烧伤膏等。

(2)Ⅱ度烫伤：正确处理水泡，避免小水泡破损，大水泡可在无菌操作下低位刺破放出水泡液，已破的水泡或污染较严重者，应彻底消毒、清洗创面，外敷水胶体敷料或湿润烧伤膏。

(3)III度烫伤：立即请烧伤科会诊，进行清创处理，指导治疗。

【程序】

发生烫伤 立即脱离热源，立即用洁净冷水或冰水冲洗，浸泡或冷敷烫伤部位30-60分钟 正确处理创面 遵医嘱用药，及时记录 寻找原因 及时整改

二十、窒息的处置预案与程序

【防范措施】

1.评估患者误吸的高危因素：意识障碍，吞咽、咳嗽反射障碍，呕吐物不能有效排出，鼻饲管脱出或食物反流，头颈部手术，气管插管或气管切开，小儿、年老、体弱及进食过快者等。

2.对相关患者及家属进行预防误吸的健康教育：

（1）指导患儿家属避免使用容易引起误吸的玩具和食物。 （2）患者呕吐时，应弯腰低头或头偏于一侧，及时清理呕吐物。

（3）指导患者及家属选择合适的食物，进食速度宜慢，进食过程中避免谈笑、责骂、哭泣等情绪波动。

3.对可能误吸的高危患者采取相应措施： （1）床旁备负压吸引等急救装置。

（2）对意识、吞咽障碍等患者，护士应协助喂食，或遵医嘱管饲流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脱出。

（3）不能自行排痰的患者，及时抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通畅。 【处置预案】

1.患者发生窒息，护士立即采取解除窒息的措施，同时迅速报告医生，查找窒息的原因。

2.针对导致窒息的原因采取相应的抢救措施。 (1)误吸：见误吸预案。

(2)幼儿喉部异物：现场人员沉着冷静，迅速抓住幼儿双脚将其倒提，同时用空心掌击拍背部，如异物不能取出，应紧急手术或气管切开。

(3)咯血导致的窒息：立即有效解除呼吸道的阻塞，清除呼吸道内的血液，保持呼吸道的通畅，如发现有咯血突然减少或停止，患者出现烦躁不安，表情恐惧，发绀等，应立即用吸引器吸出咽喉部及支气管血块。

(4)头颈部手术或气管切开后窒息：迅速报告医生，协助医生进行紧急处理。 3.保持呼吸道通畅 因痰液阻塞导致的呼吸困难，应立即吸痰，必要时行气管内插管、气管切开术。

4.作好记录并详细交接班。

【程序】

交接病情 作好护理记录 监测病情 进行对症处理 立即清理呼吸道，保持呼吸道通发生窒息

二十一、输液泵、注射泵使用故障应急预案及流程

【应急预案】

1.值班护士应熟知本病房、本班使用的输液泵、注射泵及使用患者的病情，严密观察生命体征。

2.在使用输液泵、注射泵过程中，随时观察输液泵、注射泵的动态变化，确保设备设置参数与实际运行参数相符合。如遇输液泵、注射泵出现紧急情况，如意外停电、空气报警、管路阻塞、速度失控等设备故障时，医护人员应采取补救措施，以保护患者使用输液泵、注射泵的安全。

3.各科室定期检查输液泵、注射泵状况，确保设备运转良好，做好维修、维护登记。 4.输液泵、注射泵不能正常工作时，护士应立即停用该设备，同时评估病人、通知医生。严密观察患者的生命体征及病情变化，清醒病人做好心理护理。应恢复常规输注方法，条件允许时应及时更换备用设备。

5.故障的输液泵、注射泵挂上“仪器故障”牌，及时通知设备维修中心（28561085）维修。维修过程及维修结果应及时登记备案。

【程序】

采用常规输注方式或更换备用输液泵、注射泵 输液泵、注射泵故障

设备科组织维修

二十二、心电监护仪使用故障应急处理措施

1.报警显示导联脱落时的处理

换电极力求做好电极放置部位皮肤的清洁，因为皮肤是不良导体，因此要获得电极和皮肤的良好接触。必要时先用酒精去除皮肤上的油脂汗迹，检查各连接处是否连接良好。

密切观察病情，根据患者病情适当调节高低限报警值。心率报警值的设置：若为窦性心律上下限一般为患者的正负20%；如室上性心动过速、室性心动过速的患者，根据发作时心率的次数来设置心率的上限，由机器设置的>120次/min调至>150次/min;房室传导阻滞，病窦综合征患者根据血流动力学改变下限调35～50次/min；心房纤颤患者上限调至100次/min，并将不规则心率、心律报警关掉，以免造成误报警及无效报警。

3.心率监测中常见问题的处理

先检查心率来源是PLETH还是ECG，再有针对性检查故障来源，然后处理相应的问题；关于调节心率报警界限，应根据患者病情需要酌情预先调整好测量值的上、下界限，避免漏报及无效报警。

4.呼吸监护中常见问题的处理

呼吸参数异常或“-? ——”显示时的处理。应检查电极放置是否妥当、是否脱落。监护呼吸不需另加电极，但电极安放很重要，可将2个用作提取呼吸信号的电极对角安放，以便获取最佳呼吸波。部分患者由于病情影响信号弱，呼吸浅表，计数不准确，此时最好将2个呼吸电极置于右腋中线内侧和胸廓左侧呼吸时活动最大的区域以获取最佳呼吸波，但要避免心室和肝区处于呼吸电极连线上，以免产生伪差。与此同时应密切观察患者病情变化，有无窒息、缺氧、呼吸不规则等，及时采取措施，以缓解患者呼吸窘迫症状。

5.血氧饱和度监测中常见问题，信号跟踪到脉搏，屏幕上无氧饱和度和脉率值时的处理

（1）密切观察患者病情。

（2）使患者保持不动或将传感器移到活动少的肢体，必要时更换传感器。 （3）必要时对所测患者注意保暖。 （4）需要避强光。

（5）时间过长可换另一手指测量。 （6）尽量避免同侧手臂测血压。 6.无创血压监测中常见问题的处理

选择正确的模式，认真检查袖带管路连接处是否漏气，更换良好的袖带或接头，建议袖带应与心脏处于同一水平位置；选择大小合适的袖带；测量血压时应使患者取平卧位，保持安静。密切观察病情，有异常情况及时处理。

2.误报警时的处理

二十三、心电图机使用故障应急处理措施

1.电击事故的处理

在使用中为保证病人及使用者的人身安全，以及减少外界对心电图机的干扰其外壳仍然需要接地。心电图室可根据自身的条件对仪器外壳作接地处理,最好安装独立的地线，也可利用自来水管或与大地接触良好的金属体作为接地线。

2.电磁干扰的处理

病人做心电图的地点要远离X光室、理疗室、电梯、配电房、高压线、电力线等，以尽可能地减少或避免电磁干扰，而且一般心电图室本身还要有屏蔽设置。

3.电极和导联线干扰的处理

医护人员使用心电图机时要规范操作，绝不可将银/氯化银电极和镀银电极同时混用，否则会由于材料不同而产生很大的极化电压。不能将使用的导电膏等电解质与电极外面的导联线插头等部件接触，否则同样会由于材料不同而使极化电压增加。相关检测结果表明，使用导联线的走向不当也会造成干扰，正确的导联线走向需要与病人身体方向相同。另外，在做心电描记时，必须将全部导联都与人体相应部位相连接，不得有部分导联空置不接。

4.心电信号不准确(病人情绪不稳定)的处理

医护人员在给病人做心电图时，要使其处于放松状态且四肢可以自然摆动，否则极有可能出现肌电干扰现象。还有一点需要特别注意的是，如果病人的情绪不太稳定、呼吸频率过快且每次吞吐量过大，这将会导致其自身心电信号发生漂移现象。所以，对于上述可能会产生的两种不良情形，医护人员需要先调节好病人的状态才能进行心电检测，或者等到病人的状态恢复到符合心电检测要求的状态时再检测，绝对不可以在病人处于不正常状态下就对其采集心电信号。

5.心电图机前级检出信号不准确的处理

心电图机前级检出信号的准确与否直接决定了后级及整体输出的准确性，最终的输出结果将可能出现几十倍以上的误差。心电图机电极和导联线的使用需要注意以下五点:①电极每次使用完应擦净表面的导电膏或盐水,从而尽可能地减少对电极的腐蚀;②如果发现镀银电极表面出现氧化或锈斑,这时使用绒布擦试即可,而决不能使用砂纸打磨;③如果发现电极变形、银皮剥落或因磨损而使部分铜质曝露,这时就不能再继续使用该电极;④心电图机更换了的新电极不要立即使用,使用前应放在氯化钠溶液中浸泡数小时;⑤导联线使用完拔除各插头时,必须用手捏住插头拔出,不可拉着导线拽出,否则极易伤线甚至于断线。

6.人为故障因素的处理

如在遇到干扰严重或某些导联无心电信号的故障时，仪器维护人员通过对环境因素及导联线电极进行检查，可以简单快捷地判断出一些因医护人员操作不规范，造成的电极与导联线间导联无信号的故障。

第三节 专科应急预案及程序

一、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序

【应急预案】

1.患者使用呼吸机突然断电时，护士立即携带简易呼吸器到患者床前，换上简易呼吸器，同时通知值班医生，观察患者面色、呼吸、意识及呼吸机情况。

2.立即与电工班（28561601）联系，迅速采取各种措施，尽快恢复通电。 3.停电期间，本病区医生、护士不得离开患者，以便随时处理紧急情况。 4.护理人员应遵医嘱给予患者治疗。 5.来电后，重新将呼吸机与患者呼吸道连接。

6.护理人员将停电经过及患者生命体征准确记录于护理记录单中。

【程序】

使用简易呼吸器 突然停电 通知值班医生 观察病情变化 立即联系电工班 随时处理紧急情况 遵医嘱给药

来电后重新调整、应用呼吸机

准确记录

二、重症医学科（ICU）停电或突然停电应急预案及程序

【应急预案】

1.接到停电通知后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电筒。

2.突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯照明。

3.使用呼吸机的患者，观察呼吸机备用电是否正常工作，平时应在机旁备用简易呼吸囊，以备突然停电使用，若呼吸机备用电已耗尽，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。

4.突然停电时，立即电话通知电工班(28561601)查询停电原因，并电话通知院总值班室(28561111)或医务科(28561026)。

5.加强巡视病房，检查所有使用中的微量泵或输液泵是否正常运转，安抚患者，同时注意防火、防盗。

【程序】

接到停电通知 突然停电

防火、防盗 安抚患者 加强巡视病房 查询停电原因 做好患者停电准备 与电工班联系 准备动力电器的应急方案 开启应急灯 备好应急灯 采取措施保证抢救仪器的运转

三、急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序

【应急预案】

1.患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救，将患者头向后仰，畅通气道，做人工呼吸及心脏按压，同时根据发生的地点来进行不同的后续抢救措施。

2.如发生在途中或辅助科室，护送人员应边抢救、边电话通知急诊科(28561112)，急诊科派人员携带必要的抢救物品去接应抢救患者，可适时转入抢救室，中途不得间断抢救。 3.如发生在离住院病区较近时，首先通知病房医护人员接应抢救患者，同时通知急诊科，急诊科医护人员去病房共同参加抢救，患者初步抢救成功后，方能返回急诊科。

【程序】

继续抢救 转至急诊科或病房 呼叫救护人员 就地抢救

四、复合伤患者的应急预案及程序

【应急预案】

1.遇有复合伤患者时，应迅速而正确地按轻重缓急、优先处理危急患者情况，对于心跳呼吸骤停的，立即行心肺复苏术，昏迷患者头偏向一侧，清除口腔及咽部的血块和分泌物，保持呼吸道通畅。

2.密切监测患者的呼吸、血压、神志、瞳孔的变化，发现异常情况及时报告医师，为诊断治疗疾病提供依据。

3.对于连枷胸者，协助医生给予加压包扎，纠正反常呼吸，开放性气胸应用大块敷料封闭胸壁创口，对于闭合性气胸或血胸协助医生行胸腔闭式引流。

4.控制外出血，出血处加压包扎，遇有肢体大血管撕裂，要用止血带绑扎，注意定时放松，以免肢体坏死，疑有内脏出血者要协助医师，进行胸腹腔穿刺，采取有效的治疗措施。

5.对于开放性骨折，用无菌敷料包扎，闭合性骨折用夹板固定。按医嘱给予补液、止痛、镇静等药物，对于颅脑损伤或呼吸功能不全者禁用吗啡、度冷丁。

6.在陪送检查或住院过程的搬运中，要保持呼吸道通畅和恰当的体位，以免加重损伤。

【程序】

护送检查或住院 补液止血止痛 协助医生诊断 采取急救措施 组织抢救

五、急性食物中毒患者的抢救应急预案及程序

【应急预案】

1.接到批量食物中毒患者后，护士立即协助医生作出诊断，遵医嘱为患者实施有效的抢救措施。

⑴ 催吐 无呕吐者可催吐，机械性刺激或用催吐剂。

⑵ 洗胃 立即用温开水或0.05%高锰酸钾溶液反复洗胃，直至洗出澄清液为主，收集第一次洗出的胃内容物送检。

⑶ 导泄 中毒时间较长者，可给硫酸镁15～30g，一次口服。对吐泻严重患者的病人，可不用洗胃、催吐、导泻。

2.对吐、泻较重，丢失大量水分者，根据失水情况，适当补充水分。凡能饮水者，尽力鼓励患者多喝糖水，淡盐水，不能饮水者，迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水分和电解质。

3.腹痛、呕吐严重者，遵医嘱给阿托品0.5mg肌肉注射。烦燥不安者给予镇静剂。如有休克，进行抗休克治疗。

4.护士加强巡视，密切观察病情变化，发现异常，立即报告医生进行处理。 5.做好患者登记及抢救护理记录。 【程序】

收集胃内物送检 催吐、洗胃 协助医生作出诊断 导泻 建立静脉通道、补充水、电解质 对症处理 观察病情 做好护理记录

六、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序

【应急预案】

1.手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外心脏按压，人工呼吸，气管插管，快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物，同时呼叫其他医务人员帮助抢救，必要时再开放一条静脉通道。

2.参加抢救人员应注意互相密切配合、有条不紊、严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安培及药瓶，做到据实准确的记录抢救过程。

3.急救物品和器械做到“五定”，班班清点，完好率达100%，保证应急使用。 4.护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。

【程序】

及时记录 密切配合、对症处理 遵医嘱用药 快速输液 气管插管 胸外按压 立即抢救

七、手术室停电或突然停电的应急预案及程序

【应急预案】

1.接到停电通知，及时报告护士长、麻醉科主任或值班人员。 2.组织人员做好停电准备，备好手电筒、应急灯。

3.停电期间 如无院内发电、供电给手术室，通知手术科室，原则上不安排择期手术。 4.突然停电，立即开启应急灯，同时通知电工班（28561601）或医院总值班（28561111）。 5.关闭所有正在使用的仪器、电器的电源开关。 6.寻找替代动力装置的方法，如启用应急电源。 7.加强手术室巡视和手术病人的病情观察。 8.注意防火、防盗。 9.防止跌倒或撞伤。 【程序】 关闭所有正在使用的仪器、电器的电源开关 加强手术室巡视和手术病人的病情观察 注意防火、防盗 寻找替代动力装置的方法 做好停电准备 手电筒、应急灯 通知电工班或医院总值班 及时报告护士长、麻醉科主任或值班人员 突然停电、开启应急灯 接到停电通知 通知手术科室、原则上不安排择期手术

防止跌倒或撞伤

八、消毒供应中心对发生突发事件的应急预案及程序

【应急预案】

1.发生重大突发事件，及时通知护士长，无菌物品发放人员及消毒员到岗。 2.将急救物品送到所需科室。

3.若所备不足，立即联系调整组织货源或立即高压灭菌，1小时内保证供应。

【程序】

发生重大突发事件 通知护士长 无菌发放员、消毒员到岗 联系货源 所需物品送科室

九、消毒供应中心停气或突然停气应急预案及程序

【应急预案】

1.突然停气，立即通知后勤科。协助查找停气原因，尽快恢复供气。

2.接到停气通知，立即告知相关人员，立即通知相关科室调整手术和治疗时间。 3.汇报给相关部门，立即调整、组织可供气货源，保障供给。 4.产生较大影响时，向上级部门汇报。

5.调整高压灭菌方式为低温灭菌。优先处理急件、要件。 【程序】

调整高压灭菌时间、启用电热蒸气发生器或调整灭菌方式为低温灭菌 查找原因 汇报相关部门并向上级汇报 立即通知后勤保障科 告知相关人员、相关科室 突然停气 接到停气通知

十、消毒供应中心停电或突然停电应急预案及程序

【应急预案】

1.突然停电，立即通知电工班（28561601），协助查找原因，尽快恢复通电。 2.接到停电通知，立即告知科内相关人员，优先处理急件、要件，立即通知相关科室调整手术时间。

3.汇报相关部门，立即联系、调整、组织可供电资源。保证供给。 4.关闭相关仪器，以防突然来电，损坏仪器。

5.使用应急照明设备，联系外院供应室协助灭菌或启用常规储存物品，保证正常供应。

【程序】

突然停电 接到停电通知 通知电工班，协助查找原因，尽快恢复供电 优先处理急件、要件，联 系调整手术时间 关闭仪器，保护仪器 联系院外供应室协助灭菌。或启用 常规储存物品，保证正常供应

十一、消毒供应中心灭菌物品质量缺陷应急预案及程序

【应急预案】

1.一旦发生灭菌物品质量问题，立即通知科室护士长、灭菌监测人员、其他相关的人员。

2.立即停用现场灭菌物品，并妥善封存，登记。

3.立即查找缺陷原因，如果是批量灭菌、包装或清洗问题，应立即停发已灭菌物品并全部召回至上次监测合格以来的已发放物品。

4.及时配送相应替代物品到涉及的使用科室。

5.及时进行灭菌设备的检修、监测；强化各级人员的岗位职责和操作流程。 6.完善事件登记。 【程序】

发生灭菌物品质量问 通知科室护士长 灭菌监测、相关人员 停用现场灭菌物品、封存 查找缺陷原因、召回发放的物品 发放相应的替代品使用 灭菌设备检修、监测；人员培训 完善事件记录

十二、新生儿科停电和突然停电的应急预案

【应急预案】

1.接到停电通知后，立即做好停电准备。备好应急灯、手电，将电动机器蓄电池充满电等备用。

2.突然停电后，立即使用抢救患儿机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急照明等。

3.使用呼吸机的患儿，平时应在机旁备有简易呼吸器，以备突然停电，停电时先使用蓄电池带动呼吸机，蓄电池用完后立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸，平时应将蓄电池充满电，保持备用状态。

4.通过电话与电工班（28561601）联系，查询停电原因。

5.加强巡视病房，检查所有使用中的仪器，暖箱、光疗箱、微量泵、输液泵是否正常运转，安抚患儿，同时注意防火防盗。

【程序】

防火、防盗 安抚患儿 检查所使用中的仪器 加强巡视 通知电工班，协助查找原因 立即使用抢救患儿机器运转的动力方法、开启应急照明 立即做好停电准备、将电动机器蓄电池充满电备用 突然停电 接到停电通知

十三、新生儿发生呕吐窒息的应急预案及程序

【应急预案】

1.将患儿头偏向一侧，及时用吸痰球或吸引器吸出口、鼻腔、呼吸道内呕吐物，并呼叫医生，医生轻拍背部，利于分泌物吸出。

2.给患儿低流量吸氧。

3.患儿出现神志不清，呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸、加压给氧、心电监护等心肺复苏抢救措施，遵医嘱给予抢救用药，给患儿行胸外按压，直至患儿出现自主呼吸和心跳。

4.护理人员应密切观察患儿生命体征、神志和瞳孔变化，及时报告医师采取措施。 5.患儿病情好转、神志清醒、生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患儿清洗口腔。整理床单，更换脏床单及衣物。

6.在抢救结束后6小时内，据实、准确地记录抢救过程。 7.告知患儿家属，安慰家属。

8.详细了解呕吐原因，制定有效的预防措施，尽可能地防止再发生类似的问题和情况。

【程序】

记录抢救过程 告知家属 观察生命体征 继续抢救 低流量吸氧 头偏一侧，吸球或吸引器清除呕吐物 立即抢救 通知医生

十四、血液净化中心血液透析中管道滑脱的应急预案及程序

【应急预案】

1.患者不慎发生管道及穿刺针口滑脱，立即关闭血泵及管道、穿刺针的夹子，压迫穿刺针口止血，将透析器进行离体血液循环。

2.通知医生到场，协助医生进行相应的应对措施。

3.观察并记录出血量及患者生命体征情况，安慰患者，协助患者取合适体位。 4.重新穿刺建立循环通道，恢复血透。

【程序】

立即关闭血泵及管道、 通知医生 穿刺针的夹子，压迫止血 透析器进行离体血液循环 观察并记录患者生命征 安慰患者 重新穿刺建立循环通道，恢复血透

十五、血液净化中心血液透析时突然停电的应急预案及程序

【应急预案】

1.在透析中电源突然中断，立即开启应急灯照明，医务人员保持镇静，告知患者发生的情况，安抚患者情绪，维持秩序。

2.将机器消音，打开备用蓄电池开关或人工转动血泵（将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来，再用手摇血泵，精神集中防止空气进入血管路），保证患者血液的正常体外循环。

