医疗质量管理方案及措施
第一章 总则
第一条 医院总体质量目的： 医院为了适应和满足社会需求， 贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防范医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。
第二条 医院总体质量目标： 逐步推行全面质量管理， 建立任务明确职责权限相互制约， 协调与促进的质量保证体系， 使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理， 使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市内先进水平。
第三条 医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。
第四条 医院以医疗工作为中心， 医院质量管理的核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。
第五条 质量管理是做好各项工作的重要保证， 必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。
第二章 管理监控网络、反馈机制及工作任务
第六条 成立院科两级质量管理组织网络， 医院设立医疗质量管
理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科
室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准， 制定适合我院的医疗工作制度， 诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本， 对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。
第七条 健全三级质量监督考核体系， 医疗质量管理委员会下成
立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门范围内的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
第八条 考核内容：
一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、 护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
二、各职能部门定期下科室进行质量检查， 重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况， 上级医师查房指导
能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理范围内的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；
接待患者来访或对医疗质量、 医疗服务的缺陷、 差错与纠纷投诉进行调查、处理。
三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人， 进行节假日前检查，突击性检查及夜查房， 督促检查高风险时段、项目等质量管理工作。
四、各科室医疗质控小组每月检查本科室各级各类人员诊疗技术操作常规的执行情况，对医疗技术问题进行分析、改进、提高；按照第五章的质量标准开展经常性质量检查，分析本科室的质量管理问题，将上述工作情况上报各职能部门。
第九条 建立质量管理效果评价及双向反馈机制：
一、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定医疗质量应改进的事项及重点， 制定改进措施， 每月将业务工作月报表和科室当月的质控工作总结上报相关职能科室。
二、各职能部门及院部医疗质量检查小组定期向临床、 医技等科室下发医疗质量管理评价表， 定期或不定期组织各科室进行交叉评价检查，将检查考核结果、及时向临床、医技等科室质控小组反馈；各科室质控小组根据整改建议制定整改措施追踪整改效果， 并返报相关职能部门；各职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联席会上及质量管理例会通报。
三、医疗质量管理委员会每 1-2 个月召开一次质量管理例会，研究、分析、处理质控检查中发现的有关问题，评价质量管理措施、效果的合理性，交流质量管理经验， 制定下一步全院性的整改计划及措施；以会议纪要形式向全院公布质量管理的成绩、 医疗质量的新动态、
表彰好人好事、反馈存在问题的整改措施， 以便交流经验，堵塞漏洞，推动医疗质量管理工作。
第三章 建立、健全规章制度
第十条 医院不断建立、 健全各项规章制度，各部门、 各科室认真执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度， 认真履行各级各类人员岗位职责， 严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 各级医疗质控小组均有责任对科室进行各项规章制度的执行情况的检查督促。
各临床、医技科室应建立各种相关记录本备查（如病例讨论记录本、交接班记录本等），对于制度执行不合格的科室，每项扣除科室当月1%的奖金。
第十一条 重点对以下核心制度的执行进行监督检查： ⑴首诊责任制⑵三级医师负责制及查房制度⑶危重、 疑难、死亡病例讨论制度⑷会诊制度⑸危急重症患者抢救制度⑹手术分级制度⑺术前讨论及
手术审批制度⑻分级护理制度⑼查对制度⑽病历书写基本规范及管理制度⑾交接班制度⑿临床用血审核制度⒀医疗质量评估制度⒁合理用药监督制度⒂医生外出会诊制度⒃医疗信息公示制度⒄传染病
登记报告制度⒅业务学习制度⒆医嘱制度⒇医疗差错、 事故登记报告制度等。
第四章 增强法律、质量意识，加强“三基” “三严”训练
第十二条 实行执业资格准入制度， 严格按照《执业医师法》 规定的范围执业。
第十三条 医疗质量管理委员会每年对医务人员进行相关医疗质量教育、培训， 每年必须讲大课至少一次。医护人员必须认真参加
