GDAQ20107 工程名称：
单 位 名 称法 定 代 表 人（签 名）单位分管安全生产负责人（签 名） 单位技术负责人（签 名）项目负责人（签 名）项目技术负责人（签 名）专职安全员（签 名）专职安全员（签 名）专职安全员（签 名）专职安全员（签 名）专职安全员（签 名） 声明：以上签名均由本人亲笔签署，如有作假，本单位愿意承担相关法律责任。
（公 章）
年 月 日
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