3.迅速与医院电工班（28561601）联系，通报情况并查询停电原因。如果是短时停电不必忙于回血，因透析机内有蓄电池可运行30min，如果是透析机故障或其他原因造成电源中断超过30分钟以上应回血结束透析。

【程序】

如果确认停电时间少于30分钟，保证患者的血液正常体外循环情况下，可暂时不用回血，否则应立即回血 迅速与医院电工班联系，通报情况并查询停电原因 打开备用蓄电池开关或人工转动血泵（将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来，再用手摇血泵，精神集中防止空气进入血管路），保证患者血液的正常体外循环 将机器消音 医务人员保持镇静，告知患者发生的情况 透析时突然停电

十六、高压氧空气加压舱紧急情况处理应急预案及程序

【应急预案】

当舱内发生火灾、人为破坏等情况时，操作人员应沉着果断作出如下处理： 1.迅速关闭供氧、供气阀门，切断总电源并打开应急电源。 2.指导舱内人员自救，使用舱内灭火器或舱内水喷淋系统灭火。 3.迅速打开紧急减压装置，力争尽快减压。

4.立即通知火警（119）、保卫科（28561110）和总值班（28561111），做好抢救工作。 5.安慰患者。

6.保护现场，以便查清事故原因。 【程序】

关闭供氧、供气阀门，切断总电源并打开应急电源 指导舱内的人员自救，使用灭火器等 打开紧急减压装置，尽快减压 通知有关部门，做好抢救工作 安慰患者 保护现场、查找原因

第四章 护理行业标准

ICS 11.020 C 50

中华人民共和国卫生行业标准

WS/T 431—2013

护 理 分 级

Nursing classification

2013—11—14发布 2014—05—01实施

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布

WS/T 431—2013

前 言

本标准根据《医疗机构管理条例》和《护士条例》制定。 本标准按照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。

本标准起草单位：卫生部医院管理研究所、北京大学护理学院、北京大学第三医院、中国医学科学院北京协和医院、卫生部北京医院、复旦大学附属中山医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、中山大学附属第一医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、中国医学科学院阜外心血管病医院、天津医科大学附属肿瘤医院、北京老年病医院、北京市海淀医院。

本标准主要起草人：么莉、尚少梅、张洪君、吴欣娟、孙红、徐筱萍、李秀云、成守珍、陈湘玉、李庆印、强万敏、邓宝凤、梁红艳、金晓燕。

WS/T 431—2013

护 理 分 级

1

范围

本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。 本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。 2

术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。 2.1

护理分级 nursing classification

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。 2.2

自理能力 ability of self-care 在生活中个体照料自己的行为能力。 2.3

日常生活活动 activities daily living;ADL

人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。 2.4

Barthel指数 Barthel index;BI

对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~100。 3

护理分级

3.1 护理级别

依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三基护理四个级别。 3.2 分级方法

3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 3.2.2 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表1）。 3.2.3 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理等级。

3.2.4 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 3.3 分级依据

3.3.1 符合以下情况之一，可确定为特级护理：

WS/T 431—2013

a) 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

b) 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； c) 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 3.3.2 符合以下情况之一，可确定为一级护理： a）病情趋向稳定的重症患者；

b）病情不稳定或随时可能发生变化的患者； c）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； d）自理能力重度依赖的患者。

3.3.3 符合以下情况之一，可确定为二级护理：

a）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； b）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； c）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

3.3.4 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。

4 自理能力分级 4.1 分级依据

采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。 4.2 分级

对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。

表1 自理能力分级

自理能力等级 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 无需依赖 5实施要求

5.1 临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。 5.2 应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。

等级划分标准 总分≤40分 总分41~60分 总分61~99分 总分100分 需要照顾程度 全部需要他人照护 大部分需他人照护 少部分需他人照护 无需他人照护

WS/T 431—2013

附 录 A (规范性附录) Barthel指数评定量表

A．1 Barthel指数评定量表 Barthel指数评定量表见表A.1。

表A.1 Barthel指数（BI）评定量表

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 项目 进食 洗澡 修饰 穿衣 控制大便 控制小便 如厕 床椅转移 平底行走 上下楼梯 完全独立 10 5 5 10 10 10 10 15 15 10 需部分帮助 5 0 0 5 5 5 5 10 10 5 需极大帮助 0 — — 0 0 0 0 5 5 0 完全依赖 — — — — — — — 0 0 — Barthel指数总分： 分 注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“√”。 A.2 Barthel指数评定细则 A.2.1 进食

用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。

10分：可独立进食。 5分：需部分帮助。

0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 A.2.2 洗澡

5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。 A.2.3 修饰

WS/T 431—2013

包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5分：可自己独立完成。 0分：需他人帮助。 A.2.4 穿衣

包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。

0分：需极大帮助或完全依赖他人。 A.2.5 控制大便

10分：可控制大便。

5分：偶尔控制，或需要他人提示。 0分：完全失控。 A.2.6 控制小便

10分：可控制小便。

5分：偶尔控制，或需要他人提示。 0分：完全失控，或留置导尿管。 A.2.7 如厕

包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。

0分：需极大帮助或完全依赖他人。 A.2.8 床椅转移

15分：可独立完成。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。 A.2.9 平地行走

15分：可独立在平地上行走45m。 10分：需部分帮助。 5分：需极大帮助。

WS/T 431—2013

0分：完全依赖他人。 A.2.10 上下楼梯

10分：可独立上下楼梯。 5分：需部分帮助。

0分：需极大帮助或完全依赖他人。

参 考 文 献

[1] 综合医院分级护理指导原则（试行） 卫生部 2009

ICS 11.020 C 50

中华人民共和国卫生行业标准

WS/T 433—2013

静脉治疗护理技术操作规范

Nursing practice standards for intravenous therapy

2013—11—14发布 2014—05—01实施

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布

WS/T 433—2013

前 言

本标准根据《医疗机构管理条例》和《护士条例》制定。 本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。

本标准起草单位：中国医学科学院北京协和医院、中国医学科学院肿瘤医院、首都医科大学附属北京友谊医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、中南大学湘雅医院、四川大学华西医院、北京大学第一医院、浙江大学医学院附属第二医院、中山大学附属第一医院、江苏省肿瘤医院、卫生部医院管理研究所。

本标准主要起草人：吴欣娟、徐波、郑一宁、赵林芳、孙文彦、贺连香、罗艳丽、崔琳、杨宏艳、赵锐祎、胡丽茎、孟爱凤、曹晶、么莉。

WS/T 433—2013

静脉治疗护理技术操作规范

1 范围

本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。

本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员。 2 规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护导则 WS/T 313 医务人员手卫生规范 3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。 3.1

静脉治疗 infusion therapy

将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液附加装置等。 3.2

中心静脉导管 central venous catheter

经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。 3.3

经外周静脉置入中心静脉导管 peripherally inserted central catheter

经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可以通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。 3.4

输液港 implantable venous access port

完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于 皮下的注射座。 3.5

WS/T 433—2013

无菌技术 aseptic technique

在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。 3.6

导管相关性血流感染 catheter related blood stream infection

带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（体温＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种

类、相同药敏结果的致病菌。 3.7

药物渗出 infiltration of drug

静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。 3.8

药物外渗 extravasation of drug

静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。 3.9

药物外溢 spill of drug

在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。 4 缩略语

下列缩略语适用于本文件。

CVC：中心静脉导管（central venous catheter）

PICC：经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter） PN：肠外营养（parenteral nutrition）

PORT：输液港（implantable venous access port） PVC：外周静脉导管（peripheral venous catheter） 5 基本要求

5.1 静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成。

5.2 实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必顺的专业知识及技能培训。

WS/T 433—2013

5.3 PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年以上临床工作经验的操作者完成。

5.4 应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。 6 操作程序 6.1 基本原则

6.1.1 所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上方式的身份识别，询问过敏史。 6.1.2 穿刺针、导管、注射器、输液(血)器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用了的医疗器具不应重复使用。

6.1.3 易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置。 6.1.4 静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则。 6.1.5 操作前后应执行WS/T313规定，不应以戴手套取代手卫生。

6.1.6 置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。 6.1.7 PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。

6.1.8 穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄＞2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。 6.1.9 消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。

6.1.10 置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶液，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。 6.2 操作前评估

6.2.1 评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合理的输注途径和静脉治疗工具。

6.2.2 评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。

6.2.3 一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。

6.2.4 外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。 6.2.5 PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。

6.2.6 CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。

WS/T 433—2013

6.2.7 PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。 6.3 穿刺 6.3.1 PVC穿刺

6.3.1.1 包括一次性静脉输液钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺。 6.3.1.2 PVC穿刺应按以下步骤进行：

a）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项； b）选择穿刺静脉，皮肤消毒；

c）穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许； d）如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉，退出针芯，松止血带； e）选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、操作者签名。 6.3.1.3 PVC穿刺时应注意以下事项：

a）宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉；

b）小儿不宜首选头皮静脉；

c）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；

d）一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；

e）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。 6.3.2 PICC穿刺、

6.3.2.1 PICC穿刺应按以下步骤进行：

a）核对确认置管医嘱，查看相关化验报告； b）确认已签署置管知情同意书；

c）取舒适体位，测量置管侧的臂围何预置管长度，手臂外展与躯干成45°～90°，对患者需要配合的动作进行指导；

d）以穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20cm，铺巾，建立最大化无菌屏障； e）用生理盐水预冲导管，检查导管完整性；

f）在穿刺点上方扎止血带，按需要进行穿刺点局部浸润麻醉，实施静脉穿刺，见回血后降低角度进针少许，固定针芯，送入外套管，退出针芯，将导管均匀缓慢送入至预测

WS/T 433—2013

量的刻度；

g）抽回血，确认导管位于静脉内，冲封管后应选择透明或纱布类无菌敷料固定导管，敷料外应注明日期、操作者签名；

h）通过X线片确定导管尖端位置；

i）应记录穿刺静脉、穿刺日期、导管刻度、导管尖端位置等，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。

6.3.2.2 PICC穿刺时应注意以下事项：

a）接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管，患有上腔静脉压迫综合症的患者不宜进行置管；

b）宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉；

c）有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管。 6.4 应用 6.4.1 静脉注射

6.4.1.1 应根据药物及病情选择适当推注速度。 6.4.1.2 注射过程中，应注意患者的用药反应。

6.4.1.3 推注刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内。 6.4.2 静脉输液

6.4.2.1 应根据药物及病情调节滴速。

6.4.2.2 输液过程中，应定时巡视。观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出等表现。

6.4.2.3 输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内。 6.4.3 PN

6.4.3.1 宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行配制。

6.4.3.2 配好的PN标签上映注明科室、病案号、床号、姓名、药物的名称、剂量、配制日期和时间。

6.4.3.3 宜现用现配，应在24小时内输注完毕。

6.4.3.4 如需存放，应置于4℃冰箱内，并应复温后再输注。

6.4.3.5 输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间。 6.4.3.6 应使用单独输液器匀速输注。

WS/T 433—2013

6.4.3.7 单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书。 6.4.3.8 在输注的PN中不应添加任何药物。

6.4.3.9 应注意观察患者对PN的反应，及时处理并发症并记录。 6.4.4 密闭式输血

6.4.4.1 输血前应了解患者血型、输血史及不良反应史。

6.4.4.2 输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输注。

6.4.4.3 输血起始速度宜慢，应观察15min无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。

6.4.4.4 血液制品不应加热，不应随意加入其他药物。

6.4.4.5 全血、成分血和其他血液制品应从血库取出后30min内输注，1个单位的全血或成分血应在4h内输完。

6.4.4.6 输血过程中应对患者进行监测。

6.4.4.7 输血完毕应记录，空血袋应低温保存24h。 6.5 静脉导管的维护 6.5.1 冲管及封管

6.5.1.1 经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。

6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置。

6.5.1.3 给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。

6.5.1.4 输液完毕应用导管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。 6.5.1.5 肝素盐水的浓度：PORT可用100U/mL，PICC及CVC可用0～10 U/mL。

6.5.1.6 连续PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7d更换一次。 6.5.1.7 PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。 6.5.1.8 PICC导管在治疗期间应至少每周维护一次。 6.5.2 敷料的更换

6.5.2.1 应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。

6.5.2.2 无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损

WS/T 433—2013

时应立即更换。

6.6 输液（血)器及输液附加装置的使用

6.6.1 输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器。 6.6.2 输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器。

6.6.3 输注的两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药物输注结束后，应冲洗或更换输液器，并冲洗导管，再接下一种药物继续输注。

6.6.4 使用呢输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 6.6.5 输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用。

6.6.6 输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接。

6.6.7 经输液街头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（或接口）的横切面及外围。

6.7 输液（血）器及输液附加装置的更换

6.7.1 输液器应每24h更换一次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换。 6.7.2 用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器宜4h更换一次。

6.7.3 输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换。

6.7.4 外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7d更换一次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。 6.8 导管的拔除

6.8.1 外周静脉留置针应72h～96h更换一次。

6.8.2 应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素进行评估，尽早拔除。

6.8.3 PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书。

6.8.4 静脉倒挂拔除后应检查导管的完整性，PICC、CVC、PORT还应保持穿刺点24小时密闭。

7 静脉治疗相关并发症处理原则 7.1 静脉炎

WS/T 433—2013

7.1.1 应拔除PVC，可暂时保留PICC；及时通知医师，给予对症处理。 7.1.2 将患肢抬高、制动，避免受压，必要时，应停止在患肢静脉输液。 7.1.3 应观察局部及全身情况的变化并记录。 7.2 药物渗出与药物外渗

7.2.1 应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理。

7.2.2 观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录。

7.3 导管相关性静脉血栓形成

7.3.1 可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。

7.3.2 应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况。 7.4 导管堵塞

7.4.1 静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。

7.4.2 确认导管堵塞时，PVC应立即拔除。PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录。 7.5 导管相关性血流感染

可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录。 7.6 输液反应

7.6.1 发生输液反应的，应停止输液，更换药液及输液器，通知医师，给予对症处理，并保留原有药液及输液器。

7.6.2 应密切观察病情变化并记录。 7.7 输血反应

7.7.1 发生输血反应立即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生给予对症处理，保留余血及输血器，并上报输血科。 7.7.2 应密切观察病情变化并记录。 8 职业防护 8.1 针刺伤防护

针刺伤防护操作按GBZ/T213执行。 8.2 抗肿瘤药物防护

WS/T 433—2013

8.2.1 配制抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在Ⅱ级或Ⅲ级垂直层流生物安全柜内配制。

8.2.2 使用抗肿瘤药物的环境中科配制溢出包，内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等。

8.2.3 配药时操作者应戴双层手套（内层为PVC手套，外层为乳胶手套）、一次性口罩；宜穿防水、无絮状物材料制成、前部完全封闭的隔离衣；可佩带护目镜；配药操作台面应垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换。

8.2.4 给药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩；静脉给药时宜采用全密闭式输注系统。 8.2.5 所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识的容器中。 8.2.6 抗肿瘤药物外溢时按以下步骤进行处理：

a）操作者应穿戴个人防护用品；

b）应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫擦拭，水剂药物外溅应使用吸水纱布垫吸附，污染表面应使用清水清洗；

c）如药液不慎溅在皮肤或眼睛内，应立即用清水反复冲洗； d）记录外溢药物名称、时间、溢出量、处理过程以及受污染的人员。

ICS 11.020 C 05

中华人民共和国卫生行业标准

WS 387.1—2012

临床常用急救操作技术 第1部分：心肺复苏

Clinical common techniques of first aid— Part 1:Cardiopulmonary resuscitation

2012—09—03发布 2013—02—01实施

中华人民共和国国家卫生部 发布

WS 387.1—2012

前 言

WS387《临床常用急救操作技术》目前发布以下几部分： ——第1部分：心肺复苏； ——第2部分：催吐、洗胃；

——第3部分：氧疗及人工气道建立； ——第4部分：呼吸道分泌物吸引；

——第5部分：外伤患者紧急止血、包扎和搬运。 本部分是WS387的第1部分。

本部分6.1.5和7.1.4为推荐性条款，其余为强制性条款。 本部分按照GB/T1.1—2009给出的规划起草。 本部分由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。

本部分主要起草单位：卫生部医院管理研究所、华中科技大学同济医学院附属同济医院。

本部分主要参与起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、中国医学科学院北京协和医院、广州中山大学附属第二医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、江苏省人民医院。

本部分主要起草人：姚尚龙、樊红、阎赢、韩继媛、袁世荧、杨光田、李春盛、于学忠、王仲、黄子通、陆一鸣。

WS 387.1—2012

临床常用急救操作技术 第1部分：心肺复苏

1 范围

WS387的本部分规定了心肺复苏时的人工呼吸、胸外按压的实施方法及体外除颤的操作方法。

本部分适用于全国各级各类医疗机构医务人员对心跳骤停患者的心肺复苏处理。 2 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。 2.1

心肺复苏 cardiopulmonary resuscitation

患者心脏骤停时以人工呼吸和人工循环代替自主呼吸和自主循环的急救方法。 3 缩略语

下列缩略语适用于本文件。

AED：自动体外除颤器（automated external defibrillator） 4 心肺复苏技术

心肺复苏技术内容包括：人工呼吸、胸外按压、体外除颤。 5 人工呼吸 5.1 开放气道 5.1.1 仰头抬颏法

操作者位于患者一侧，一手手掌置于患者的前额，另一手的食指和中指置于下颏的骨性部位，使头部后仰，下颏抬高。 5.1.2 推举下颌法

操作者位于患者头侧，双手手指置于患者下颌用力向上提下颌骨，保持头部位置固定，避免任何的弯曲和拉伸；同时双手拇指打开患者的口腔。这种手法适用于存在可疑颈椎损伤的患者。

5.2 口对口人工呼吸 5.2.1操作者位于患者一侧。 5.2.2 使用仰头抬颏法开放气道。

5.2.3 放在患者前额手的拇指和食指捏住患者的鼻孔。

WS 387.1—2012

5.2.4 操作者平静吸口气，然后用口唇将患者的口全部包住，成密封状，缓慢吹气，持续1s,使患者胸廓抬起。

5.2.5 吹气结束后，操作者口唇离开患者的口部，放开捏住的鼻孔，使气体被动呼出。 5.2.6 吹气频率：年龄>1岁：8次/min~10次/min；婴儿（离开分娩室~1岁）：12次/min~20次/min。

5.2.7 若吹气时患者胸廓未抬起，重复一次仰头抬颏法，再次吹气，观察胸廓是否抬起。 5.3 口对面罩人工呼吸

5.3.1 操作者将面罩置于患者的面部，覆盖口鼻部，使用仰头抬颏法开放气道。 5.3.2 操作者放在患者前额手的拇指和食指压在面罩边缘，另一只手的拇指也压在面罩的边缘，将面罩紧紧压贴在患者的面部。

5.3.3 操作者平静吸气后吹气1s，使患者胸廓抬起。 5.3.4 吹气结束后，操作者口唇离开面罩，使气体被动呼出。

5.3.5吹气频率：年龄>1岁：8次/min~10次/min；婴儿（离开分娩室~1岁）：12次/min~20次/min。

5.4 球囊面罩人工呼吸 5.4.1 单人操作

操作者位于患者头端，一手将面罩置于患者的面部，拇指和食指形成“C”形放在面罩上将面罩固定，其余手指形成“E”形放在患者下颌骨性部分抬起下颌，畅通气道。另一手挤压球囊持续1s,使患者胸廓抬起。通气频率：年龄>1岁：8次/min~10次/min；婴儿（离开分娩室~1岁）：12次/min~20次/min。。 5.4.2 双人操作

一位操作者位于患者的头端，将面罩置于患者面部，双手拇指和食指形成“C”形，置于面

罩上将面罩固定，其余手指形成“E”形放在患者的下颌骨性部分抬

起下颌，畅通气道。另一位操作者位于患者一侧，双手挤压球囊，每次挤压持续1s，使患者胸廓抬起。通气频率：年龄>1岁：8次/min~10次/min；婴儿（离开分娩室~1岁）：12次/min~20次/min。。 6 胸外按压 6.1 成人胸外按压

6.1.1 操作者位于患者一侧。

6.1.2 患者仰卧在硬质的平面上，暴露患者胸部，迅速确定按压的部位：胸骨中线与两乳

WS 387.1—2012

头连线交汇点或胸骨中下1/3处。

6.1.3 操作者一只手的掌跟放在按压部位上，另一只手重叠在前一只手上，双肘伸直，利用上身的重量用力垂直下压。 6.1.4 按压频率：≥100次/min。 6.1.5 按压深度：≥5cm。

6.1.6 每次按压后放松让胸廓完全恢复到按压前的位置。 6.1.7 尽可能减少胸外按压的中断。 6.1.8按压通气比：30: 2 6.2 1岁～青春期儿童胸外按压 6.2.1 操作者位于患者的一侧。

6.2.2 患者仰卧在硬质的平面上，暴露患者胸部，迅速确定按压的部位：胸骨中线与两乳头连线交汇点。

6.2.3操作者一只手的掌跟放在按压部位上，另一只手重叠在前一只手上，双肘伸直，利用上身的重量用力垂直下压。 6.2.4 按压频率：≥100次/min。 6.2.5 按压深度：胸廓前后径的1/3。

6.2.6 每次按压后放松让胸廓完全恢复到按压前的位置。 6.2.7 按压通气比如下：

a）单人心肺复苏 30:2 b）双人心肺复苏 15:2

6.3 婴儿（从出生离开分娩室到1岁）胸外按压 6.3.1 操作者位于婴儿一侧。

6.3.2 婴儿仰卧在硬质的平面上，暴露患者胸部，迅速确定按压的部位：胸骨中线与两乳头连线交汇点。

6.3.3 单人复苏：用两个手指放在按压部位上下压；双人复苏：将双手的拇指放在按压部位向下压，其余手指环绕胸廓。 6.3.4 按压频率：≥100次/min。

6.3.5 按压深度：胸廓前后径的1/3～1/2.