并签到，无故不参加学习者每例扣发当月奖金
10 元。并纳入专业技
术人员考核内容。
第十四条 对新分配来的医务人员实行岗前教育， 学习医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、 常规及医疗质量管理等内容，经考试合格后方可上岗，对不合格者不给予上岗；对住院医师进行严格的规范化培训； 对高年资的住院医师、 主治医师根据专业发展的需要选送进修培养； 对高级专业技术人员每年派出参加国内学术交流会及短期学习班 1 次，更新知识，跟踪国内外的新进展、新动态，加强各级各类医务人员的继续医学教育。
第十五条 各科室医疗质控小组应不定期组织本科的医务人员学习卫生法规，规章制度、 操作规程及医院有关规定。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
第十六条
医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三
基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。把“三基” 、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。以“三基”考核为重点，每年对 45 岁以下的医务人员进行一次“三基”考试，考试成绩记录于个人的业务技术档案；医护人员应人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
第十七条 院部所组织的院内业务学习各医务人员不得无故缺习，对无故缺席者扣除当月奖金 10 元。
第十八条 建立、健全医务人员医疗技术档案。
第五章 质量标准
第十九条 基础质量：
一、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
二、对新进入医院的医务人员进行岗前教育， 教育内容为医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、 常规及医疗质量管理等。
三、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及诊疗护理规范、常规的人员进行个别强化教育， 对情节严重的人员实行下岗教育直至合格为止。
四、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
五、不定期举行全员质量管理教育， 并纳入专业技术人员考试内
容。
六、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基” 、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基” 、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
七、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
第二十条 环节质量：
在临床整个医疗业务活动中认真执行医疗卫生法律法规、 医院各项规章制度、诊疗技术操作常规、护理操作常规、病历管理制度、病历书写规范。各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行环节医疗质量自控检查， 对质量不合格的情况科室应及时找出原因， 提出整改措施加以改进。 每月质控内容可以自行选择， 各科科内的环节医疗质量监控情况请在每月 10 日前将上个月的质控总结上报医务股。
第二十一条 终末质量：
一、基础指标：法定传染病报告率
100%；重大医疗过失行为和
医疗事故报告率 100%；临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、 麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率
100%；急救物品完好率
100%；甲级病案率（无丙级病案）≥
90%；完成政府指令性任务比
例 100%；
二、诊断质量标准：入出院诊断符合率≥ 95%；手术前后诊断符合率≥ 90%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥ 90%；入院三日确诊率≥ 95%；尸检率≥ 10%；
三、治疗质量指标：急危重症病人抢救成功率≥
80%；无菌手术
切口甲级愈合率≥ 97%；无菌手术切口感染率≤ 0.5%；麻醉死亡率≤ 0.02%；开展成份输血比例≥ 90%；全血和成分输血适应症合格率≥
90%；孕产妇死亡率 <40/10 万；新生儿死亡率 <20‰；单病种病死率低于卫生部病种质量控制指标标准； 单病种术后十日死亡率低于卫生部病种质量控制指标标准； 单病种治愈好转率达到卫生部病种质量控制指标标准等。
四、工作效率指标；年门（急）诊患者中外埠患者比例≥ 8%；年出院患者中外埠患者比例≥ 15%；副主任医师以上人员出普通门诊
每周二次以上；本院医师出门诊人数应占门诊医师总数的 80%以上；院内急会诊到位时间≤ 10 分钟；急诊留观时间≤ 72 小时；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤ 48 小时；检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤ 30 分钟；一般病人超声自检查开始到出具检查结果时间≤ 30 分钟；平均住院日≤ 12 天；择期手术患者术前平均住院日≤ 3 天；病床使用率
≥ 90%（二级医院适应范围≥ 80-90%）；病床周转次数≥ 20 次；患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度≥ 90%；患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥ 90%；患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥ 90%；社会对医疗服务满意度≥ 90%。
