广州医学院第一附属医院
姓名： 性别： 年龄： 科室： 病区： 床号： 住院号：
激素及免疫抑制剂使用知情同意书
目前诊断：
药物治疗：
□ 糖皮质激素 □免疫抑制剂（环磷酰胺 吗替麦考酚酯 硫唑嘌呤 环孢素A
雷公藤总苷 他克莫司）
注 意：上述药物治疗可能出现以下副作用
激素副作用：
□糖代谢紊乱，激素性糖尿病
□满月脸、向心性肥胖和高脂血症
□水钠潴留、水肿、高血压、低钾血症
□减弱抗感染能力，易发生感染
第1页
- 2 -
□类固醇性溃疡及激素性胰腺炎
□抑制纤维蛋白溶解，使血小板增多，促进血栓形成
□肌病、骨质疏松（补钙）、无菌性骨关节坏死
□尿路结石
□激素性眼病
□ 精神异常，欣快或抑郁，发育不良，闭经、胎儿畸形等
免疫抑制剂副作用：
□恶心、呕吐、胃肠道不适等反应
□损伤肝功能
□脱发
□骨髓抑制
□出血性膀胱炎
□ 性腺功能抑制，可致闭经、月经失调及少精、无精、不育、胎儿畸形
第1页
- 3 -
□远期肿瘤
□其他
以上药物副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解
如同意上述治疗请签字：
姓名： 与患者的关系： 医师： 第1页
签字日期：
签字日期：
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容