6.3.6每次按压后放松让胸廓完全恢复到按压前的位置。 6.3.7尽可能减少胸外按压的中断。

WS 387.1—2012

6.3.8按压通气比如下：

a）单人心肺复苏 30:2 b）双人心肺复苏 15:2 7 体外除颤器的操作方法 7.1 常规除颤器的操作

7.1.1 打开除颤器电源开关，检查“选择”按钮是否置于“非同步”位置上。 7.1.2 电极板上涂上导电糊。

7.1.3 按下充电按钮，将除颤器充电到所需要水平。除颤能量按以下情况选择：

a）成人除颤，双向波除颤器使用制造者推荐的能量，如不知道，应使用最大能量；单向波除颤器使用360J。

b）儿童除颤，初始能量2J/kg～4J/kg，后续能量至少4J/kg，但不超过10J/kg。 7.1.4 将电极板分别置于心尖部和胸骨右缘第二肋间，用力按紧，使电极板与皮肤充分接触。操作者避免与患者直接接触。

7.1.5 按放电按钮，并观察患者的心电图。

7.1.6 除颤完毕，关闭电源，将电极板擦干净，使除颤器处于待用状态备用。 7.2 自动体外除颤器（AED）的应用 7.2.1 打开AED的电源。

7.2.2 选择适当的电极（8岁以下的患者食用儿童电极）粘贴在患者裸露的皮肤上。 7.2.3 将电极板的插头插入AED主机的插孔。

7.2.4 AED会自动分析患者的心律（有些AED需要分析键），在分析心律时所有人均不要接触患者以免干扰分析。

7.2.5 分析完毕后AED会建议是否进行除颤的建议，当有除颤建议时，所有人均不要接触患者，操作者按下除颤键进行除颤。

7.2.6 除颤结束后立即进行胸外按压及人工呼吸。

ICS 11.020 C 05

中华人民共和国卫生行业标准

WS 387.2—2012

临床常用急救操作技术 第2部分：催吐、洗胃

Clinical common techniques of first aid—

Part 2:Emetic and gastric lavage

2012—09—04发布 2013—02—01实施

中华人民共和国国家卫生部 发布

WS 387.3—2012

前 言

WS387《临床常用急救操作技术》目前发布以下几部分： ——第1部分：心肺复苏； ——第2部分：催吐、洗胃；

——第3部分：氧疗及人工气道建立； ——第4部分：呼吸道分泌物吸引；

——第5部分：外伤患者紧急止血、包扎和搬运。 本部分是WS387的第2部分。

本部分3.3.3为推荐性条款，其余为强制性条款。 本部分按照GB/T1.1—2009给出的规划起草。 本部分由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。

本部分主要起草单位：卫生部医院管理研究所、华中科技大学同济医学院附属协和医院。

本部分主要参与起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、中国医学科学院北京协和医院、广州中山大学附属第二医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、江苏省人民医院。

本部分主要起草人：姚尚龙、阎赢、樊红、韩继媛、袁世荧、杨光田、李春盛、于学忠、王仲、黄子通、陆一鸣。

WS 387.3—2012

临床常用急救操作技术 第2 部分：催吐、洗胃

1 范围

WS 387的本部分规定了治疗急性中毒患者的催吐和洗胃技术的操作方法。 本部分适用于全国各级各类医疗机构医务人员对经口服急性中毒患者的抢救处理。 2 催吐 2.1 适应证

口服中毒、神志清楚的患者。 2.2 禁忌证

昏迷、惊厥、无呕吐反射、处于休克状态或摄入腐蚀性毒物的患者。 2.3 操作方法

2.3.1 机械性刺激催吐

用手指、筷子或压舌板等刺激后壁或舌根处，诱发呕吐。若不易呕出时，饮清水200ml～300ml,再次催吐。如此反复，直至呕出液体清亮为止。 2.3.2 药物催吐

可选用吐根碱、阿扑吗啡等药物进行催吐。 3 洗胃 3.1 适应证

口服中毒6h以内（特殊情况超过6h仍需要洗胃），如无禁忌证考虑洗胃。 3.2 禁忌证

摄入腐蚀性强的毒物、严重的食道胃底静脉曲张等患者均不宜洗胃。 3.3 操作方法

3.3.1 患者平卧头偏向一侧。

3.3.2 选用粗大胃管，胃管头部涂石蜡油润滑。

3.3.3 胃管由口腔插入50cm左右，尽量抽出少量胃液证明胃管确实在胃内，并留作毒物分析。

3.3.4 若未能吸出胃液或不能确定胃管是否在胃内，经胃管快速注入适量空气时若能在胃区听到咕噜声，也能证明胃管在胃内。

3.3.5 胃管进入胃内吸出全部胃液。然后注入洗胃液200ml～300ml灌洗。

WS 387.3—2012

3.3.6 每次灌洗后尽量抽尽灌洗液。

3.3.7 反复灌洗，直至抽出灌洗液无色无特殊气味，如出现血性灌洗液应立即停止洗胃。 3.3.8 通常洗胃总量2L～10L。 3.4 洗胃液种类

3.4.1 清水：是最常用的洗胃液。

3.4.2 保护剂：吞服腐蚀性毒物后，可用牛奶、蛋清、米汤和植物油等保护胃黏膜。

ICS 11.020 C 05

中华人民共和国卫生行业标准

WS 387.3—2012

临床常用急救操作技术

第3部分：氧疗及人工气道建立

Clinical common techniques of first aid—

Part 3:Oxygen herapy and establishment of artificial airway

2012—09—04发布 2013—02—01实施

中华人民共和国国家卫生部 发布

WS 387.3—2012

前 言

WS387《临床常用急救操作技术》目前发布以下几部分： ——第1部分：心肺复苏； ——第2部分：催吐、洗胃；

——第3部分：氧疗及人工气道建立； ——第4部分：呼吸道分泌物吸引；

——第5部分：外伤患者紧急止血、包扎和搬运。 本部分是WS387的第3部分。

本部分4.1和4.3为强制性条款，其余为推荐性条款。 本部分按照GB/T1.1—2009给出的规划起草。 本部分由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。

本部分主要起草单位：卫生部医院管理研究所、华中科技大学同济医学院附属协和医院。

本部分主要参与起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、中国医学科学院北京协和医院、广州中山大学附属第二医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、江苏省人民医院。

本部分主要起草人：姚尚龙、樊红、阎赢、韩继媛、袁世荧、杨光田、李春盛、于学忠、王仲、黄子通、陆一鸣。

WS 387.3—2012

临床常用急救操作技术 第3部分：氧疗及人工气道建立

1 范围

WS387的本部分规定了氧疗的适应症、分类、各种氧疗技术的实施方法及人工气道的建立。

本部分本部分适用于全国各级各类医疗机构医务人员对危重患者实施氧疗及人工气道的临床管理。 2 规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

WS 392 呼吸及临床应用 3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。 3.1

氧疗 oxygen therapy

通过给病人吸入高于空气中氧浓度的氧气，提高动脉血氧分压、氧饱和度及氧含量以纠正低氧血症（hypoxemia）,确保对组织的氧供应，达到缓解组织缺氧的目的。 3.2

机械通气 mechanical ventilation

在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。 3.3

无创正压通气 non-invasive positive pressure ventilation,NPPV or IPPV 通过接口器、鼻罩或面罩等方式连接病人与呼吸机或呼吸囊的正压通气。 3.4

气管插管 tracheal intnbation

通过喉镜等用具将气管插管插入气管，以便于气管导管与呼吸机连接进行机械通气，或吸引呼吸道分泌物。

WS 387.3—2012

3.5

逆行气管插管术 retrograde intnbation

先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管的插管术。 3.6

人工气道 artificial airway

为了保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立有效连接。 4 氧疗 4.1 适应证

各种原因导致的低氧血症及组织缺氧。 4.2 分类

4.2.1 非控制性氧疗：适用于没有通气障碍的病人。 4.2.2 控制性氧疗：适用于呼吸衰竭的病人。 4.3 非控制性氧疗 4.3.1 鼻导管给氧法

将鼻导管插入鼻孔给氧，较舒适，对鼻孔无刺激，吸入气中氧浓度与氧流量有关。 4.3.2 面罩给氧法 4.3.2.1 普通面罩给氧法

用普通面罩给氧，每分钟给氧必须在5L以上，增加供氧流量，吸氧浓度（FiO2）可相应增高。

4.3.2.2 附贮气囊的面罩给氧法

在面罩后接一贮气囊给氧，即部分重复呼吸法，氧流量应调整至吸气时贮气囊既不塌陷又不胀满为度。 4.4 控制性氧疗

控制性氧疗参见WS 392。 5 人工气道的建立 5.1 气管插管术

5.1.1 气管插管术知情同意书

气管插管术知情同意书见附录A。 5.1.2 经口气管插管

WS 387.3—2012

5.1.2.1 适应证

5.1.2.1.1 严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开。

5.1.2.1.2 不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流物或出血，有误吸危险。 5.1.2.1.3 下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差。

5.1.2.1.4 存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸。 5.1.2.1.5 患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。 5.1.2.2 禁忌证或相对禁忌证

5.1.2.2.1 张口困难或口腔空间小，无法经口插管。 5.1.2.2.2无法后仰（如疑有颈椎骨折）。 5.1.2.3 方法

5.1.2.3.1 左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。

5.1.3.2.2 镜片进入咽喉部并见到会厌。

5.1.3.2.3 弯镜片置入舌根与会厌交界处，使病人头后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。

5.1.3.2.4 将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫。 5.1.3 经鼻气管插管 5.1.3.1 适应证

除紧急抢救外，余同经口气管插管。 5.1.3.2 禁忌证或相对禁忌证

5.1.3.2.1 紧急抢救，特别是院前急救。 5.1.3.2.2 严重鼻或颌面部骨折。 5.1.3.2.3 凝血功能障碍。

5.1.3.2.4 鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等。 5.1.3.2.5 颅底骨折。 5.1.3.3 方法

5.1.3.3.1 经鼻盲探插管

5.1.3.3.1.1 选择一鼻孔。检查鼻孔通畅程度，然后用1%麻黄素滴鼻数次，再滴入少许液体石蜡油，清醒病人应用1%地卡因喷雾行咽后壁表面麻醉。

WS 387.3—2012

5.1.3.3.1.2右手持导管顺鼻腔的方向插入约1cm后将导管与面部垂直缓慢送入，过鼻后孔后左手托病人枕部并改变头颈部的前俯或后仰角度，右手调整导管口位置，找到导管气流声最强的部位。

5.1.3.3.1.3在病人吸、呼气时将导管插入，进入气管后导管的推进阻力减退，管内呼吸音清晰。确认深度合适后气囊充气、固定气管导管。如果一侧鼻孔屡试无效，可换另一鼻孔。

5.1.3.3.2 经鼻明视插管

5.1.3.3.2.1 准备用具有喉镜、插管钳、气管导管、固定胶布、滴鼻用1%麻黄碱溶液。 5.1.3.3.2.2 检查病人鼻孔通畅程度，用1%麻黄碱溶液滴鼻以收缩鼻黏膜血管。 5.1.3.3.2.3 进行适当深度的静脉麻醉，充分吸氧，病人情况允许可考虑使用肌肉松弛剂。 5.1.3.3.2.4 经一侧鼻孔插入导管，手法应先顺鼻孔进入约1cm后将导管与面部垂直缓慢送入，过后鼻孔时会有一个突破感，阻力消失再向前送管4cm～5cm，此时应用喉镜窥喉，明视下看到声门，用插管销协助将气管导管送入气管，确认深度合适后气囊充气、固定气管导管。

5.1.4 逆行气管插管 5.1.4.1 适应证

因上呼吸道解剖因素或病理条件下无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管。

5.1.4.2 禁忌证

5.1.4.2.1 甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等。 5.1.4.2.2 无法张口。

5.1.4.2.3 穿刺点肿瘤或感染。严重凝血功能障碍。 5.1.4.2.4 不合作者。 5.1.4.3 方法

先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。 5.2 气管切开术

5.2.1 气管切开知情同意书见附录表B。 5.2.2 适应证

5.2.2.1 预期需要较长时间机械通气治疗。

WS 387.3—2012

5.2.2.2 气管插管机械通气7d～14d仍无法脱机。

5.2.2.3 反复误吸或下呼吸道分泌物较多而且患者气道清除能力差。 5.2.2.4 减少通气死腔，利于机械通气支持。 5.2.2.5 因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管。

5.2.2.6 头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。

5.2.2.7 上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史。 5.2.3 禁忌证

5.2.3.1 切开部位的感染或化脓。

5.2.3.2 切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等。

5.2.3.3 严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血，特发性血小板减少症等。 5.2.4 方法

5.2.4.1 常规镇静及镇痛，镇静的标准达到Ramsay评分4分～5分。

5.2.4.2 在术前予以调节呼吸机参数，开始操作前15min到操作结束时，调节吸入氧浓度为100%。

5.2.4.3 选择前正中线2、3软骨环间隙或3、4软骨环间隙为气管切开点，常规消毒、铺洞巾，2%利多卡因局部麻醉。

5.2.4.4 在气管切开点行3cm～4cm长纵行切口，逐层分离气管前组织，暴露气管后，选第2、3或第3、4软骨环间隙为气管切开点。

5.2.4.5 切开软骨环间隙后，根据情况决定是否切开1根～2根软骨环。 5.2.4.6 置入合适的气管切开套管，气囊充气。 5.2.4.7 连接呼吸机，固定气管切开套管。

WS 387.3—2012

附录A （规范性附录） 气管插管术知情同意书

气管插管术知情同意书 患者亲属： 患者由于病情需要，须行气管插管术。气管插管后可接呼吸机辅助（控制）呼吸，并便于吸痰，有助于保持气道通畅，在危重患者的抢救中起着重要的作用。但气管插管术存在以下可能出现的主要并发症和不良后果，列举如下： 1.机械损伤：口腔、唇、鼻腔、咽喉等处损伤出血；牙断裂或脱落形成异物；下颌脱臼、声门损伤；声带或神经损伤引起声嘶；气道损伤或气道炎症。 2.喉痉挛，支气管痉挛，缺氧或CO2蓄积。 3.应激反应：反应性血压增高，心律失常，甚至心脏骤停。 4.胃充气胀满，胃液反流和误吸。 5.环杓关节脱位。 6.对于肺气肿或肺大疱患者，可能发生气胸，严重者可导致心脏骤停。 7.插管困难或失败。 8.其他可能发生的不良后果。 以上谈话内容是在充分尊重您的知情权的基础上进行的，请您在确认理解谈话内容的情况下。签字表明您的意见。 您是否同意气管插管术？ 患者签名 年 月 日 近亲属签名 与患者关系 年 月 日 谈话医生 年 月 日

WS 387.3—2012

附录B （规范性附录） 气管切开术知情同意书 气管切开术知情同意书 患者亲属： 患者由于病情需要，须行气管切开术。气管切开后可接呼吸机辅助（控制）呼吸，并便于吸痰，有助于保持气道通畅，在危重患者的抢救中起着重要的作用。但气管切开术存在以下可能出现的主要并发症和不良后果，列举如下： 1.感染。 2.麻醉意外。 3.出血。 4.周围组织、神经或脏器损伤。 5.心脑血管意外。 6.血肿、纵膈气肿。 7.痰液窒息。 8.伤口不愈合。 9.拔管困难。 10.其他可能发生的不良后果。 以上谈话内容是在充分尊重您的知情权的基础上进行的，请您在确认理解谈话内容的情况下。签字表明您的意见。 您是否同意气管切开术？ 患者签名 年 月 日 近亲属签名 与患者关系 年 月 日 谈话医生 年 月 日

ICS 11.020 C 05

中华人民共和国卫生行业标准

WS 387.4—2012

临床常用急救操作技术 第4部分：呼吸道分泌物吸引

Clinical common techniques of first aid— Part 4:Attraction of respiratory secretions

2012—09—04发布 2013—04—01实施

中华人民共和国国家卫生部 发布

WS 387.4—2012

前 言

WS387《临床常用急救操作技术》目前发布以下几部分： ——第1部分：心肺复苏； ——第2部分：催吐、洗胃；

——第3部分：氧疗及人工气道建立； ——第4部分：呼吸道分泌物吸引；

——第5部分：外伤患者紧急止血、包扎和搬运。 本部分是WS387的第4部分。

本部分5.8为强制性条款，其余为推荐性条款。 本部分按照GB/T1.1—2009给出的规划起草。 本部分由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。

本部分主要起草单位：卫生部医院管理研究所、华中科技大学同济医学院附属协和医院。

本部分主要参与起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、中国医学科学院北京协和医院、广州中山大学附属第二医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、江苏省人民医院。

本部分主要起草人：姚尚龙、樊红、阎赢、韩继媛、袁世荧、杨光田、李春盛、于学忠、王仲、黄子通、陆一鸣。

WS 387.4—2012

临床常用急救操作技术 第4部分：呼吸道分泌物吸引

1 范围

WS387的本部分规定了呼吸道分泌物吸引技术的实施方法。

本部分本部分适用于全国各级各类医疗机构医务人员清除患者呼吸道分泌物。 2 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。 2.1

呼吸道吸引 airway aspiration

通过吸引器和吸引导管吸除呼吸道内分泌物的方法。 2.2

纤维支气管镜检术 bronchofibroscopy

利用纤维支气管镜检达3级～4级支气管，直视了解支气管腔内的情况，包括有无气道分泌物、有无出血、出血部位及其他病变，将气道深部的分泌物清除，从而达到迅速畅通气道，排除气管内阻塞因素，改善通气，促进肺复张的目的。 3 呼吸道吸引的适应症

呼吸道吸引的适应症为呼吸道分泌物储留。 4 呼吸道吸引设备的组成

呼吸道吸引设备由吸引器、吸引瓶、吸引导管组成。 5 常规呼吸道吸引的操作方法

5.1 吸引前准备：呼吸道吸引技术为无菌操作过程，需要很好地处理吸引导管和气道。选择型号适宜的吸痰管。吸痰管外径应≤气管插管内径的1/2。

5.2 检查负压吸引设备完好性，调节合适负压，选择合适吸引导管型号。 5.3 吸引前给予高浓度氧进行预冲氧，防止低氧血症。

5.4 严格调节合适吸引压力，采用间歇吸引技术防止呼吸道黏膜损伤，每次吸引时间控制在15s左右。

5.5 注意吸引手法瑶轻柔旋转提吸，用生理盐水润滑吸引导管。

5.6 遇到分泌物太粘稠，可注入5ml～10ml无菌生理盐水稀释分泌物，然后吸出。 5.7 对危重病人可使用密闭吸引系统，允许在机械通气的同时进行吸引，从而尽可能避免

WS 387.4—2012

吸引过程中脱离呼吸机而导致的低氧血症或肺萎陷，并保持无菌。

5.8 无人工气道建立时，进行气道吸引的效果相对较差，操作较为困难。具体方法是：将吸引导管润滑后插入鼻道或口腔，向喉部推送，吸引导管接近声门或进入气管时病人可出现咳嗽，可进行吸引。

6 使用纤维支气管镜行呼吸道吸引的操作方法 6.1 纤维支气管镜检前消毒纤维支气管镜。

6.2 吸引前给予高浓度氧进行预充氧，防止低氧血症。 6.3 将纤维支气管镜经气管导管送入气管。

6.4 局麻：若患者呛咳反射活跃，经纤维支气管镜侧孔注2%利多卡因入气道内。 6.5 继续将纤维支气管镜送入气管和支气管，沿途观察有无分泌物、出血和其他病变，吸净分泌物。

6.6 使用纤维支气管镜吸引过程中，若患者出现血氧饱和度下降（＜90%），应将纤维支气管镜退出气管，并给予吸高浓度氧，直至血氧饱和度正常或接近正常。 6.7 纤维支气管镜检结束后消毒纤维支气管镜。 7 纤维支气管镜检术知情同意书 纤维支气管镜检术知情同意书见附录A。

