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恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗前谈话记录及知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 科室：肿瘤科病房 患者或授权委托人：
根据患者的病情，医师建议患者接受抗肿瘤药物治疗。依我国有关法律、法规、医疗行政管理制度，医师应在抗肿腐药物治疗前向患者或其授权委托人详细说明病情状况、拟行抗肿瘤药物治疗方案及抗肿瘤药物治疗中及治疗后的风险等情况，请您详细阅读以下告知内容，在认真考虑后签署您的最终意见。 一、诊断及分期：
二、治疗目的：
口失去手术时机，抗肿瘤药物是目前首选治疗方案 口根据患者诊断和分期，应以抗肿瘤药物作为主要治疗方案 口手术前或放疗前抗肿瘤药物治疗，以缩小病灶或清除微小转移灶等 口手求后或放疗后，抗肿瘤药物治疗是进一步治疗的必要手段 口手术后或放疗后复发，应以抗肿瘤药物作为主要治疗方案 三、治疗指征及类别：
根据诊断、分期及各项临床检查结果，患者具有抗肿瘤药物治疗适应征，无禁忌症，拟为患者施行以下抗肿瘤药物治疗：
口化学治疗 口靶向治疗 口生物免疫治疗 口内分泌治疗 口自体造血干细胞支持下的大剂量
化疗 口其他 四、拟行治疗具体方案：
五、替代方案：
根据患者的病情，拟行此抗肿瘤药物治疗方案作为推荐患者的治疗方案。除此之外，目前还可以选择以下治疗方法：
口手术方式 口支持治疗 口其它
提示：由于其它治疗方案的优势和风险除医生介绍的情况外，患者及家属可以就所关心的其它治疗方
案的问题详细询问您的医生，比较后做出决定。患者及家属可以自主选择认可的其他治疗方案，患者及家属不会因为自主的选择受到不公正的对待。 六、拟行抗肿瘤药物治疗方案可能发生的情况及风险：
拟行抗肿瘤药物治疗过程中存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或授校委托人告知，施行该抗
肿瘤药物治疗方案过程中及抗肿瘤药物治疗后可能发生的情况及风险包括但不限于以下肉容： 口皮肤粘膜毒性反应：皮肤颜色改变、皮疹、瘙痒，手足皮肤可以出现感觉异常、红斑、疼痛及形成水泡，严重时行走困难；黏膜炎及口腔炎，出现口腔疼痛、粘膜过敏和吞咽困难等。 口局部毒性反应：静脉炎，外渗或外漏后可能造成局部组织损伤，严重者可引起组织坏死等。 口胃肠道反应：食欲减退、味觉改变、恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠梗阻，严重时导致脱水、体克甚
赤峰市第二医院
姓名： 第2页 住院号： 至死亡。
口输液及药物过敏反应：皮疹、胸闷、喉头水肿甚至过敏性体克，也可能造成肝、肾等多脏器功能损害及衰竭，以至危及生命等：
口高血压及其他心血管反应：高血压、左心室射血分数（LVEF）下降、心肌缺血或心肌梗死（MI）和QT间期延长，严重可导致高血压脑病、心肌梗塞、心力衰竭，深静脉血栓形成及肺栓塞等。
口骨髓抑制：白细胞、血小板、血红蛋白下降，引起继发感染和出血，严重时可危及生命。个别情况可导致再生障碍性贫血等。
口对生殖系统的影响：化疗可能会影响生殖系统功能，诱发基因突变受染色体畸变、丧失生育能力，可能 会影响妊娠结局，导致严重的先天性畸形、自然流产、死胎及妊娠并发症等；勃起功能障碍等。 口肺脏毒性：咳嗽、胸痛、呼吸困难，可出现感染性肺炎及间质性肺炎等，严重时可危及生命等。 口全身与代谢毒性：疲乏、虚弱、发热、感染、疼痛、体重减轻等全身反应症状，甲状腺功能减退，血清淀粉酶、脂肪酶升高，低磷酸盐血症、高血糖症、蛋白尿，流感样不适，寒战、头痛和肌痛，潮热、骨质疏松症等。
口神经精神障碍：抑郁、失眠、易怒、躁狂等精神症状等。
口重要脏器功能损伤：肝脏功能损伤导致转氨酶升高，严重出现肝功能衰竭。其他如肾脏、脑功能损伤，可能产生严重残疾甚至危及生命等。
口并非所有患者对该抗肿瘤药物治疗方案敏感，可能治疗无效。
口其他特殊不良反应：（由谈话医师根据不同抗肿瘤药物治疗方案进行填写） 口由于医疗技术的局限性，其他可能无法预见的特殊情况或意外。
除上述情况外，该含抗肿瘤药物的治疗方案尚有可能发生的其他情况或提请患者及家属特别注意的 其他事项，如：
我们将认真执行抗瘤药物治疗操作规程，做好抢救物品的准备及治疗过程中监测。针对可能发生 的并发症做好应对措施，一目发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救救治措施。但由于医疗的 局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，即便及时救治，患者仍然有可能会发生死亡、 残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果及其他不可预见且未能告知的特殊情况：相关救治可 能造成患者病情迁延、医疗费用的增加，需要再次或数次手术等情况的出现。 七、拒绝抗肿瘤药物治疗可能发生的后果：
口病情进展，症状加重 口其他 八、患者自身存在的高危因素：
口高血压 口心脏病 口糖尿病 口肝、肾功能不全 口动、静脉血栓病史 口高龄 口骨髓功能较差 口既往合并肝炎、结核等感染 口一般状况差 口既往药物过敏史 口其他情况 因患者患有以上情况，抗肿瘤药物治疗风险可能会加大，或者在抗舯瘤药物治疗过程中或治疗后出 现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 九、知情同意声明：
医师已经向患者及家属解释过患者的病情、拟采取抗肿瘤药物治疗的目的、可能产生的风险、拒绝抗肿瘤药物治疗的后果及患者自身可能存在的高危因素等情况。患者及家属也就关心的问题向医生进行了详细询问并得到了满意的答复。患者及家属了解抗肿瘤药物治疗可能出现的风险、自身存在的高危因素、效果及预后等情况，并知道由于受医疗水平局限，个体差异的影响，抗肿瘤药物治疗中及抗肿瘤药物治疗后
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赤峰市第二医院
姓名： 第3页 住院号： 可能发生医疗意外及存在医师不可预见的危险情况。
医师就患者病情可以采取的其他治疗方式的效果和风险向我进行了告知，患者及家属也就关心的问题向医生进行了详细询问并得到满意答复。患者及家属知道患者有权拒绝或放弃接受抗肿瘤药物治疗并不会因此遭受不公平的对待。
患者及家属有义务如实告知既往史、治疗史及用药史，否则可能对于本次治疗造成严重不良后果，经过认真考虑，患者及家属（同意/拒绝） 进行抗肿瘤药物治疗。
患者或授权委托人签字： 告知医师签字： 患者或授权委托人联系方式： 签字日期： 年 月 日 签字日期： 年 月 日
本人理解除医生告知的医疗风险外，抗肿瘤药物治疗过程中还有可能出现其他预想不到的危险情况。在此本人授权医师，在抗肿瘤药物治疗中或治疗后发生紧急情况下，如无法取得患者或授权委托人的意见，为保障患者的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案或实施必要时的抢救
最后本人明确表示（同意/拒绝） 在上述情况发生时授权医师更改抗肿瘤药物治疗方案或实施紧急处置。
患者或授权委托人签字： 告知医师签字： 患者或授权委托人联系方式： 签字日期： 年 月 日 签字日期： 年 月 日
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