WS 387.4—2012

附录A （规范性附录）

纤维支气管镜检术知情同意书 纤维支气管镜检术知情同意书 患者亲属： 患者由于病情需要，须行纤维支气管镜检术存在以下可能出现的主要并发症和不良后果，列举如下： 1、患者病情重、复杂或原有其他隐匿性疾病，检查（治疗）可能加重病情而突然发生意外。 2、可能发生麻醉意外而导致呼吸、心跳骤停。 3、检查（治疗）过程中可能因过度紧张而出现血压下降，呼吸、心跳骤停。 4、检查（治疗）过程中可能损伤周围脏器、血管及神经，导致大出血、休克、急性肾功能衰竭等并发症。 5、检查（治疗）后可能发生局部或全身感染。 6、检查（治疗）后可能出现气胸、呼吸困难、缺氧而危及生命。 7、检查（治疗）中可能发生穿刺针断裂等难以预料的情况。 8、可能不能获得阳性结果，对诊断无帮助。 9、其他可能发生的不良后果。 以下谈话内容是在充分尊重您的知情权的基础上进行的，请您在确认理解谈话内容的情况下，签字表明您的意见。 您是否同意纤维支气管镜检术？ 患者签名 年 月 日 近亲属签名 与患者的关系 年 月 日 谈话医生 年 月 日

ICS 11.020 C 05

中华人民共和国卫生行业标准

WS 387.5—2012

临床常用急救操作技术

第5部分：外伤患者紧急止血、包扎和搬运

Clinical common techniques of first aid—

Part 5:Hemostasis,bandage and handling of traumatic patient

2012—09—04发布 2013—04—01实施

中华人民共和国国家卫生部 发布

WS 387.5—2012

前 言

WS387《临床常用急救操作技术》目前发布以下几部分： ——第1部分：心肺复苏； ——第2部分：催吐、洗胃；

——第3部分：氧疗及人工气道建立； ——第4部分：呼吸道分泌物吸引；

——第5部分：外伤患者紧急止血、包扎和搬运。 本部分是WS387的第5部分。

本部分2.2.1,2.2.2,2.2.3,2.2.4为强制性条款，其余为推荐性条款。 本部分按照GB/T1.1—2009给出的规划起草。 本部分由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。

本部分主要起草单位：卫生部医院管理研究所、华中科技大学同济医学院附属协和医院。

本部分主要参与起草单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、中国医学科学院北京协和医院、广州中山大学附属第二医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、江苏省人民医院。

本部分主要起草人：姚尚龙、樊红、阎赢、韩继媛、袁世荧、杨光田、李春盛、于学忠、王仲、黄子通、陆一鸣。

WS 387.5—2012

临床常用急救操作技术

第5部分：外伤患者紧急止血、包扎和搬运

1 范围

WS387的本部分规定了外伤患者紧急止血、包扎和搬运的操作方法。 本部分适用于各种外伤患者的院前紧急处理。 2 止血

2.1 外伤出血的分类 2.1.1 按血管的种类分为： a）动脉出血； b）静脉出血； c）毛细血管出血。 2.1.2 按出血部位分为：

a）外出血：身体表面受伤引起的出血，血液从伤口流出；

b）内出血：体内的脏器何组织受损而引起的出血，血液流入体腔内，外表看不见。如肝破裂，胸腔受伤引起的血胸等；

c）皮下出血：皮肤未破，只在皮下软组织内出血。如挫伤，瘀斑等。 2.2 外伤患者紧急止血操作方法 2.2.1 指压止血法 2.2.1.1 一般原则

在伤口的上方即近心端，用手指紧紧压住。这是紧急临时止血法，应随即继用其他止血方法。

2.2.1.2 直接指压止血

条件允许时，使用无菌敷料；紧急状态时，可用清洁的敷料盖在出血部位上，直接用手指压迫止血。 2.2.1.3 间接压迫止血

用手指压迫伤口近心端的动脉，阻断动脉血运，能有效达到快速止血的目的。常见部位压迫止血方法如下：

a) 面部出血：用拇指压迫下颌角与颏结节之间的面动脉； b) 前头部出血：压迫耳前下颌关节上方的我颞动脉；

WS 387.5—2012

c) 后头部出血：压迫耳后突起下面稍外侧的耳后动脉；

d) 腋窝和肩部出血：在锁骨上凹，胸锁乳突肌外缘向下内后方，对准第一肋骨，压迫锁骨下动脉；

e) 前臂出血：在上臂肱二头肌内侧沟处，施以压力，将肱动脉压于肱骨上； f) 手掌何手背出血：在腕关节处，即我们通常按脉搏的地方，按压桡动脉。 g) 手指出血：用健侧的手指，使劲捏住伤手的手指根部，即可止血。

h) 大腿出血：屈起其大腿，使肌肉放松，用大拇指压住股动脉之压点（在大腿根部的腹股沟中点），用力向后压，为增加压力，另一手的拇指可重叠压力；

i) 足部出血：在踝关节下侧，足背动脉搏动的地方，用手指紧紧压住。 2.2.2 加压包扎止血法

用敷料或其他洁净的毛巾、手绢、三角巾等覆盖伤口，加压包扎。 2.2.3 填塞止血法

用消毒纱布、敷料（如果没有，用干净的布料替代）填塞在伤口内，再用加压包扎法包扎。

2.2.4 加垫屈肢止血法

对于外伤伤口出血量较大，肢体无骨折损伤者，用此法。注意肢体远端的血液循环，间断松开，防止肢体坏死。 2.2.5 止血带止血法 2.2.5.1 一般原则

用止血带在出血部位的近心端，将肢体用力绑扎，以阻断血流，达到止血的目的，此法止血彻底可靠，但易引起或加重肢体坏死及急性肾功能 不全等并发症。 2.2.5.2 适应症

四肢较大血管出血 2.2.5.3 用物

宽布带、橡皮止血带等。如果没有止血带，也可以用宽的布条、毛巾、绷带代替。 2.2.5.4 上止血带的部位

上臂上1/3处（约距腋窝一横掌处）及大腿上中1/3处。 2.2.5.5 操作方法

止血带止血的操作方法如下： a) 抬高患肢，使静脉血回流一部分；

WS 387.5—2012

b) 在上止血带的部位以布巾或纱布衬垫，使压力均匀分布并减少对软组织的损害； c) 绑扎止血带：分橡皮止血带止血法和布带绞带止血法。 2.2.5.6 注意事项

2.2.5.6.1 时间：尽量缩短，以1h为宜，最长不超过4h，间断放松止血带，每次1min～2min，再在该平面上方或下方绑扎，禁止在同一部位反复绑扎。上止血带部位要有衬垫。 2.2.5.6.2 标记：患者佩戴止血带卡，注明开始时间、部位、放松时间，便于照护者或在转运时了解情况。

2.2.5.6.3 保暖：因肢体阻断血流后，抗寒能力低下，易发生冻伤。

2.2.5.6.4 观察：严密观察患者转运途中伤情及患肢情况，如止血带是否脱落，患肢如有剧痛、发紫、坏死，说明止血带绑扎过紧，应予调整。

2.2.5.6.5 放松：放松后如出血严重可先用手指压迫出血动脉，继以止血带止血；如已不出血，则不需继续使用，应维持松开状态，继续观察，确定不出血后或经过进一步止血处理后方可取掉。

2.2.5.6.6 停用：停用止血带时应缓慢松开，防止肢体突然增加血流，伤及毛细血管及影响全身血液的重新分布，甚至使血压下降。

2.2.5.6.7 禁忌：伤肢远端明显缺血或有严重挤压伤时禁用此种方法止血。 3 包扎 3.1 包扎方法 3.1.1 绷带包扎

3.1.1.1 急救人员面向伤员，取适宜位置。

3.1.1.2 必须先在创面覆盖消毒纱布，然后使用绷带。

3.1.1.3 包扎时左手拿绷带头，右手拿绷带卷，以绷带外面贴近局部。 3.1.1.4 包扎时应由伤口低处向上，通常是由左向右，从上到下进行缠绕。 3.1.1.5 包扎绷带不宜过紧，以免引起局部肿胀；也不宜太松，以免滑脱。

3.1.1.6 为了保持肢体的功能位置，一般包扎手臂时要弯着绑，包扎腿部时，腿要直着绑。 3.1.1.7 手部“8”字包扎，也适用于肩、肘、膝关节、踝关节的包扎。

3.1.1.8 螺旋包扎，适用于四肢部位的包扎，对于前臂及小腿，由于肢体上下粗细不等，采用螺旋反折包扎。 3.1.2 三角巾包扎

3.1.2.1 头顶帽式包扎：适用于头部外伤。

WS 387.5—2012

3.1.2.2 肩部包扎：适用于肩部外伤。 3.1.2.3 胸背部包扎：适用于前胸或后背外伤。 3.1.2.4 腹部包扎：适用于腹部或臀部外伤。

3.1.2.5 手（足）部包扎：用于手或足外伤，包扎时要将指（趾）分开。 3.2 现场包扎技术 3.2.1 伤口判断

现场处理时，要仔细检查伤口的位置、大小、深浅、污染程度及异物特点。 3.2.2 操作要点

3.2.2.1 带上医用手套，如果没有，可用敷料，干净布片、塑料袋、餐巾纸为隔离层。 3.2.2.2 脱去或剪开衣服，暴露伤口，检查伤情。 3.2.2.3 伤口封闭要严密，防止污染伤口。

3.2.2.4 动作要轻巧而迅速，部位要准确，伤口包扎要牢固，松紧适宜。 3.2.2.5 不用水冲洗伤口（化学伤除外）。

3.2.2.6 不要对嵌有异物或骨折断端外露的伤口直接包扎。 3.2.2.7 不要在伤口上用消毒剂或消炎粉。 3.2.2.8 在伤口的表面不要涂抹任何药物。 3.2.2.9 密切观察伤患者的意识、呼吸、循环体征。 3.2.3 一般伤口的处理

现场有条件时，用生理盐水冲洗伤口后，伤口周围皮肤用75%酒精消毒（注意不要让酒精进入伤口）。然后用无菌敷料包扎。如现场无条件，可以就地取材。伤口可用洁净布料、毛巾、衣物等压迫，快速转运送到医院进行清创。 3.2.4 头部伤口的处理

头部伤口要尽快用无菌敷料或洁净布料压迫止血。用尼龙网套固定敷料包扎。如有耳、鼻漏液说明有颅底骨折，这时禁止堵塞耳道和鼻孔，以防颅内感染及颅内压力增高。现场如

有条件，先用无菌敷料擦净耳、鼻周围的血迹及污染物，用酒精WS 387.5—2012

消毒。如无上述物品，可用清洁的毛巾、纸巾等将耳朵、鼻孔周围擦拭干净。 3.2.5 肢体离断伤的处理

3.2.5.1 现场首先止血，一般需要上止血带。

3.2.5.2 多数肢体离断伤组织碾挫较重，血管很快回缩，并形成血栓出血并非喷射性。这时，仅行残端包扎即可。如果出血多，成喷射性，先用指压止血法止血，无效后上止血带，

WS 387.5—2012

再行包扎。

3.2.5.3用大量纱布压在肢体残端，用回返式包扎法加压包扎。

3.2.5.4 用宽胶布从肢端开始向上紧拉粘贴，以加强加压止血和防止敷料脱落。 3.2.5.5 离断的肢体要用布料包好，外面套一层塑料袋，放在另一装 满冰块或冰棍的塑料袋中保存。

3.2.5.6 如果离断的肢体尚有部分组织相连，则直接包扎，并按骨折固定法进行固定，如有大的骨块脱出，应同时包好，一同送医院，不能丢弃。 3.2.6 开放性气胸的处理

3.2.6.1 立即用纱布或清洁敷料压在伤口上，将开放性气胸变为闭合性气胸。 3.2.6.2 用胶布将敷料固定，将伤侧手臂抬高。

3.2.6.3 用三角巾折成宽带绕胸固定于健侧打结，或用四条四指宽带绕胸固定于健侧分别打结。

3.2.6.4 伤患取半卧位。 3.2.7 腹部内脏脱出的处理

3.2.7.1 发现腹部有内脏脱出，不要将脱出物送回腹腔，以免引起腹腔感染。 3.2.7.2 立即用大块敷料覆盖伤口。

3.2.7.3 用三角巾做环行圈，圈的大小以能将腹内脱出物环套为宜，将环行圈环套脱出物，然后用饭碗或茶缸将环行圈一并扣住，三角巾腹部包扎。 3.2.7.4 伤者平卧，双腿屈曲，固定后搬运 3.2.8 伤口异物的处理

3.2.8.1 伤口表浅异物可疑去除，然后包扎伤口。如异物为尖刀、钢

筋、木棍、尖石块，并扎入伤口深部，不要轻易去除，因可引起大出血及神经损伤。这时应维持异物原位不动，待转入医院后处理。 3.2.8.2 敷料上剪洞，套过异物，置于伤口上。

3.2.8.3 然后用敷料卷圈放在异物两侧，将异物固定，用敷料或者三角巾包扎。 3.2.9 伴有大血管损伤的伤口处理

3.2.9.1 手指压迫止血 用手指压迫伤口上方（或近心端）的血管。先用手指摸清血管搏动处，然后压紧血管。

3.2.9.2 迅速用纱布压迫伤口止血 如伤口深而大，用纱布填塞压迫止血。放置纱布范围要大，超出伤口5cm～10cm，这样才能有效止血。

WS 387.5—2012

3.2.9.3 用绷带加压包扎，如肢体出血仍然不止，上止血带。 4 搬运 4.1 基本原则

迅速观察受伤现场何判断伤情，做好受伤患者现场的救护，先救命后治伤。动作要轻巧、迅速，避免不必要的震动。经现场必要的止血、包扎和固定后，方能搬运和护送伤员，按照伤情严重者优先，中等伤情者次之，轻伤者最后的原则搬运。对怀疑有脊柱骨折的伤病员必须采用“轴向”搬运原则进行。在搬运的全过程中，要随时观察伤病员的表情，监测其生命体征，遇有伤病情恶化的情况，应立即停止搬运，就地救治。 4.2 现场搬运要点

4.2.1 现场救护后，要根据受伤患者的伤情和特点分别采取搀扶、背运等措施。 4.2.2 疑有脊柱、骨盆、双下肢骨折时不能让受伤患者试行站立。 4.2.3 疑有肋骨骨折的伤患者不能采取背运的方法。

4.2.4 伤势较重，有昏迷、内脏损伤、脊柱、骨盆骨折，双下肢骨折的伤患者应使用担架器材搬运方法。

4.2.5 现场如无担架，可制作简易担架。 4.3 现场搬运注意事项

4.3.1 搬运要平稳，避免牵拉硬拽，防止损伤加重；特别要保持脊柱轴位，防止脊髓损伤。 4.3.2 转运途中要密切观察伤者的呼吸、脉搏变化，并随时调整止血带和固定物的松紧度，防止皮肤压伤和缺血坏死。

4.3.3 要将伤者妥善固定在担架上，防止头部扭动和过度颠簸。 4.4 搬运方法

4.4.1 伤者平卧，使其全身舒展，上下肢放直，再根据不同的病情，作一些适当的调整。昏迷者，可将其头部偏向一侧，以便呕吐物或痰液等顺着流出来，不致吸入之肺内。 4.4.2 当把患者从床上抬到担架上时，动作应该轻柔协调，尽量减少患者的劳累和痛苦。对于各种外伤患者，在搬运时要注意对伤处的保护，如骨折的肢体应有人专门扶持，脊椎骨折时要使其背部保持平稳；颅脑外伤者，要有人专门固定头部，避免晃动。 4.4.3 抬担架下楼梯时，应当尽量保持水平位置。

4.4.4 在转运途中，对于危重患者应当严密注意其呼吸、脉搏、呼吸道是否通畅等。天气寒冷时，应注意患者的保温，可就地取材，以大毛巾、大衣或被子包盖好患者身体，令其安静休息；如衣服受湿时，有条件时应尽快换上干衣服。

WS 387.5—2012

4.5 护送途中注意事项

4.5.1 严密观察病情 由于搬运过程会不同程度地影响伤情，有时甚至能刺激、诱发某些症状的再度出现，如呕吐、抽搐等，因此，途中要严密观察伤情，注意患者意识，呼吸、脉搏、瞳孔、血压、面色以及主要伤情的变化。

4.5.2 处理危及生命的情况 因搬运等原因导致病情恶化，当出现危及生命情况时，应立即进行抢救。若出现心跳骤停，则应就地进行心肺复苏。

4.5.3 具体病情的变化 若患者伤情出现明显恶化，需要进行紧急处理，如对肢体包扎过紧，造成肢体缺血而使手指、足趾变凉发紫，则应立即调整包扎；远距离长时间转运伤患者，止血带需定时放松；患者频繁剧烈的抽搐、呕吐等，需要立即作相应处理。

第五章 各级各类护理人员岗位职责

第一节 职称护士岗位职责

一、副主任护师（含主任护师）岗位职责

1.在护理部主任与护士长领导下，负责指导本病区（部门）护理业务、教学和科研工作，协助护士长进行科室管理。

2.根据科室分工，负责分管床位患者的一切治疗与护理工作，包括密切观察患者病情，正确实施治疗和护理措施并观察、了解患者的反应，为患者提供康复和健康指导，对不能自理的患者提供生活护理和帮助等。指导低年资护士工作。

3.指导和参与危重患者抢救、疑难病例护理会诊等；协助护士长组织护理查房、业务学习、学术讲座和护理疑难病例讨论。

4.指导和参与修定本病区（部门）护理常规和健康教育计划。

5.协助护士长对本病区护理（部门）护理缺陷进行讨论、分析，提出整改意见。 6.参与临床教学，指导带教老师完成带教工作。

7.了解本专业国内外最新动态，积极开展护理新业务、新技术、撰写科研论文。 8.对全院、特别是本病区（部门）护理质量管理、护士在职培训及护理业务技术水平的提高提出建设性意见。

二、主管护师岗位职责

1.在护士长领导和指导下进行工作。

2.根据科室分工，负责分管床位患者的一切治疗与护理工作，包括密切观察患者病情，正确实施治疗和护理措施并观察、了解患者的反应，为患者提供康复和健康指导，对不能自理的患者提供生活护理和帮助等。指导低年资护士工作。

3.指导和参与危重患者抢救、疑难病例护理会诊等。 4.参与分析、讨论护理缺陷，提出防范措施。

5.协助护士长对护士进行业务培训，参与临床教学，负责小讲课和护生考核评价工作。 6.协助护士长进行技术与行政管理工作。

三、护师岗位职责

1.在护士长领导和指导下进行工作。

2.严格执行各项规章制度，正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，准确、及时完成各项护理工作。

3.根据科室分工，负责分管床位患者的一切治疗和护理，包括密切观察患者病情，正确实施治疗和护理措施并观察、了解患者反应，为患者提供康复和健康指导，对不能自理的患者提供生活护理和帮助等。指导低年资护士工作。

4.参与科室危重患者抢救、护理查房、护理会诊和病例讨论等。 5.参与对护士和进修护士的业务培训。 6.参加科室护理缺陷分析，提出防范措施。 7.参与科室护理管理工作。

四、护士岗位职责

1.在护士长领导和护师以上职称人员指导下进行工作。

2.严格执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确、及时完成各项护理任务，防止缺陷事故发生。

3.根据科室分工，负责分管床位患者的一切治疗和护理，包括密切观察患者的病情变化，正确实施治疗和护理措施、并观察、了解患者的反应，对不能自理的患者提供生活护理和帮助，提供康复和健康指导等。

4.认真做好危重患者的抢救及各种抢救物品、药品的准备和保管工作。 5.参加护理查房和病例讨论。

6.积极参加业务学习、技术培训和专题讨论，不断提高专业技术水平。 7.指导护生和护理员的工作。

第二节 分级护士岗位职责 一、4级护士岗位职责

1.在护士长领导下，负责指导本病区护理业务、教学和科研工作，协助护士长进行科室管理。

2.根据科室分工，负责分管床位患者的一切治疗与护理工作，包括密切观察患者病情，正确实施治疗和护理措施并观察、了解患者的反应，为患者提供康复和健康指导，对不能自理的患者提供生活护理和帮助等。指导低年资护士工作。

3.指导和参与危重患者抢救、疑难病例护理会诊等；协助护士长组织护理查房、业务学习、学术讲座和护理疑难病例讨论。

4.指导和参与修定本病区护理常规和健康教育计划。

5.协助护士长对本病区护理缺陷进行讨论、分析，提出整改意见。 6.参与临床教学，指导带教老师完成带教工作。

7.了解本专业国内外最新动态，积极开展护理新业务、新技术、撰写科研论文。 8.对全院、特别是本病区护理质量管理、护士在职培训及护理业务技术水平的提高提出建设性意见。

二、3级护士岗位职责

1.在护士长的领导和指导下开展工作。

2.根据科室分工，负责分管床位患者的一切治疗和护理，包括密切观察患者病情变化，正确实施治疗和护理措施、并观察、了解患者反应，为患者提供康复和健康指导，对不能

自理的患者提供生活护理和帮助等。

3.每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，了解病人生理、心理、社会、家庭及病情动态变化，有效开展健康教育、康复指导和心理护理。

4.指导和参与危重患者抢救、疑难病例会诊、疑难问题的解决等。 5.参与分析、讨论护理缺陷，提出防范措施。 6.负责指导二级、一级护士的业务。

7.协助护士长对护士进行业务培训，参与临床教学，负责小讲课和护生考核评价工作。 8.每周参与科主任的大查房一次，

9.每月组织护理查房一次。参与本科护理科研和技术革新计划，提出科研课题并组织实施，协助护士长进行技术指导和修改完善制度、预案、工作流程。

三、2级护士岗位职责

1.在护士长的领导下及三级护士的指导下开展工作。

2.严格执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确、及时完成各项护理任务，防止缺陷事故发生。

3.根据科室分工，负责分管床位患者的一切治疗和护理，包括密切观察患者病情变化，正确实施治疗和护理措施、并观察、了解患者反应，为患者提供康复和健康指导，对不能自理的患者提供生活护理和帮助等。

4.每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，了解病人生理、心理、社会、家庭及病情动态变化，有效开展健康教育、康复指导和心理护理。

5.参与分析、讨论护理缺陷，提出防范措施。

6.认真做好危重患者的抢救及各种抢救物品、药品的准备和保管工作。

7.负责指导一级护士对分管病人进行正确评估、正确运用护理程序开展工作。指导护理病历正确书写，提高护理记录的专科内涵。

8.协助护士长对护士进行业务培训，参与临床教学，小讲课和护生考核评价工作。 9.参加护理查房和病例讨论。

10.积极参加业务学习，技术培训和专题讨论，不断提高专业技术水平。 11.参与本科护理科研和技术革新计划，并根据计划付诸实施。

四、1级护士岗位职责

1.在护士长的领导下及三级、二级护士的指导下开展工作。

2.严格执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确、及时完成各项护理任务，防止缺陷事故发生。

3.根据科室分工，负责分管床位患者的一切治疗和护理，包括密切观察患者病情变化，正确实施治疗和护理措施、并观察、了解患者反应，对不能自理的患者提供生活护理和帮助，提供康复和健康指导等。

4.每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，了解病人生理、心理、社会、家

庭及病情动态变化，有效开展健康教育、康复指导和心理护理。

5.参与分析、讨论护理缺陷，提出防范措施。

6.认真做好危重患者的抢救及各种抢救物品、药品的准备和保管工作。 7.参加护理查房和病例讨论。

8.积极参加业务学习，技术培训和专题讨论，不断提高专业技术水平。 9.参与本科护理科研和技术革新计划，指导护生和护理员的工作。

五、0级护士岗位职责

1.在护士长领导及各级护士指导下进行工作。

2.协助护士完成部分非技术性工作，如给生活不能自理的患者提供进食、排泄、沐浴等生活护理服务。

3.认真执行各项规章制度，参与病区环境和秩序的管理，保持病房整洁与通风，协助做好病区清洁消毒等工作。

4.承担重症监护患者和新生儿的生活护理，如口腔护理、压疮护理、吸痰及气管切开护理、胃管及鼻饲护理、尿管及泌尿系统护理，翻身、更换床单等。

第三节 护理部人员岗位职责

一、护理部主任岗位职责

1.在院长及分管院长的领导下，全面负责医院护理工作，履行护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管理和科研教学管理等职责。

2.拟定护理工作中长期规划和年度工作计划，经分管领导、院长审批后组织实施。 3.负责护理行政管理委员会工作职责的落实；定期组织护理行政查房。

4.建立健全各项护理工作规章制度、疾病护理常规、护理服务流程、质量控制标准等。 5.制定各级各类护理人员的岗位职责，建立护士岗位责任制。

6.定期组织护士长会议及护理质量分析研讨会，对存在的护理管理与护理业务问题，提出处理意见和防范措施，促进护理工作持续改进。

7.拟定护士在职教育培训计划，并组织实施。领导和组织护士开展护理科研及新业务、新技术，不断提高服务质量和学术水平。

8.负责全院护士调配，合理使用护理人力。及时向医院提出护士晋升、晋级、奖励、处罚、调动等合理化建议与意见。

9.建立健全护理人员绩效考核制度。根据护理工作量、护理工作难易程度、护理质量、患者满意度等要素对护理单元及护理管理者进行绩效考评。

10.对护士进行医德医风教育，了解护士工作、生活、学习情况，协助解决相关问题。 11.深入科室，对危重患者和疑难患者护理进行技术指导。 12.落实临床教学计划。

13.定期征求医院各类人员及病人对护理工作的意见与建议。

14.参加院交班会及医院组织的各类会议，完成医院其他临时性工作任务等。

二、护理部副主任岗位职责

（一）护理质量管理副主任：

1.在护理部主任的领导下，负责全院护理质量、护理安全、护理用品的管理工作，做好年、季、月工作计划与总结。

2.负责护理质量管理委员会工作的落实，督促各质量管理小组完善与修订各项护理质量控制标准内容；护理质量实行护理部、大科片、科室三级监控，以环节质量、终末质量、现场质量控制三种形式进行全面督查，对护理质量控制督查中存在的问题，组织质量管理委员会成员提出整改措施和改进方案，并督促落实到位，做到质量持续改进。

3.组织安排节假日、中、晚、夜等非正常时段的护理质量督查工作，保障护理安全。 4.护理病历实行在架与终末质量控制管理方式，督促病历书写管理小组制定电子医嘱与电子护理病历书写标准与质量控制标准，并组织实施。

5.深入各护理单元，了解临床护理质量工作情况，处理、解决临床护理工作中发生的各种护理质量问题及护理投诉。

6.负责护理质量控制员工作的安排与管理。 7.主持召开季度与年度护理质量、护理安全分析会。 8.负责护理用品的管理工作。 9.参与护理部的其他各项工作。 （二）护理教学管理副主任：

1.在护理部主任的领导下，负责全院护理科研教学、在职教育等管理工作。做好年.季.月工作计划与总结。

2.负责护理科研教学培训管理委员会工作职责的落实。

3.督促教学小组、科研小组与在职教育小组及时完成各项年计划工作，及时修订、完善各项培训方案与评价标准，并组织实施。

4.安排、主持全院护士业务讲课与全院性的各项护理查房工作，及时安排全院性护理会诊与护理疑难病例的讨论工作。

5.负责实习护生的联系安排、管理，业务讲课、岗前培训及带教老师的培训等工作。 6.负责来院进修护士与外出进修护士的管理工作。 7.负责护理人员外出学习的安排与管理。

8.负责组织召开全院护理科研开题报告会和论文报告会，并组织督查落实科研课题完成情况。

9.每季度主持召开护理教学会议，分析全院护理教学情况。 10.深入护理单元了解临床教学、在职教育等工作的完成情况。 11.参与护理部的其他各项工作。

（三）优质护理与院感护理控制副主任岗位职责：

1.在护理部主任的领导下，负责全院院感护理控制、优质护理服务的管理工作，做好年、季、月工作计划与总结。

2.负责优质护理服务管理委员会工作职责的落实。 3.制定院感护理控制实施细则与评价标准，并组织实施。 4.制定年度优质护理服务实施方案，并组织实施。

5.每月对全院优质护理服务工作的执行情况进行督导，及时将结果反馈给财务科，并与优质护理服务奖励基金挂钩。

6.每季度主持召开全院优质护理服务工作分析讨论会，推广优秀项目，解决实际问题。 7.深入护理单元了解院感护理控制、优质护理服务工作开展情况，及时解决临床一线的具体工作问题。

8.参与护理部的其他各项工作。

三、科护士长岗位职责

1.在护理部领导和指导下负责一定数量病区（部门）（简称辖区）的护理管理工作。 2.根据医院及护理部的工作计划要求，结合分管辖区内具体实际情况制定辖区内护理工作计划，并组织实施。

3.及时传达、布置医院和护理部下达的各项工作任务，督促和指导护士长工作。 4.对辖区内护理质量、护理安全、护理教学进行督查，定期召开护理质量安全分析讨论会，发现问题及时汇报与整改，并进行效果追踪。

5.深入辖区内参加晨会，检查指导危重患者护理工作，协助解决疑难问题。 6.参加科主任查房，组织辖区内护理查房、业务学习和疑难病历护理会诊。 7.在护理部护士培训计划基础上，制定辖区内护士在职培训计划，并组织实施；组织辖区内护理人员开展护理科研及护理新技术、新业务等。

8.定期评价与考核辖区内护士长的工作，评价考核结果作为护士长绩效考核与评优的依据之一。

9.负责辖区内护士人力资源的临时调配。关心护士的思想、工作、学习生活情况，及时提出帮助。

10.负责辖区内与护理有关投诉、纠纷的处理。 11.做好与相关部门的沟通协调工作。

四、总护士长岗位职责

1.在护理部主任指导下负责田心院区（简称院区）的护理管理工作。

2.根据医院及护理部的工作计划要求，结合院区内具体实际情况制定田心院区内护理工作计划，并组织实施。

3.每月召开护士长会议1次，及时传达、布置医院和护理部下达的各项工作任务，督促和指导护士长的工作。

4.对院区内护理质量、护理安全、护理教学等工作每月进行督查，并召开护理质量安全分析讨论会，发现问题及时汇报与整改，并进行效果追踪。月底将结果反馈给护理部主任。

5.深入院区内参加晨会，检查指导危重患者护理工作，协助解决疑难问题。 6.参加科主任查房，组织院区内护理查房、业务学习和疑难病例护理会诊。 7.在护理部护士培训计划基础上，制定院区内护士在职培训计划，并组织实施；组织院区内护理人员开展护理科研及护理新技术、新业务等。

8.定期评价与考核院区内护士长的工作，评价考核结果作为护士长绩效考核与评优的依据之一。

9.负责院区内护士人力资源的临时调配。关心护士的思想、工作、学习生活情况，及时解决问题。

10.负责院区内相关的护理投诉、纠纷的协调处理。 11.做好与相关部门的沟通协调工作。

12．做好院区内相关护理工作的资料整理与保管工作。

五、护理部干事岗位职责

1.在护理部主任领导下进行工作。 2.负责护理部资料的整理与管理工作。

3.负责护理部的内务工作：室内卫生、物品领取等。 4.负责全院护士注册及护士培训工作。

5.负责护理部各类报表、文件、资料、工作计划与总结的送取、数据统计、上报工作。 6.负责护理部相关会议、业务讲课、各项活动等事宜的通知、准备及各类的记录（护士长会议、科务会、业务讲课、政治学习记录本等），并将资料整理归档。

7.负责突发事件时各临床科室临时护理人力的调配工作。 8.拟订相关护理部文件的文稿，做好文件申报与发放工作。

9.负责护理部有关文稿、报告、各类护理资料的打印、复印、分发及下收下送等工作。 10.负责与上级部门的联系工作及各职能部室工作人员的协调工作， 11.负责参观、来访的接待工作与来电、来信的处理工作。

12.负责院内护理期刊及5.12国际护士节等专项项目的组织实施工作。 13．负责护士在职培训工作的组织、安排与实施。

14.负责与事业发展科联系，及时做好全院护理人员的各类宣传工作。 15.完成护理部主任交待的各项临时性工作任务。

六、护理质量控制员岗位职责

1.在护理部主任、主管护理质量副主任的直接领导下工作。 2.负责全院护理质量的督查。

3.每月做好环节质量与护理病历质量控制工作，有月计划月总结，并根据督查结果及时向质量安全管理委员会提出建议，修改、完善、补充护理质量督查标准内容与督查形式。

4.每月召开全院护理质量分析讨论会，做到护理质量持续改进。

5.每半年向病人及护理人员进行护理质量工作满意度的调查，并将结果报护理部主任。

6.完成护理部临时指派的各项工作任务。

七、护理培训中心工作人员岗位职责

1.负责护理培训中心的财产管理与各项工作的落实。

2.负责护理人员的三基培训与考核工作（基本理论、基本知识、基本技能）。 3.协助护理部举办各类继续教育学习班。 4.负责护理人员的各类考试考核工作。 5.完成护理部临时指派的各项工作任务。

第四节 普通病区护理人员岗位职责

一、科室（病区）护士长岗位职责

1.在护理部主任和科护士长的领导及科主任的指导下，负责本科室的护理行政和业务管理工作。

2.根据护理部工作计划及要求，制定科室工作计划并组织实施。及时布置和完成各项工作，定期向科护士长或护理部汇报。

3.坚持“以患者为中心”的服务理念，合理安排本科室护理人力，实施连续、无缝隙的责任制整体护理模式,病区患者实行责任包干制。

4.掌握科室动态，对科室工作全面了解，并有计划地参加各项护理工作，亲自参加、指导危重患者护理及复杂护理技术操作。病区护士长做到九知道（当日住院患者总数、入院患者、出院患者、危重患者、当日手术患者、次日手术患者、特殊检查与治疗患者、情绪不稳定患者及需要特殊护理患者的情况）；五到现场（晨会交接班到现场、危重患者护理到现场、抢救患者到现场、开展新技术、新疗法到现场、解决患者问题到现场）。

5.负责科室护理质量管理，把好护理环节及终末质量关。定期主持核心小组会议与护士会议，组织质控小组进行质量检查，每月对科室自查结果进行讲评、分析、促进护理工作持续改进。

6.组织护理业务查房和护理会诊，积极开展新业务、新技术及护理科研。参加科主任和／或主治医师查房每周1次，参加疑难病例会诊、特殊手术术前及死亡病例讨论。

7.制定、实施本科室护理人员培训计划，与护理部护士规范化培训及层级培训计划相衔接。负责安排护生在本科室的见习和实习，指定有经验和教学能力的护师以上职称人员承担教学工作。

8.每月召开护患沟通会1次，主动征集意见，对意见进行整改和反馈。与相关部门做

好沟通协调工作。

9.根据护理工作量、难易程度、护理质量、患者满意度等要素对护士进行绩效考核。 10.指定专人保管和定期检查本科室药品、仪器、设备、器材、被服和办公用品，遇有损坏或遗失应查明原因，提出处理意见。

11.督促护理员、护工、卫生员及外勤人员做好相关工作。

二、办公室护士岗位职责

1.在护士长领导下工作。

2.负责医嘱处理、核对、打印工作，督导各班护理人员及时、准确地执行医嘱。 3.负责患者的会诊、转科及各种检查的协调工作。 4.每日组织医嘱总查对。

5.负责各种特殊化验、检查的联系、一次性物品的准备工作。 6.负责新入院患者的接待、床位安排工作，通知责任护士与值班医生。 7.负责护士站的日常管理工作，保证护士站清洁、整齐、物品摆放符合要求。 8.全面掌握病区日护理工作动态，下班前书写交班报告、填写各类日报表、核对病区动态数据。

9. 负责各类治疗项目、护理项目及病人所用耗材、物品等费用的电脑录入工作。 10. 负责一日清单的发放与解释工作。 11．负责对外联系与外来人员的沟通协调工作。

12、协助护士长解决护理工作中出现的紧急情况，护士长不在时，做好各类沟通协调工作。

三、专科教学护士岗位职责

1.在护士长的领导与指导下进行护理的临床带教、培训与科研工作。

2.负责制定本科室各层级护理人员、进修实习生的培训计划，并组织落实、评价。 3.负责科室护理人员三基的培训，对护理理论的临床应用及临床操作规范进行现场督导。

4.负责新进护理人员的岗前培训工作，落实新护士规范化培训计划。 5.负责科内护士继续教育的组织管理工作。 6.协助护士长建立科内护士业务档案。

7.负责科内护士的专科技术操作培训及考核，做好总结。

8.做好进修实习生带教工作，定期召开座谈会，听取护理进修、实习生的意见。

四、A班负责护士岗位职责

1.在护士长、责任组长的领导下负责分管患者的各项护理工作。

2.按整体护理要求，对所管患者做到“十知道”（床号、姓名、诊断、病情、阳性体

征、主要治疗用药、护理、心理、饮食、康复和健康指导）。

3.对新入院患者做好安排及介绍，评估患者、制定护理计划及护理措施，并认真书写护理记录单。

4.参与整理床单位，保持病区清洁、整齐。

5.执行医嘱，认真核对，负责患者服药、各种注射、治疗及临床护理。 6.负责病室定时通风，做好隔离患者的消毒隔离工作。

7.指导助理护士按要求落实患者的基础护理工作，在患者需要时提供洗头、温水擦浴、排泄等生活护理。

8.随时巡视病房，密切观察危重患者的生命体征及病情变化，发现问题及时报告，解决患者的需求。

9.协助患者进食，了解饮食情况。

10.分发留验尿、便、痰等标本容器，负责标本收集、记录出入量及护理记录，监测生命体征。

11.经常和患者交谈，帮助患者了解自己的疾病情况和为恢复健康所采取的各项措施，鼓励患者发挥主观能动性战胜疾病。

12.参与护理查房，了解所负责患者的病情及特殊治疗，对所分管患者提出护理措施。

五、P班负责护士岗位职责

1.阅读科室交班报告本、接治疗、查看体温本，查看黑板上护理记录。 2.清点毒、麻药及物品并登记。

3.认真交接班，病危、病重、一级护理、长期卧床、新入院、手术、特殊检查、有病情变化的患者床旁交接班。

4.查对医嘱、化验单、检查单，并通知次日晨采血、特殊检查及手术患者禁食。 5.密切观察危重患者生命体征，认真做好护理记录，发现问题及时报告医师，并做好救治工作。

6.负责查对、发放夜间口服药，并做好各种治疗以及护理工作。 7.指导助理护士做好晚间护理，保持病区清洁整齐。

8.做好熄灯前的准备工作，巡视病房，及时解决患者的需求。 9.定时巡视患者，观察病情，发现问题及时处理。 10.负责急诊患者的接待、安置工作，准确执行医嘱。 11.及时处理并执行临时医嘱，书写交班报告，做好交接班。 12.整理用物，打扫卫生，和N班交班，要求做到十不交接。

六、N班负责护士岗位职责

1.阅读科室交班报告本、接治疗、查看体温本，查看黑板上护理记录。 2.清点毒、麻药及物品并登记。

3.床旁交接班。

4.负责执行N班的治疗及护理工作。

5.定时巡视患者，密切观察危重患者的生命体征及病情变化，发现问题及时报告医师，并做好救治工作。

6.负责急诊患者的接待、安置工作，准确处理并执行医嘱。 7.负责办公区、病区紫外线消毒并登记。 8.更换消毒液，并做好记录。

9.负责采血，留取各种标本，并签名。 10.书写交班报告及总结出入量。 11.指导助理护士做好晨间护理。

12.整理护士站、治疗室、处置室，进行早交班。

七、辅助护士岗位职责

1.参加晨会交班，每日及时补充擦手纸、洗手液、办公用品。

2.打印领药单，负责领取病人当日药物，准确发放并请病人或家属签字，备好次日输液的药物。

3.负责各种外勤工作：及时送达会诊单，预约患者检查单后交责任护士并报告需注意事项。及时处理气动物流物品。根据责任护士的安排陪送行动不便的患者外出检查、治疗，护送病情轻、需转科的患者至相应科室。

4.每周一、四清点并领取外用消毒液，保证无过期。 5.协助办公班备好科内常用物品，保证充足供应，无过期。

八、护理员岗位职责

1.在护士长领导及注册护士指导下进行工作。

2.协助护士完成部分非技术性工作，如给生活不能自理的患者提供进食、排泄、沐浴等生活护理服务。

3.认真执行各项规章制度，参与病区环境和秩序的管理，保持病房整洁与通风，协助做好病区清洁消毒等工作。

4.不得承担重症监护患者和新生儿的生活护理，不得承担口腔护理、压疮护理、吸痰及气管切开护理、胃管及鼻饲护理、尿管及泌尿系统护理，不得给骨折及带有引流管的患者翻身、更换床单等。

第五节 特殊科室护理人员岗位职责

一、门诊分诊

（一）门诊分诊护士岗位职责

1.在护理部、科室护士长的领导下工作。

2、负责各诊室开诊前各类诊疗用物的准备工作，保持诊室与分诊台清洁、整齐，用物准备齐全，坐诊医生与就诊患者满意；

3、负责分诊患者到相应的诊室就诊，维持就诊秩序，耐心做好解释、疏导工作，诊室内每次就诊患者不超过两人。

4、加强巡视，及时发现候诊患者病情变化，对病情较重的患者应提前诊治或必要时陪送急诊科处理；对年老体弱、带小孩或有功能障碍的患者应主动给以帮助与照顾。

5.负责来访者的咨询与解答。

6. 做好健康宣教工作

7. 定时收集医生与患者的意见，持续改进工作。

（二）预检分诊岗位职责

1.在护理部、科室护士长的领导下工作。

2．负责预检分诊台各类诊疗用物的准备工作，保持分诊台清洁、整齐，用物准备齐全，坐诊医生满意；

3．掌握预检分诊标准，负责预检分诊后的病人到相应的区域就诊。 4．做好消毒隔离工作，防止交叉感染。做好个人防护。 5．负责与感染科各门诊、公卫科、院感科的工作联系。 6.负责来访者的咨询与解答。

7. 做好健康宣教工作

8. 定时收集医生与病人的意见，持续改进工作。

二、门诊妇科

（一）门诊妇科分诊护士岗位职责

1.负责开诊前各诊室物品准备工作,接待就诊病人，与医生协作，有序分流病人。 2.维持诊室秩序，保持安静的就诊环境，维护病人隐私。 3.急诊、军人、60岁以上老年病人先安排就诊。

4.急腹症、宫外孕及流产大出血的病人，急护送病人去病房处理。 5.为急诊、药流、无痛手术病人以及35岁以上首次就诊患者测量血压。 6.每日负责诊室器械消毒及更换。

7.工作时间不得随意离开岗位，特殊情况需请假。 8.协助登记和收取医生挂号票，月底统计报表。 （二）吸宫室护士岗位职责

1.接待手术病人，查看病历记录，询问有无手术禁忌症。协助医生做好术前谈话签字工作。

2.做好术前准备，协助医生手术，妥善保留标本并及时与运送标本人员交接。 3.做好无痛手术病人的预约和排序工作，向病人解释术前、术后注意事项，进行计划

生育宣教。

4.每日上午11点到放射科做子宫碘油造影，严密观察病人术后不良反应，预防并发症。

5.每周一、四更换酒精、络合碘容器，做好吸宫室消毒隔离及灭菌工作，防止交叉感染。

6.每日更换无菌器械及容器，负责湿化瓶、吸引器储液瓶及其连接管道的消毒工作。 7.每周清理急救车一次，及时补充药品物品，负责记录，保证急救物品完好率100%。 8.保持吸宫室内清洁整齐，每日定时臭氧消毒空气，烟包熏蒸，每月细菌培养一次。如有细菌超标，监控员组织全科进行分析讨论，查找原因重做细菌培养并达标。

9.负责手术登记工作并负责报表统计。 （三）冲洗治疗护士岗位职责

1.为病人做阴道冲洗、抹洗、上药，为无痛人流病人测量体温。

2.严格查对制度，认真核对化验单、B超结果和病历记录，冲洗前询问有无阴道流血、否则改抹洗。3.冲洗室每日臭氧照射一次，时间1小时。保持平面卫生干净整洁。

4.及时更换污染的一次性床罩，小单一人一用一废弃。每日督促卫生员抹擦冲洗床、保持冲洗床漏斗干净整洁。

5.做好冲洗物品准备工作，每日更换体温表及浸泡液体（75%酒精），体温表备用合内放擦手纸垫干燥保存，每日更换，保持清洁干燥。盛体温表的容器每周浸泡消毒并有记录可查。

6.负责药流发放解释和观察记录工作，负责打印药流注意事项。 7.协助无痛手术病人的预约和排序工作，详细交代术前注意事项。 8.做好阴道炎防治的卫生宣教工作。每月负责报表统计工作。 9.周六上午更换所有检查床床罩，协助吸宫室手术工作。 （四）阴道镜室护士岗位职责

1.负责阴道镜室各项物品的准备工作，并保持阴道镜室清洁整齐。

2.做好消毒隔离，保持物品无菌，每日更换持物钳和无菌容器，负责纱布、纱条的消毒准备工作。

3.维持病人秩序，做阴道镜请医生查看，并记录结果及打印报告。

4.协助医生宫颈活检止血，详细交代注意事项及纱条取出时间，并查对标本和病检单记录在登记本上，与转运护工交接清楚及时送检。

5.协助医生做宫颈治疗并负责电刀和LEEP刀头的消毒处理，及时处理宫颈治疗后所用物品，保持电刀治疗室清洁卫生。

6.负责领用各种消毒液和配制阴道镜所需试剂。

7.一、二、四、五下午到吸宫室搬运病人，协助麻醉师静脉注射，并负责观察术后病人，保证病人术后安全。 （五）苏醒室护士岗位职责

1.上午8-9点协助分诊工作，领取科室所需物品，将损坏物品送修，送各类报表。 2.9-10点协助治疗班观察药流病人，指导药流病人如何尽早排出组织，书写药流术后注意事项并向病人解释。

3.11：00到手术室工作（吸宫室护士去放射科做造影），接待手术病人，查看病历记录，询问有无手术禁忌症，协助医生做好术前谈话签字工作，在手术登记本上记录术中情况。

4.做好术前准备，协助医生手术，妥善保留标本并及时与运送标本人员交接。 5.下午在吸宫室搬运无痛术后病人，帮助病人穿好裤子，保护病人隐私，保障病人安全，观察术后病人，有情况及时报告医生。

6.扶送术后病人到手术室门口，交给家属，保障病人安全，向病人解释术后注意事项。 7.协助麻醉师进行静脉注射。

8.每月24号前上交物品计划，清点剩余可收费项目物资数目，及时上报绩效办。

三、门诊注射室

（一）输液护士岗位职责

1.在护士长领导下，按医嘱完成门诊输液任务。

2.认真执行各项规章制度，严格执行无菌操作规程和查对制度，即：查药物澄明度、药物有效期、配伍禁忌，接药、配药、输液时查，对姓名、对性别、对药名、对剂量、对用法、对时间、对浓度、对过敏药物是否已做过敏试验，严防差错事故的发生。

3.输液中应加强巡视，耐心听取患者的主诉，严密观察，输注有致敏作用的药物后应留患者观察30分钟，患者出现异常情况时，护士能及时报告医生并协助处理，未发生不良反应方可离开。

4.定时更换无菌治疗巾，保持室内整齐清洁，定期进行消毒和空气细菌培养，做好医院感染的预防与控制工作。

5.协助护士长领取和保管物品，参与护理质量管理工作。 6.积极参加政治和业务学习，不断提高服务质量技术水平。

7.熟练掌握抢救的各类技能操作，在突发事件及急重症患者救治中发挥重要作用。 8.能较好地独立承担临床教学工作，承担实习护士的临床带教工作。 （二）采血护士岗位职责

1.在护士长领导下工作，认真执行各项规章制度和操作规程。

2.认真执行医嘱，做好查对，交接班工作，防止差错事故的发生。 3.负责接待前来抽血的患者。

4.告知患者采血的目的，取化验报告单的时间、地点。 5.积极参加政治和业务学习，不断提高服务质量技术水平。

6.能较好地独立承担临床教学工作，承担实习护士的临床带教工作。

7.整理物品，负责棉签的准备工作。打扫卫生，配合检验中心工作人员关门、水电及空调。

（三）配液护士岗位职责

1.在护士长领导下工作，认真执行各项规章制度和操作规程。认真执行医嘱，及时完成各项护理治疗，做好三查八对，交接班工作，防止差错事故的发生。

2.接待病人，认真执行医嘱，核对患者交给的药品。 3.积极支持护士长的工作，服从分配。

4.协助输液班密切观察输液前、中、后的情况，发现异常及时报告医生。5. 积极参加政治和业务学习，不断提高服务质量技术水平。

6.能较好地独立承担临床教学工作，承担实习护士的临床带教工作。 7.负责统计每天的输液、皮试、各种注射的工作量，查收发票。 8.捞出浸泡消毒物品并晾干备用，负责料理间的清洁卫生。 9.做好清洁、安全工作如：关好水、电、门窗。 （四）治疗护士岗位职责

1.在护士长领导下工作，认真执行各项规章制度和操作规程。 2.负责接待前来肌注、做碘试、静脉注射和做皮试的患者。 3.热情接待病人，认真执行医嘱，核对患者交给的药品。

4.认真执行查对制度，及时完成各项护理治疗，做好交接班工作，防止差错事故的发生。

5.积极参加政治和业务学习，不断提高服务质量技术水平。 6.能较好地独立承担临床教学工作，承担实习护士的临床带教工作。 7.打扫卫生，关门窗、水电及空调。

四、门诊手术室

（一）手术1、2、3、班护士岗位职责

1.熟悉患者病手术有关的解剖、手术步骤、配合要点和特殊准备，做到心中有数，熟练配合。物品准备齐全，正确。

2.工作严谨、细致、责任心强。严格落实查对制度和无菌操作规程。认真核对药品、无菌器械、敷料包的消毒日期、灭菌效果，消毒指示卡和药品容器保留至手术结束，以便随时复查。

3.物品定位放置，检查器械是否齐全、性能是否良好，督促医生铺无菌巾。 4.协助手术前后医生清点器械、敷料、缝针等数目

5.术中严密注意手术的进展及需要，主动、迅速、正确地传递所需要的器械、物品。 6.负责保管切下的标本，术毕交手术医生妥善处理，防止遗失。 7.手术结束贴好胶布牢固，注意伤口渗血。

8.清理器械、物品归位，记录清晰。

9.上下午手术间结束手术时关闭空调、灯光，开门通风，通知卫生员清洁手术间，并督促清洁质量。

10.第3手术间吸引器用后要求卫生员用84液浸泡后备用 （二）巡回护士岗位职责

1.热情接待患者入手术室后，主动安慰患者，减轻其思想负担。戴隔离帽，逐项核对患者姓名、性别、年龄、手术名称及部位，负责摆好手术体位。对好手术影灯光。连接各种电源。

2.正确使用高频电刀，防止烧伤患者。

3.手术前后与与医生一起共同查对清点药品、器械、敷药、缝针等，确保数目相符，正确无误，及时向供应室反馈手术包内物品缺陷，器械要换，需用黑线贴上作为标记

4.坚守岗位，履行职责。严格查对制度，术中执行口头医嘱要重复一遍，防止用错药。随时做好应急准备工作，及时配合抢救。

5.树立爱伤观念，操作时动作轻柔，术中关心、爱护患者。注意及时保暖和降温。 6.保持手术间安静、有序，监督手术人员的无菌操作。 7.负责手术缺口的包扎。负责标本的固定备送检。

8.整理手术间（包括关门、关电源），补充所需物品，清理出过期的无菌物品重新消毒，更换手术床被褥，若为特殊感染手术，则按有关要求处理。 （三）值班护士岗位职责

1.坚守岗位，及时接待好前来手术的医师和病人。负责接听电话和对外联系等协调工作。

2.严格执行收费标准，负责手术批价（手术费、麻醉费、换药、拆线费、电刀费）。 3.负责当日手术费发票的收回和保管，做好手术病人有关信息的登记。

4.督促手术医生和病人在“门诊患者手术知情同意书”上签好名。并交代患者术后注意事项。

5.负责无菌包清点接送，有缺失应查找原因并报告护士长。保证无过期物品。 6.每周六、周日值班者负责当日科室的全面工作。（配合手术、换药、拆线等） （四）付班护士岗位职责

1.坚守岗位，热情接待病人。负责病人的换药、拆线，严格无菌操作。

2.科室同时连开两台手术时，完成第二台手术的器械护士（或巡回护士）岗位责任。 （五）门诊换药护士岗位职责

1.提前10分钟到岗，衣帽整齐。做好治疗前各项准备工作，开启无菌药物并注明时间。

2.清点无菌物品和其他财产，发现过期、缺失及时更换、查找、领取补充，确保工作正常运转。

3.物品摆放有序。换药车、操作台和器械柜清洁干燥。

五、内镜中心

（一）预约班护士岗位职责

1.负责预约室及办公室的清洁卫生。

2.负责预约胃、肠镜检查，并做好胃肠镜检查前的宣教工作。 3.维持胃镜室的秩序，负责按号叫号，通知病人做胃镜。

4.周一负责清理器械，药品柜药品，消毒液是否过期，并领取消毒液。 5.负责胃镜检查前药品发放。

6.周三负责ERCP所有器械准备及消毒工作。 7.负责胃肠镜特殊治疗登记。

8.周一负责活检钳打包，送高压灭菌消毒。 9.负责准备擦胃镜的卫生纸。 （二）胃镜班护士职责

1.周一负责更换2%戊二醛消毒液。

2.周二负责做例ERCP（并清洗消毒胃十二指肠镜及配件）。 3.负责胃镜清洗消毒。

4.每日商务提前30分钟上班负责胃、肠镜消毒及开诊前准备工作。 5.负责每日胃肠镜测漏工作及病人检查登记。 6.下午负责肠镜病人的入室检查，体位准备。 7.负责无痛肠镜病人扶送到检查室外的安全。

8.负责无痛肠镜检查完后的观察及向家属交待注意事项。 9.负责配合医生肠镜病人特殊治疗。 （三）肠镜1班职责

1.商务负责协助胃镜1-3号镜病人上下床，体位准备及扶口垫。 2.负责1、3号镜下午肠镜开诊前准备。 3.下午负责肠镜清洗，消毒工作。 4.负责登记肠镜检查病人。 5.负责肠镜病人记账。 （四）肠镜2班职责

1.上午负责协助2、4号胃镜病人上下床及体位准备扶口垫。 2.负责2、4号主机下午肠镜开诊前准备工作。 3.下午负责2、4号肠镜病人的检查。 4.负责2、4号肠镜及主机归位及卫生料理。 （五）肠镜3班的职责1.上午负责通知病的入室检查。

2.负责无痛胃镜病人扶送到检查室外安全。

3.负责无痛胃镜病人检查完后的观察及向家属交待注意事项。

4.负责周四上午肠镜检查清洗及消毒工作。

5.周四下午负责ERCP物品准备检查工作及ERCP手术配合。 6.负责上午胃镜记账。

7.负责下午1、3号肠镜检查的配合。 8.负责肠镜的特殊治疗。 （六）复苏室护士职责

1.负责胃肠镜病人的病情观察包括生命体征平稳、呼吸是否通畅，静脉注射压迫是否有出血。

2.检查后无痛胃镜，肠镜安全约束带是否安装到位。 3.负责无痛胃镜，肠镜病人复苏后安全。

4.负责向无痛胃镜，肠镜病人及家属交待注意事项。重点术后四小时内不能开车和高空作业。

5.扶无痛胃镜，肠镜病人复苏后离开复苏室并确保安全。 6.负责当日所有胃肠镜病人记帐。

7.下午负责安排肠镜病人到肠镜各室做肠镜。

六、病友服务中心

（一）总服务台护士岗位职责

1.在护理部、科室护士长的领导下工作。

2.负责来访者的咨询与解答。

3.为行走不便的患者提供轮椅、平车，必要时由护送队送病人到相应科室。 4.负责接听总服务台电话咨询。 5.发放各类检验结果。 （二）服务天使岗位职责

1.在护理部及科室护士长的领导下工作。 2.正确指导和帮助病人填写就诊信息单。 ３.负责来访者的指引与答询解答。 ４.指导正确操作POS机。

５.执行服务天使手册内容。 （三）家庭访视专职护士岗位职责

1. 在护理部及科室护士长指导下工作。

2.做好株洲市区本院出院患者的家庭访视，为其提供健康指导及家庭护理。 3.认真解答病友提出的疑问，做好必要的解释。

4.接受患者的投诉，耐心倾听病友及家属的不满与批评，代表医院或科室向病友表达歉意。

5.将每位患者的意见认真记录，综合分析后，及时反馈给有关部门、科室或个人。

6.收集，整理好家庭访视的相关资料，每季度总结一次并汇报。

7.不断拓展家庭访视的业务，把家庭访视工作逐步延伸，做大，为我院争取最大的社会效益。

（四）血液运送岗护士岗位职责

1.在本科护士长领导下工作。

2.运送血液制品时应按要求严格执行查对制度，包括：患者科室、床号、姓名、性别、住院号、血型、血液有效期及交叉配血试验结果，以及血液的质量，查对无误后签收。

3.血液运送登记本按要求登记备查。

4.在血液在运输过程中，注意保证血液质量，避免剧烈震荡，不得挤压，出血库10-15分钟送至科室。

5.与病房护士做好交接，认真逐项核对清楚，在登记本本上做好签收记录。 6.送血箱应按要求每天擦拭消毒一次。

七、急诊科

（一）总务护士岗位职责

1.负责清创室内手术包及换药包的清点消毒。 2.负责外伤病人的伤口换药，配合医生行清创缝合术。 3.负责清创室内、准备间用物的准备、消毒工作。 4.负责卫材库房清洁及每天2次所有物品的补充。 5.负责每周一、四抢救室内各种包的消毒灭菌工作。 6.负责每日无菌镊、钳的更换、消毒灭菌。 7.负责登记每日的清创病人情况。

8.负责每日的收入清点、核算与登记工作。

9.在护士长领导下，负责手术室、设备、物资计划管理。 （二）专科教学护士岗位职责

1.负责科室护士层级培训，协助护士长做教学计划、总结。 2.负责保洁、护工、转运工人、导诊护士、大堂巡诊员的管理培训。 3.负责科室消毒隔离工作。

4.负责实习生、进修生、见习生、院内护士培训。 5.负责科室工作量报表，伤害监测记录。

6.协助每月的护理查房、业务学习安排，资料整理归册。 7.负责科内理论技能考试考核并负责资料整理。 （三）急诊抢救室负责护士岗位职责

1.与上一班完整、认真的床边交接班。

2.负责抢救床及平车上的患者的治疗、基础护理、病情观察、记录、沟通和健康指导，护送所管危重患者的转运。

3.认真检查和清点抢救室急救医疗器械、仪器并做好登记。 4.检查核对急救药品、精神类药品数目并做好登记。 5.按医嘱执行洗胃操作。

6.积极协助他班工作，参与抢救急危重症患者。 7.下班前，运用五常法做好交班准备。 （四）急诊分诊护士岗位职责

1.清点分诊台物品并及时补充，在物品交接本上做好登记。

2.热情接待患者，根据患者主诉予测生命体征，准确分科，安排就诊，及时联系相关医师，维持就诊秩序，就诊登记完善， 救护车送来患者，分诊护士准备好平车到门口迎接，护送入抢救室。

3.发现传染病患者立即隔离，做好消毒工作和疫情报告，详细登记患者相关信息。 4.遇到重大事故抢救或者大批量伤员事件时，及时报告科主任、护士长，并呼叫附一、附二班，协助抢救，立即启动应急预案。

5.负责“三无费用“绿色通道卡”使用及登记。听从带班组长的工作调配，接受带班组长质量监控。

6.特殊情况协助抢救班工作。督促卫生员做好现场卫生清洁工作。做好病房管理，负责大厅饮水机、灯具、空调及时开关。

7.下班前负责挂号票的清点及登记工作，为下一班做好物品准备工作。 （五）EICU护士岗位职责

1.与上一班完整、认真的床边交接班。

2.负责抢救床及平车上的患者的治疗、基础护理、病情观察、记录、沟通和健康指导，护送所管危重患者的转运。

3.认真检查和清点抢救室急救医疗器械、仪器并做好登记。 4.检查核对急救药品、精神类药品数目并做好登记。 5.按医嘱执行洗胃操作。

6.积极协助他班工作，参与抢救急危重症患者。 7.下班前，运用五常法做好交班准备。 （六）急诊病房负责护士岗位职责

1.参与晨交班，认真做好交接班。严格执行十不交接。

2.严格三查八对，严格无菌操作，及时准确完成患者当日治疗。

3.负责新入院病人的详细登记工作，完成四测，并通知管床医生。做好健康教育，重视患者及家属的心理状况。

4.负责口服药的发放，告知正确服药方法及注意事项，并督促病人服药。

5.医生开出的各项检查及化验及时告知患者。准确发大小便标本盒，遵医嘱为下一班备好采血管并告知患者采集晨标注意事项。

6.按级别护理要求巡视病房，观察病情变化和用药后反应，及时更换液体。

7.对所管病人做到十知道，按时测量生命体征及三测并按要求记录。完成在架病历质控，及时完善转科患者的病例质控，做好转科工作。做好出院病人终末质控并记录。

8.中班每日参与医嘱总查对。下一班查对上一班医嘱。 9.晚班及时清理陪人并登记，按时熄灯。

10.夜班正确采集晨标，督促患者留取大小便，做好标本清点交与240及时送检，及时在临治上签名。

11.负责内治疗室所有物品及平面的清洁卫生工作，保持病房整洁，做好值班期间的病房管理。

12.合理书写交班报告，夜班正确填写急诊病房日报表。 （七）急诊病房办公室护士岗位职责

1.床头交接，清楚留观患者是否有漏费未缴情况。督促好病房的基础护理（床单位及床头柜整齐，病房整洁。）

2.查对上一班医嘱，及时正确处理当日医嘱，做好每日总查对并签名。 3.协助留观班做好留观病人的床位安置及药品接收核对工作。 4.负责出院及转科病人的处理。

5.负责新入院病人的接待，并通知住院护士及主管医生。 6.负责书写交班报告、填写每日的动态工作栏。

7.负责所有住院患者电脑费用检查核对，督促留观班对每班留观患者费用及治疗的清查，防止漏诊、漏费。

8.负责住院患者当日变更单及第二天输液卡的打印，负责药品领取清点与摆放。 9.每周五负责基数药的清点及领取。每周一急救车的检查与登记，并给予急救车卫生保养一次。

10.做好病房管理，督促各班做好病房黄昏护理。负责办公区域的卫生，抽屉及电脑的清洁。及时关灯等。

11.要求工作认真负责并及时完成护士长规定的其它工作。 12.护士长不在时代替护士长的工作，检查工作落实执行情况。 （八）急诊病房配液护士岗位职责

1.协助夜班护士对内外治疗室及治疗车进行卫生清扫工作。

2.协助住院班进行长期输液药品的查对与配置工作。

3.负责接药、配药工作，严格执行配药查对制度，严格无菌操作。

4.中班备住院患者第二天长期输液药品、晚班负责长期输液卡及药品的查对与清点工作。

5.中班备第二天的静脉采血管，晚班负责查对。 6.协助留观及住院患者的治疗与护理工作。

7.负责治疗车、心电图机、监护仪、注射泵的清洁卫生工作。每周一的中班大清扫一次。

8.负责网套、体温表、抹布的浸泡消毒清理工作。 9.每周四晚班负责收药篮的浸泡消毒清理工作。

10.每周五中班负责所有留观及住院患者输液卡及病历的清查整理工作。 （九）急诊儿科配液护士岗位职责

1.提前15分钟到岗，晚夜班急救车交接。

2.床头交接病人（内容包括姓名，年龄，性别，生命体征，诊断，已给予的治疗护理措施，需追踪的检查化验结果等），交接病历。

3.密切观察病情变化，发现情况及时报告医生，协助病人基础护理，及时完成护理记录及生命体征测量。

4.负责处置室卫生，加强病房管理，协助护工做好病房整理。督促卫生员做好病房及走廊的清洁卫生。

5.新入室病人及时安置床位。严格三查八对，负责药物配置及药物床位的注明与摆放，协助治疗。完成留观病人的三测。

6.夜班负责留观人数统计，并报急诊分诊护士。 （十）急诊儿科分诊护士岗位职责

1.提前15分钟到岗，进行物品交接，更换体温表的浸泡消毒液。晨交班。

2.根据病情的轻重缓急进行预检分科，并测量好生命体征，正确指引入科和发热登记，告知儿科医生或联系感染科及时就诊。

3.危重患者直接安置在抢救室同时立即通知医生，并配合抢救工作。 4.病人需做检查或住院治疗时及时通知相关科室，合理安排护士护送。 5.协助抢救班工作。督促卫生员做好现场卫生清洁工作。 6.负责大厅管理包括饮水机、灯具、空调及时开关。 7.负责咽拭子采样。 8.督导导诊护士工作。

（十一）急诊儿科3级护士岗位职责

1.负责参加早晚床旁交接。 2.负责督导协助晨间护理。

3.负责解决儿科穿刺难度较大的操作治疗。

4.负责及时解决儿科、留观病人及家属提出的疑问应答，随时与儿科医生沟通，工作保持一致，并认真履行报告制度。

5.负责白班抢救车内物品及药品的补充。保证100%完好率。

6.负责督导儿科各班护士工作落实到位，保证护理质量，尤其是巡回班、机动班，作好传帮带。

7.负责儿科新技术新项目的开展。 8.督促保洁员确保儿科病房清洁。 9.协助护士长科室管理。

（十二）急诊儿科负责护士岗位职责

1.提前15分钟到岗，进行床头交接（接患者姓名，未输药品名称、数量，穿刺部位，液体滴数，输液的执行情况及输液卡的签名），发现异常及时通知上一班妥善处理。

2.严格无菌操作、三查八对，负责患者的输液治疗工作，正确执行各项医嘱，执行健康教育，做好签名。

3.正确处理各类垃圾，按规定处理好一次性废弃物。 （十三）急诊儿科输液护士岗位职责

1.提前15分钟到岗，负责物品、精2类药品交接登记，保证不过期。

2.严格无菌操作、三查八对，正确执行各项医嘱，负责患者的输液、治疗工作，健康宣教，做好签名。

3.负责配液室的卫生交接，物品按规定摆放（包括治疗台、治疗盘及治疗车，擦拭内治疗的输液瓶放置柜一次。）

4.正确处理各种垃圾，按规定处理好一次性废弃物。 5.经常巡视病房，及时更换液体。 （十四）急诊儿科巡回护士岗位职责

1.提前15分钟到岗，协助配液换液。护送穿刺好的患儿到指定位置。

2.负责穿刺室的卫生交接（包括穿刺台、护士站区域），保持穿刺室的清洁整齐。 3.严格无菌操作、三查八对，正确执行各项医嘱，负责患者的配液工作，做好签名。 4.正确处理各种垃圾，按规定处理好一次性废弃物，保持穿刺室的清洁整齐。 5.巡视病房，及时更换液体。 （十五）留观室护士岗位职责

1.分类清理好病历，参与晨交班，交班完毕病历上交医生，认真做好床头交班，严格执行十不交接，要求病房清洁，床单位整齐。

2.熟悉本班病人动态，遵医嘱监测生命体征及病情观察记录，对诊断不清、腹痛等症状无好转患者严密观察，及时报告医生处理。

3.及时清理空床并登记在接药处，督促老留观患者及时复诊交费。

4.热情接待新入院留观患者并合理安排，迅速、及时、准确的完成患者的治疗护理工作，患者多时及时做好安抚工作，并根据轻重缓急进行处理。

5.严格三查八对，严格无菌操作，要求患者床号、姓名字迹清晰，杜绝差错事故发生。 6.静脉输液时严格执行操作规程，告知观察用药反应、药物滴数，注意穿刺部位有无肿胀等，经常巡视病房，及时更换液体。

7.合理书写交班报告，内容简明扼要。

8.负责外治疗室所有物品及平面卫生的清洁卫生工作。每周一对冰箱进行卫生清洁保养一次。

9.整理当日留观输液卡，清理装订后入柜。为下一班做好物品准备工作。

八、120院前急救队

（一）值班护士岗位职责

1.在120急救队长及护士长领导下工作。服从调度指挥， 按时随车出诊。遇有困难及时向急救队长及护士长请示。

2.值班时一律穿工作服，佩带工作牌，做到着装整洁，按时参加晨交班会。 3.认真做好交接班工作，与交班护士到救护车内交接急救物品、器械、药品、设备等。保证急救车内器材完好，设备正常运转。急救药品、物品及时补充、消毒。负责每周一主班车内除颤仪的放电监测。

4.24小时值班，接到急救任务后2分钟内出诊，严格服从调度安排。

5.掌握常见急症的救治护理、理论和技术，熟悉抢救流程。积极参加业务学习、技术操作。熟练各种急救设备的使用。

6.按抢救流程严格执行消毒隔离、无菌操作及查对制度。

7.在现场抢救时，涉及法律纠纷的病人及“三无”病人在积极抢救的同时，注意保留法律依据，并向有关部门报告。

9.及时主动与病人家属及相关人员沟通。取得病人家属的理解并签字同意。做到安全、迅速地转运患者。在转运途中采用约束带或安全带谨防摔落。

10.危重病人及严重外伤复合伤等病人应及时与急诊和相关科室联系。到医院后做好交接工作，并按标准及时收费。 （二）副1班护士岗位职责

1.在120急救队长及护士长领导下工作。服从调度指挥， 按时随车出诊。遇有困难及时向急救队长及护士长请示。

2.值班时一律穿工作服，佩带工作牌，做到着装整洁，按时参加晨交班会。 3.负责每周一副一班、副二班车内除颤仪放电监测。每天交接库房内贵重仪器处于完好备用状态，并登记。认真做好交接班工作，与交班护士到救护车内交接急救物品、器械、药品、设备等。保证急救车内器材完好，设备正常运转。急救药品、物品及时补充。

4.24小时值班，接到急救任务后2分钟内出诊，严格服从调度安排。

5.掌握常见急症的救治护理、理论和技术，熟悉抢救流程。积极参加业务学习、技术操作。熟练各种急救设备的使用。

6.按抢救流程严格执行消毒隔离、无菌操作及查对制度。

7.在现场抢救时，涉及法律纠纷的病人及“三无”病人在积极抢救的同时，注意保留法律依据，并向有关部门报告。

8.遇到突发性公共事件，启动突发性公共事件预案，按预案对病人行救治。 9.及时主动与家属及相关人员沟通。取得病人家属的理解并签字同意。做到安全、迅速地转运患者。在转运途中采用约束带或安全带谨防摔落。

8.遇到突发性公共事件，启动突发性公共事件预案，按预案对病人进行救治。

10.危重病人及严重外伤复合伤等病人应及时与急诊和相关科室联系。到医院后做好交接工作，并按标准及时收费。 （三）副2班护士岗位职责

1.在120 急救队长及护士长领导工作下，服从调度指挥，按时随车出诊。遇到困难及时向急救队长及护长请示。

2.值班时一律穿工作服、佩戴胸牌、帽子、头花，做到着装整洁，按时参加晨交班会。 3.认真做好交接班工作，到救护车内交接急救物品、器械、药品、设备等。保证急救车内器材完好，设备正常运转。急救药品、物品及时补充、消毒。

4.接到急诊任务后2分钟内出诊，严格服从调度安排。

5.掌握常见急症的救治护理、理论和技术，熟悉抢救流程。积极参加业务学习、技术操作。熟练各种急救设备的使用。

6.按抢救流程严格执行消毒隔离、无菌操作及查对制度。

7.在现场抢救时，涉及法律纠纷的病人及“三无”病人在积极抢救的同时，注意保留法律依据，并向有关部门报告。

8.遇到突发性公共事件，启动突发性事件预案，按预案对病人进行救治。

9.及时主动与病人家属及相关人员沟通。取得病人家属的理解并签字同意。做到安全、迅速地转运患者。在转运途中采用约束带或安全带谨防摔落。

10.危重病人及严重外伤复合伤等病人应及时与急诊和相关科室联系。到医院后做好交接工作，并按标准及时收费。 （四）副3班护士岗位职责

1.在120 急救队长及护士长领导工作下，服从调度指挥，按时随车出诊。遇到困难及时向急救队长及护长请示。

2.值班时一律穿工作服、佩戴胸牌、帽子、头花，做到着装整洁，按时参加晨交班会。 3.认真做好交接班工作，与交班护士到救护车内交接急救物品、器械、药品、设备等。保证急救车内器材完好，设备正常运转。急救药品、物品及时补充、消毒。负责每周一副三班、副四班车内除颤仪放电监测。

4.24小时值班，接到急救任务后2分钟内出诊，严格服从调度安排。

5.掌握常见急症的救治护理、理论和技术，熟悉抢救流程。积极参加业务学习、技术操作。熟练各种急救设备的使用。

6.按抢救流程严格执行消毒隔离、无菌操作及查对制度。

7.在现场抢救时，涉及法律纠纷的病人及“三无”病人在积极抢救的同时，注意保留法律依据，并向有关部门报告。

8.遇到突发性公共事件，启动突发性事件预案，按预案对病人进行救治。

9.及时主动与病人家属及相关人员沟通。取得病人家属的理解并签字同意。做到安全、迅速地转运患者。在转运途中采用约束带或安全带谨防摔落。

10.危重病人及严重外伤复合伤等病人应及时与急诊和相关科室联系。到医院后做好交接工作，并按标准及时收费。 （五）副4班护士岗位职责

1.在120 急救队长及护士长领导工作下，服从调度指挥，按时随车出诊。遇到困难及时向急救队长及护长请示。

2.值班时一律穿工作服、佩戴胸牌、帽子、头花，做到着装整洁，按时参加晨交班会。 3.认真做好交接班工作，到救护车内交接急救物品、器械、药品、设备等。保证急救车内器材完好，设备正常运转。急救药品、物品及时补充、消毒。

4.接到急诊任务后2分钟内出诊，严格服从调度安排。

5.掌握常见急症的救治护理、理论和技术，熟悉抢救流程。积极参加业务学习、技术操作。熟练各种急救设备的使用。

6.按抢救流程严格执行消毒隔离、无菌操作及查对制度。

7.在现场抢救时，涉及法律纠纷的病人及“三无”病人在积极抢救的同时，注意保留法律依据，并向有关部门报告。

8.遇到突发性公共事件，启动突发性事件预案，按预案对病人进行救治。

9.及时主动与病人家属及相关人员沟通。取得病人家属的理解并签字同意。做到安全、迅速地转运患者。在转运途中采用约束带或安全带谨防摔落。

10.危重病人及严重外伤复合伤等病人应及时与急诊和相关科室联系。到医院后做好交接工作，并按标准及时收费。

九、产房

（一）产房专科责任护士岗位职责

1.在护士长领导和指导下工作。

2.根据科室分工，负责分管床位患者的一切治疗与护理工作，包括密切观察患者病情，正确实施治疗和护理措施并观察，了解患者的反应，为患者提供康复和健康指导等。指导低年资助产士工作。

3.指导和参与危重患者抢救、疑难病例护理会诊等。 4.参与分析、讨论护理缺陷，提出防范措施。

5.协助护士长对助产士进行业务培训，参与临床教学，负责小讲课和助产实习同学考核评价工作。

6.协助护士长进行技术与行政管理工作。

7.妇幼信息的收集、汇总、上报，高危孕产妇个案的填写、质控。 8.按要求领取、签发医学出生证明，准生证的登记、上报。 9.省计生委实事通网络直报（包括引产和正常分娩）。 （二）产房陪伴助产护士岗位职责

1.同病区护士岗位职责。

2.负责陪伴临产的产妇，密切观察与记录产程进展，进行分娩知识健康教育，做好心理护理及基础护理。

3.在医师指导下负责正常产妇接生工作；协助产科医师进行难产的接产准备；在陪产中遇产妇发生并发症或新生儿窒息时，应立即采取紧急措施并报告医师。

4.严格执行各项规章制度和操作技术规程，注意保护产妇会阴及母婴安全，严防缺陷事故发生。

5.按照“爱婴医院”相关标准要求，贯彻执行母乳喂养管理规定，对无母乳喂养禁忌症的母婴，认真做好皮肤早接触、早吸吮等工作。严格按护理常规要求做好产后2小时母婴的观察与记录，与产科母婴区护士严格按要求进行交接工作。

6.做好计划生育、围产期保健、母婴卫生及母乳喂养知识的宣教工作，进行相关技术指导。

（三）产房晚1班助产士岗位职责

1.按时到岗，没有临产的产妇在10点之前到岗。

2.好产妇各产程的观察及处理，管理好产妇的饮食、大小便、睡眠、心理状况、与产妇进行良好的沟通。

3.密切观察产程进展，正确处理产程，发现异常及时报告医生，遵医嘱及时处理对产妇的观察有一定的安全性。

4.严格遵守各项操作规程进行接生。

5.密切观察产后2小时生命体征后流血及宫缩情况，生命体征平稳，2小时后遵照产房转出病房流程将产妇及新生儿平安送回病房。

6.完善产后器械清点、清洁工作，产房、待产室用物的整理和医疗垃圾处理的工作。 7.协助晚班对整个产房的工作进行协调。 8.病历的相互质控。

（四）产房晚夜班助产士岗位职责

1.提前15分钟到岗，对物品、药品进行交接。 2.与白班的陪班对待产的产妇进行交接。 3.接待新病人及时通知医生查看病人。

4.负责处理产后大出血、院外分娩等急救急诊工作。

5.按要求接未临产产妇的急诊剖宫产，完成新生儿复苏及术后处理（新生儿信息的填写、核对，分娩登记本的记录，疫苗的接种等）工作。

6.在有两个同时临产的产妇时担任晚1班工作。 7.完成报表填写。 8.病历相互质控。

9.对整个晚夜班的工作起协调作用。

10.完善产后器械清点、清洁工作，产房、待产室用物的整理和医疗垃圾处理的工作。 11.协助晚班对整个产房的工作进行协调。

12.病历的相互质控。 （五）产房中白班助产士岗位职责

1.提前15分钟到岗，对物品、药品进行交接。

2.做好产房平面的清洁、消毒工作，更换湿化瓶，并消毒备用。 3.按照要求到手术室接剖宫产，完成新生儿的复苏及术后处理。 4.准备产房的物品、药品及时清点补充，为下一班的工作做好物品准备。 5.完成胎心音监护及催产素静滴引产病人的观察工作，发现异常及时报告。 6.为接生工作做好巡回。

7.周一、周四做好产房大消毒工作。

8.接听产房电话、准确接收相关消息及时传达，对整个产房白天的工作起协调工作。 9.病历的相关质控。 （六）产科分诊护士岗位职责

1.严格执行各项护理制度和技术操作规范，独立完成各项护理且达到质量标准要求。 2.负责器械的消毒和开诊前的准备工作。

3.协助医师完成有关工作，按医嘱对患者进行处置。

4.维持就诊秩序，督促保持诊疗室的整洁、安静，做好候诊服务。 5.观察候诊患者的病情变化，对较重的患者安排提前诊治或送病房处理。

6.热情接待每位孕产妇并测量血压、体重，填写各种相关表格，将孕产妇的基本信息录入电脑并保存，做到完善、准确。告知检查内容、目的、注意事项，并分诊到各诊室检查。

7.做好传染病的分诊和消毒隔离工作，防止院内交叉感染。凡属传染病人安排到传染病门诊或指定诊室就诊。

8.向患者做好解释工作及健康教育，提高服务质量。

9.组织每月二次的孕妇学校和母乳喂养学习班，分发宣传资料，开展母乳喂养技术指导。

10.每天对候诊室、地面、桌椅等用消毒液进行拖、擦，保持整洁卫生。 （七）产科门诊护士岗位职责

1.严格执行各项规章制度，独立完成各项护理且达到质量标准要求。

2.全面负责产科门诊的护理工作，提前15分钟上班，做好开诊前的准备工作，检查各种物品、器械是否齐全。

3.热情接待每位孕产妇，收集资料，记录病人病史，填写各种相关表格，做到完善准确；建立孕产妇保健手册，根据孕产妇怀孕时间推算预产期、孕周；测量血压、体重、身高等，告知检查内容、目的、注意事项等，每天初诊至少20人次。

4.做好传染病人的消毒隔离工作，防止院内交叉感染。凡属传染病人安排到传染病门诊或指定诊室就诊。

5.对孕24周以上孕妇常规做糖筛查、测血糖。

6.对孕32周以上孕妇常规做胎心监护。

7.做好孕妇吸氧的指导，对每个孕妇登记准生证号码，并告知下次检查时间，对孕13周以上无准生证的孕妇登记并上报。

8.每天做好病人检查信息的查询与管理，收入清单整理分类汇总，每月收入汇总并上交护士长。

9.配合医生，给病人看各种化验结果、检查单、报告单，并做好登记和解释工作。 10.组织每周一次的孕妇学校和母乳喂养学习班，分发宣传资料，开展母乳喂养技术指导：做好产前健康宣传。

11.担任助产专业的临床实习生带教，申请领取产科门诊的仪器、设备、器械、被服和办公用品等，并定期检查。

12.做好候诊孕妇的就诊指导和卫生宣传工作，每天对候诊室、地面等用消毒液进行拖、擦，保持清洁卫生。

十、手术室

（一）专科教学护士岗位职责

1.在护士长的领导下，负责专科业务训练及实习、进修、专科培训护士的带教管理工作。

2.根据各级护士的专业情况，负责制定业务学习计划、带教计划，并组织实施。定期检查计划的落实并随时进行调整。协助护士长组织专科业务训练和科室护士的理论、操作考核。

3.负责检查、监督带教老师的教学质量，定期召开带教老师碰头会，确保带教质量和效果。

4.负责组织实习生、进修生及专科培训护士专业理论、专科技术操作考核，填写“带教登记本”。

5.负责召开实习生、进修生及专科培训护士座谈会，征求对护理教学及管理的意见，提出整改措施。

6.负责向护士长反映带教及实习生的情况。 （二）供应护士岗位职责

1.根据手术通知单的手术名称，按照器械配置卡及手术医生的习惯准备常规器械、特殊器械和用物。

2.负责无菌物品存放间内无菌物品的整理、补充及申请计划，各类无菌包固定基数，做到标签清晰、分类放置，按照灭菌日期顺序排放，每天清理。并对无菌物品进行追溯管理。

3.负责开台后手术所需物品的运送及器械的紧急灭菌。

4.负责将夜班未送出器械送供应室，并负责整理洗涤间、打包房、紧急灭菌间和无菌物品暂存间。

5.协助工勤人员卫生工具的灭菌。 （三）总务护士岗位职责

1.圆满完成护士长安排的手术工作。

2.负责保管仓库的医疗器械、被服，做到账物相符，每半年清点1次。 3.保持仓库整齐、干净，物品定位放置，定期通风，防止物品霉烂和损坏。 4.负责本室药品、器材、敷料、布类等物品的请领、保管、报销和各种登记统计工作，做到物品数量充足、无堆积、无过期、不浪费。

5.爱护公物、厉行节约，随时检查水、电节约情况，避免长明灯、长流水现象。 6.负责对外联系维修业务，呈送报表单据等工作。

7.每天对戊二醛进行浓度测试，并登记结果。每周对各类消毒锅进行芽孢测试并将结果黏贴于专用记录本上。

8.中午接替巡回工作。

9.对次日择期手术所需料材进行核查，防止延误手术。

10.协助工勤人员配置标本固定液，核对登记标本，由专人送至病理科。 11.负责核对每日记账单，高值物品的日清点和月盘点。 （四）巡查护士岗位职责

1.在护士长的领导下，负责手术室日间所有手术的现场安排与协调（含急诊手术、抢救患者）。

2.协助接待等候区手术患者，并对患者进行信息核查，做好等候区患者的心理护理。 3.协助巡回护士做好接台手术患者的术前准备工作和术后料理工作。书写白班交班日志。

（五）文书管理护士岗位职责

1.协助科室质量控制小组制定手术室护理文书质量控制标准。 2.负责手术室终末病例质量控制。

3.对质控中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施。 4.按教学组长要求定期进行护理文书书写培训。 （六）办公室护士岗位职责

1.负责手术室的手术收费，并与总务护士每日进行高值耗材收费的核查。 2.协助护士长做好每月统计报表工作。 3.对科室收费存在的问题及时进行反馈总结。 （七）手术护士岗位职责 洗手护士职责：

1.术前看望病人，了解病人病情、手术名称、具体的手术步骤、手术所需的特殊用物等，充分估计术中可能发生的意外，根据需要做好充分的术前准备。

2.进入手术间，检查环境及手术床、仪器设备的性能，核对手术患者，安慰患者。 3.洗手护士应提前15～30分钟洗手，整理无菌器械车上所用的器械、敷料、物品是

否齐全完备，与巡回护士共同准确清点器械、纱布、缝针等，确保首次清点无误。并共同检查器械的完整性。

4.手术开始前，与巡回护士、麻醉医生、手术医生共同查对手术患者的信息，确保手术患者、手术部位正确，并严格执行术前暂停制度。

5.术中与术者密切配合，保证手术顺利进行。传递器械要主动、敏捷、准确。器械用过后，迅速收回擦净血迹，保持手术野、器械托盘和器械车的干净、整洁。器械及用物按次序排列整齐。术中可能有污染的器械和物品，放在固定的位置，防止污染扩散，做好台上隔离。对手术台上所有物品做到心中有数。

6.随时注意手术的进展情况，术中若出现大出血、心脏骤停等意外情况，应沉着冷静，及时和巡回护士联系，尽早备好抢救器械和物品。

7.关闭胸、腹腔和缝合伤口前后，再次与巡回护士共同清点器械、纱布、纱垫等，以防物品遗留在体腔或组织内，术后在护理记录单上签名。

8.手术完毕协助擦净伤口及引流管周围的血迹，包扎伤口。

9.妥善保管切下的病理标本，手术结束将标本置标本袋内，与巡回护士和术者确认。手术结束后，检查巡回护士所固定的标本并在标本登记本上签字。

10.按要求处理术后的器械物品等。精密、锐利手术器械分别处理，并如数交给器械室人员切勿损坏遗失器械。

11.每周五手术完毕后与巡回护士共同完成手术间的卫生处置。 巡回护士职责：

1.术前看望病人，了解病人病情、手术名称、具体的手术步骤，手术所需的特殊用物等，根据需要做好充分的术前准备。

2.检查手术间内各种药品、物品是否齐全，室内固定物品是否适用，根据当日手术需要、落实、补充、完善一切物品。

3.保持手术间整洁、安静，随时调节手术间温度，一般室温维持在22～25℃，湿度在40～60%,防止患者受凉。

4.患者进手术间后，按手术通知单核对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、所施麻醉等，特别注意查对手术部位（左侧或右侧）以免发生差错，并在安全核查表上签字。

5.安慰病人，解除思想顾虑，检查手术区的皮肤准备情况，病人的假牙、发卡、和贵重物品是否取下。详细清点由病房带来的各种物品，如遇抢救病人，巡回护士与手术医生共同清点病人随身用物，贵重物品当面交予家属并签字或术后带回病房与病房护士严格交接。

6.手术开始前，与手术医生共同摆放符合手术要求的手术体位，防止局部肢体受压，与洗手护士、麻醉医生、手术医生共同查对手术患者的信息，确保手术患者、手术部位正确。并严格执行术前暂停制度。

7.气管插管全身麻醉及神志不清的病人或儿童，应适当束缚在手术台上，专人看护，防止坠床。根据手术需要固定好体位，使手术野暴露充分。注意病人舒适，避免受压部位

损伤。用电灼器时，铅板要放于肌肉丰富的部位。

8.为病人建立静脉通路，协助麻醉师做好麻醉，注意观察病人输液是否通畅。输血和用药时，根据医嘱仔细核对，避免差错。

9.手术开始前，与洗手护士、手术医生共同清点器械、纱布、缝针等物品，准确登记在护理记录单上并复诵一遍。

10.病人准备就绪，协助术者穿衣。调节灯光，连接电刀、吸引器等。

11.手术中要坚守岗位，注意观察手术进展，随时供给手术所需的一切物品。重大手术，充分估计术中可能发生的意外，做好应急准备工作，及时配合抢救。

12.监督手术人员的无菌技术操作，如有违反，立即纠正。随时注意手术进行情况，以免污染。保持室内清洁、整齐、安静。手术过程中要保持手术间的整洁。

13.在关闭体腔前、体腔完全关闭后、缝合皮肤后和洗手护士、手术医生清点上述物品，以防物品遗留在体腔或组织内，切口缝合完毕再次清点，由洗手、巡回共同查对后在护理记录单上签全名。

14.手术中途调换巡回护士时，必须进行详细的交接，交清病人的病情及病人所带用物、医嘱执行情况，输液是否通畅，查对清点物品，在护理记录单上双签名。

15.术中快速病检标本切下后先交家属查看，再交外勤人员送检，预计到达时间后打电话与病理科联系，以确认标本到达病理科。

16.手术结束后，负责手术切下的所有标本的固定工作并在标本登记本上登记。 17.手术结束，协助术者包扎伤口，护送病人回病房，与病房护士交接病情及所带物品，在护理记录单和患者接送单上签名。

18.根据消毒隔离制度监督卫生员做好整理、清洁手术间，一切物品归还原位，切断电源、气源，做好手术登记等工作。

19.手术结束后，按要求补充手术间一次性无菌物品和药品。 20.每周五手术完毕后与洗手护士共同完成手术间的卫生处置。

十一、麻醉复苏室（PACU）

（一）办公室护士岗位职责

1.在科主任及护士长领导下进行各项工作；

2.负责每天各个手术间麻醉所需药品箱的发放，整理，核对，补充及登记工作； 3.负责每天麻醉后病人的各类治疗项目及病人所用耗材，物品，药品的电脑录入工作. 负责每天门诊费用收取的核对工作。

4.做好每天每位麻醉师所做麻醉台次及收入的核算和统计的工作并登记。 5.做好每天每位麻醉师所用药品及特殊耗材的数量统计工作并登记。 6.负责做好麻醉药品及特殊药品，器械的交接班工作。

7.负责做好每天麻醉药品，精神一类的安瓿及处方的核对清理工作。 8.随时保持麻醉预备间的整齐，清洁。

9.护士长不在时，负责协调处理科内各项事务；

10.根据需要及时到药房领取并补充保险柜内的各种麻醉药品并根据有效的时间顺序发放，防止过期药品的发生。

11.麻醉预备间内药品根据使用情况，及时汇总上报给护士长及时报计划领取。 12.与药房做好计划内领取药品的清点核对工作。 （二）责任护士岗位职责

1.在科主任及护士长领导下进行各项工作。

2.严格执行各项规章制度，正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，准确、及时完成各项护理工作。

3.了解当日手术麻醉情况，做好病人入室准备。

4.交接及备物：清理和补充复苏室常用物品如呼吸囊、氧气袋、手电筒、喉镜等物品、确保物品完好数目清楚可以使用。检查和核对急救药品、气管插管物品是否齐全和完好。

5.备好氧气及负压吸引装置处于备用状态，准备呼吸机及监护仪，做好呼吸机的使用前检查，调整好呼吸机及监护仪模式及参数。呼吸机和监护仪处于待机状态。

6.按要求准备好无菌盘，注明铺盘时间，依据有效时间抽取好入复苏室病人需要使用的各种药品。

7.病人入室：了解病人体重、简要病史、诊断、麻醉及手术方法，术中用药、生命体征、输血输液情况、麻醉及拮抗药使用情况及特殊情况的交接等。负责本班所收治手术病人的交接、登记、各项治疗、护理及病情观察，监测并准确记录患者的生命体征于麻醉记录单上，正确的执行麻醉师医嘱，记录好麻醉记录单及PACU记录单。

8.病人出室：根据病人麻醉恢复情况，参考Steward评分标准及具体病情为病人提出出室要求，麻醉医师认可后开出室医嘱，通知原病房医师接病人，护送病人返回原病室，向原病室护士做好交接。

9.保持治疗室及PACU地面及台面清洁，按科室卫生区安排及标准完成清洁整理工作。各柜物品摆放整齐、及时清点、治疗车内无过期物品。

10.清理并补充好复苏室常用药品及大型液体，摆放有序登记及时。 11.参与科室危重患者抢救、护理查房、护理会诊和病例讨论等。 12.参加科室护理缺陷分析，提出防范措施。 （三）辅助护士岗位职责

1.在科主任及护士长领导下进行各项工作.

2.做好每天手术间内常用的麻醉药品及特殊耗材的清理，补充工作，按照产品的有效期顺序排列好，防止有过期药品物品的情况发生。

3.督促并指导负责手术间的护工做好各种麻醉及设备的麻醉前及麻醉后的清洁工作 ，督促护工做好每个手术间的普通麻醉耗材的补充及清理工作，并注意按照有效期的顺序摆放。

4.协助主班进行药品箱的整理，补充工作。

5.按照有效的时间顺序补充好麻醉预备间的特殊耗材，并随时注意预备间内麻醉药品的使用情况，根据需要汇报给主班或护士长及时领取。

6.负责做好每天的喉镜清洁消毒工作 。

7.负责复苏室内病人的各类治疗项目及所用耗材的电脑录入工作。 8.随时协助复苏室病人的管理工作。 9.负责科内不良事件的报告工作。

10.每天负责清理急诊插管箱。

11.根据麻醉预备间内特殊耗材使用情况，及库房内的库存数量汇总上报给护士长，及时报计划领取，以免影响麻醉工作的进行。 （四）疼痛门诊护士岗位职责

1.在科主任及护士长领导下进行各项工作.

2.管理每天门诊所需用的麻醉药品及耗材，及时清理补充。需特殊管制的麻醉药品，与主班做好交接班工作。

3.在麻醉师的指导下，做好门诊治疗药品的配制工作。依据有效时间抽取好门诊病人需要使用的各种药品，置于准备好的无菌盘内，并与麻醉师一同核对清楚。

4.认真核对当天需做治疗及检查的门诊病人所有信息，杜绝差错事故发生。 5.在麻醉师的指导下，根据门诊病人治疗的需要，选择给药方式。在治疗及检查过程中，严密观察病人生命体征，如有异常，及时报告麻醉师。

6.门诊病人的治疗及检查结束后，与麻醉师及门诊护士一同将病人送入门诊麻醉复苏室，并做好交接班工作。

7.上一病人治疗及检查结束后，再次核对病人信息及使用的药品耗材，将其分类处理，做好下一病人治疗及检查的准备工作。

8.注意无菌操作，并严格执行一人一针一管一用。

9.完成当天所有病人的治疗与检查后，再次与麻醉师核对药品数量。

10.因门诊病人流动性大，数量多，故在完成当天所有病人的治疗与检查后应及时清点门诊票据及收取其所用耗材及药品费用，避免漏收错收。

11.登记好当天门诊病人检查治疗数量，将门诊票据交予主班，整理好药品箱。 12.做好门诊部分治疗及检查所用需从科室准备带去的特殊耗材的准备工作，并根据第二天的特殊治疗情况提前准备好。

十二、血液净化中心

（一）A班岗位职责

1.参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。

2.治疗前应对透析机报警装置、透析管道和消毒液的有效浓度及残余量等进行测试。监测并保证血液净化机的正常运行。

3.评估病人一般情况、生命体征、体重、穿刺部位状况等，并记录。

4.透析治疗时，准备血液净化所需用物，开放静脉通路。根据治疗需要设定各项参数并记录。

5.严密监护，准确、完整地记录机器运转和病人状况，密切观察病情，有变化及时通知医生。

6.治疗结束回输液体时，检测病人的生命体征；病人离开血液净化室前做好最后评估并作记录。对有并发症或症状的病人须处理平稳后方能离开。

7.完整、准确的记录小结单和下次治疗单。

8.协助技术员清洁各种机器，严格检查急救设备和药品，使之保持完好备用状态。 9.指导护理员、卫生员的工作，做好病人及家属的健康教育。 （二）P班岗位职责

1.参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。

2.治疗前应对透析机报警装置、透析管道和消毒液的有效浓度及残余量等进行测试。监测并保证血液净化机的正常运行。

3.评估病人一般情况、生命体征、体重、穿刺部位状况等，并记录。

4.透析治疗时，准备血液净化所需用物，开放静脉通路。根据治疗需要设定各项参数并记录。

5.严密监护，准确、完整地记录机器运转和病人状况，密切观察病情，有变化及时通知医生。

6.治疗结束回输液体时，检测病人的生命体征；病人离开血液净化室前做好最好评估并作记录。对有并发症或症状的病人须处理平稳后才能离开。

7.完整、准确的记录小结单和下次治疗单。

8.协助技术员清洁各种机器，严格检查急救设备和药品，使之保持完好状态。 9.指导护理员、卫生员的工作，做好病人及家属的健康教育。 （三）付班岗位职责

1.负责晚夜班所有急诊透析治疗。 2.认真交接急诊器械、物品与抢救设备。

3.检查门窗、水、电、氧气等设备，做到安全无误。

4.注意“四防”工作非血液净化中心人员不得进入透析区域，值班人员不得离开工作岗位。

（四）办公室护士岗位职责

1.负责转抄、处理、核对医嘱，及时通知治疗护士及临床护士执行有关医嘱，必要时亲自执行。

2.整理医疗文书，督促护士正确填写各种护理记录。 3.负责通知护士准备检验标本容器并及时留送。

4.联系会诊、特殊检查及办理出院、转科、转科手续。 5.负责每日的医嘱查对工作，核对晚夜班医嘱及微机记帐。 6.负责门诊及住院透析病人费用查询，及时告知病人费用变化情况。 7.每日耗材清点、发放及登记。

8.热情接待新入院病人，做好透析相关指导。

9.负责计算机的正确使用及维护，保持护士站台整洁。 10.保证办公用品及表格的供应。 11.认真完成白班交班报告。

12.护士长不在班时，代替护士长处理日常工作。 （五）助班岗位职责

1.严格执行消毒隔离制度，并按操作规程进行开、关机。操作前后进行手消毒。 2.熟练掌握血液透析液体配制技术，操作熟练、准确。

3.严密观察液体配制的仪器报警指标，及时发现各类紧急情况，并正确处理。 4.血液净化所用液体配制记录及时、完整、准确、无缺损。 5.完成本班机器的消毒处理，保证透析患者透析用液的质量。 6.配制每批次透析用液时工作人员查对严谨，无差错事故。 7.完成每班的机器内外消毒工作。

8.负责中心供液室的清洁卫生、保持地面干燥。

十三、消毒供应中心

（一）灭菌岗岗位职责

1.熟练掌握灭菌器操作规程，保质保量的完成每日灭菌任务。

2.正确装载各类灭菌物品，确保灭菌因子穿透。合理选择灭菌方法，根据不同需要放置合适的监测包。

3.开机前进行安全检查。检查内容应包括： （1）灭菌器压力表处在“零”的位置。

（2）检查与灭菌器连接的电脑、打印装置处于完好状态。 （3）检查与动态观察，确认界面灭菌参数为正确值。 （4）灭菌器柜门密封圈平整无损坏。

（5）检查安全阀门在蒸汽压力达到规定的安全限度时能减压。 （6）检查安全附件是否在有效期内等。 （7）检查灭菌柜内冷凝水排出口是否通畅，。

（8）柜内壁清洁，电源、水源、蒸汽、压缩空气等条件符合设备要求。

4.脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌前先预热，然后空载做B-D测试，了解灭菌器的性能。

5.坚守岗位，在灭菌过程中认真观察灭菌器的运行情况，注意安全，严防事故发生。

6.灭菌完成后，检查监测包的包外包内灭菌化学指示物，合格后及时将无菌物品卸载在无菌物品存放区。如有生物指示物应及时培养，保证结果的准确性。

7.做好每台灭菌器每批次运行情况及参数的记录。 8.负责灭菌器的清洁、维护保养。 （二）储存发放岗岗位职责

1.负责无菌物品的卸载、储存与发放等工作。

2.每日检查储存的无菌物品，如有不合格的物品及时退回去污区重新清洗消毒。运用ＲＦＩＤ管理系统，掌握该区无菌物品储存的动态信息，严把无菌物品存放质量关。

3.无菌物品定位放置，摆放有序。

4.负责下送人员管理，确保无菌物品发放准确，与临床科室沟通良好。

5.督促保洁员做好无菌物品存放架、篮筐、转运车、洁梯和地面的卫生与整理工作，保持本区整齐清洁。 （三）检查包装岗岗位职责

1.认真细心检查器械质量。检查内容：器械的洁净度、型号、数量，器械功能的完好性、灵活性、咬合性等。

2.掌握复杂器械、精密器械的识别和装配技术。

3.严格执行包装前查对制度，核对包内物品名称、规格、数量、质量、性能、放置状态，有无包内化学指示物等。

4.按包装规范要求包装。正确选用与器械、灭菌方法相匹配的包装材料。掌握各类器械、器具的包装技术。

5.按要求书写包外标签信息。包外信息包括物品名称、灭菌日期、失效日期、操作者及核对者代码或姓名、灭菌器编号、灭菌批次等。

6.督促保洁员做好包装台、转运车和地面的卫生与整理工作，保持本区整齐清洁。 （四）清点分类岗位职责

1.按规定着装更衣、换鞋、洗手。按标准预防做好个人防护，禁止徒手操作。 2.认真清点污染器械，发现器械名称、数目不符、器械有缺陷或已损坏，应立即与使用科室沟通协调，以确认责任，妥善解决。

3.按器械种类、结构、材质、精密程度、污染程度等进行分类处理，分别用专用容器盛装。贵重精密、锐利器械单独分开处理，不得损坏。

4.每一批次污染物品处理完毕，立即清洗消毒分类台、地面。 （五）清洗消毒岗位职责

1.按规定着装更衣、换鞋、洗手。按标准预防做好个人防护，禁止徒手操作。 2.严格执行操作规程，通常情况下遵循先清洗后消毒的处理程序。正确选用各种清洗剂、消毒剂。

3.掌握各种复杂器械、外来器械、精密器械、显微器械的识别、组合拆分。复杂器械拆分到最小部分，注意关节轴承、齿槽、缝隙、弯曲、盲端处的刷洗到位。

4.手工清洗时，遵循冲洗→多酶液浸泡→手工刷洗→漂洗→消毒→终末漂洗，在液面下刷洗；吸管、通条、穿刺针用管腔刷刷洗，无盲端的管腔器械刷洗时应两头见刷。

5.细小、精密、昂贵、易损的器械采用手工清洗方法，用精密篮筐和专用容器盛装，细心刷洗，不碰撞、不损坏、不遗失，不与普通物品混淆放置。

6.机械清洗消毒时，按不同物品种类选择正确的清洗消毒程序，消毒参数符合要求。 7.不耐湿工具的绝缘部分用湿擦式清洁消毒方法处理，处理完毕立即传递到检查包装区，防止意外受水浸湿。

8.督促保洁员做好清点分类台、转运车、污梯和地面的卫生与整理工作，保持本区整齐清洁。

9.下班前设备、清洗用具做好清洁消毒处理，定位放置。 10.下班前安全检查，关闭设备电源、水源、气源。 （六）区域组长岗位职责

1.协调安排本区各岗位工作，做好人力、物力的协调管理，带领区域工作人员按时、按质、按量完成本区工作任务。

2.负责本区域每个环节质量的检查与督导。督促本区工作人员严格执行本区域工作制度与操作流程，保证工作质量，避免护理缺陷发生。

3.能正确评估本区域中存在或潜在的风险，及时有效的协调和处理不良事件，解决本区域存在的安全问题。掌握本区域突发事件应急预案，出现紧急情况及时正确处理。

4.负责指导本区域工作人员的工作，培训新技术、新设备的使用。 5.完成本区域实习生及进修生的带教工作。

6.加强自身业务学习，及时更新知识，不断提高专业理论知识与操作技能水平。积极参加学术交流与培训，参与科内授课，完成在职教育与培训课程。 （七）质量监测员岗位职责

1.负责消毒供应中心所有的质量监测工作。以高度的责任心和实事求是的科学态度，完成各项监测，包括工作环境、洗涤用水、清洗剂、消毒剂、包装材料、监测材料、清洗消毒器、灭菌器、清洗质量、消毒质量、灭菌质量等的检查和监测，并负责监测资料的整理归档与保管工作。

2.负责工作质量的督查与评价，督导各区各岗位工作人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，及时发现存在的或潜在的工作缺陷，及时进行原因分析并改进，杜绝工作缺陷和安全事故的发生。

3.定期组织召开质量分析会，不断完善工作流程和管理制度。制定质量持续改进方案，落实各项核心制度，保证无菌物品的安全性。运用ＲＦＩＤ管理系统，进行质量追溯信息化管理。

4.定期下科室征求意见，持续改进服务质量。

5.协助护士长综合管理，护士长外出时负责全科工作。各区人员不足时协助完成工作任务。

6.加强自身业务学习，进行知识更新，不断提高专业理论知识与操作技能水平。参与消毒供应专业探讨和持续改进。