五、医技工作质量指标：临床化学室间质评全年平均及格（
VIS
≤ 150）；血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数 DI≤2）；免疫室间质评全年平均成绩居全国平均水平以上； 细菌室间质评全年鉴定正确率≥ 80%；CT 检查阳性率≥ 70%；大型 X 光机检查阳性率≥
70%；X 光机摄片甲片率≥ 50%；B 超机检查阳性率≥ 70%。
六、药剂工作质量指标：药品收入占总收入比例≤
45%；配方出
门差错率﹤ 1/10000；饮片标量误差﹤ 5%；严格执行特殊药品、贵重 药品的管理制度、交接班、日清月结制度；药品供应满足临床需要，
基本用药供应率﹥ 90%，中药院内配方率﹥ 95%；严禁使用过期失效、
霉烂变质药品；品名不清的药品不得发出；严格执行处方调配制度，
严格验收购进药品，质量合格方可入库，有验收记录及其它依据可查，
库存药品完好率达 100%（饮片 90%），年报损金额﹤ 0.5%（饮片﹤
1%）。
第六章 违规责任
第二十二条 为保证医院各项工作制度的贯彻落实， 对违反医院各项工作制度与工作人员职责、 诊疗技术操作常规，护理常规等现象，院部将按相关的法律、法规、部门规章、 《东莞市卫生系统廉政、廉医三十项规定》及医院有关规章制度处理。
一、窗口部门（药房、急、门诊科等）对病人询问不加理睬，态
度淡漠，情节恶劣者，被患者有效投诉者，扣发当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月管理奖。
二、在服务过程中，对病人或家属说有损人格的语言， 或使用“忌语”、粗语伤人被投诉者，扣当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月管理奖。
三、任何工作人员上班时间离开工作岗位必须在黑板上写下具体行踪，并告知相关人员。如因擅自离岗被投诉或被检查发现者，扣当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月管理奖。
四、上班时间做与业务无关的事情，引起病人投诉者。扣当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月管理奖。
五、与病人发生争吵或打架者，扣当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月管理奖。
六、除危急重症患者或特殊情况外， 诊病或各项检查原则上按秩序进行，如因随意安排熟人插队，造成病人不满而引起投诉者，扣当事人一个月奖金。
七、为保证门诊的正常秩序，要求医务人员按规定准时开诊，如因无故缺席、迟到、早退引致病人投诉者，扣发当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月管理奖； 医生如因故不能按时出门诊， 可向科主任提出，由科主任安排人员代替，原则上不能停诊。
八、错、漏填写各类申请引致无法收回报告单、丢失病人各类治
疗单或送检标本者，当事人除赔偿检验、检查等费用外，另扣发当事
人一个月奖金； 医技部门发出的检查报告单如临床科室已签收，
并于
签收后丢失，扣主管医师奖金 5 元/份。
九、不执行首诊负责制，推诿病人有投诉但未造成不良后果者，扣当事人一个月奖金；造成一般不良后果者，扣当事人二个月奖金，直接管理部门负责人一个月管理奖； 造成严重不良后果者， 扣当事人三个月奖金，直接管理部门负责人二个月管理奖；造成医疗事故者，按《医疗事故处理条例》相关规定处理。
十、对首诊危重患者，未能收集陪送人员任何资料，让患者、死伤者的陪送人逃逸， 扣医护当事人员各一个月奖金。 如医护人员捏造虚假陪送人员资料者，各扣三个月奖金。
第二十三条 同一个人一年内两次被有效投诉者， 除按上述规定处理外，加扣当事人三个月奖金。如被有效处理三次者，聘用人员给
予解聘，其他人员年终考核视为不合格， 并提交院部给予待岗、 低聘、辞退等处理。
第二十四条 凡是医疗事故或医疗纠纷涉及经济补偿， 以及对工作失职而造成医院经济损失者，个人应承担经济责任，按医院《医疗事故、医疗差错处理规定》办理。
第二十五条 凡已招标购进的药品不使用， 却要病人外购， 发现一例扣当事人一个月奖金， 科室负责人扣一个月管理奖； 凡申请购进本院的药品，因较长时间不使用导致积压、要限期将积压药品用完，如超期失效造成医院经济损失的， 药品的申请人、 药库保管员各扣一个月奖金，药剂科主任扣一个月管理奖。
第二十六条 各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行环节医疗质量自控检查， 对质量不合格的情况科室应及时找出原因， 提出整改措施加以改进。不按时完成科内质控者，扣除科内当月奖金的
第七章
1%。科室负责人一个月管理奖。
第二十七条 各管理委员会每年必须进行各类质量管理知识培训至少一次。医护人员必须认真参加并签到，以提高相关质量意识，无故不参加学习者每例扣发当月奖金 10 元。
第二十八条 各科室建立、健全科内各项医疗工作的制度文件、职责文件及程序文件。 各管理委员会应对科室进行各项规章制度的执行情况的检查督促； 科室应建立各种相关记录本备查 （如疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本等） ，对于不合格的科室，扣除科室当月奖金的 1%。
第二十九条 医务股应对新分配来的医务人员实行岗前教育， 经考试合格后方可上岗， 对不合格者不给予上岗； 对住院医师进行严格的规范化培训； 对高年资的住院医师、 主治医师根据专业发展的需要选送进修培养；对高级专业技术人员每年派出参加国内学术交流会及短期学习班 1 次，以“三基”考核为重点，每年对 45 岁以下的医务人员进行一次“三基”考试、考核及培训，考试成绩记录于个人的业务技术档案，对于“三基”考试、考核不及格者各扣除当事人当月奖
金 50 元。医务股所组织的院内业务学习各医务人员不得无故缺习，对无故缺席者扣除当月奖金 10 元。
附 则
第三十条 本规定由医院质量管理委员会解释。
第三十一条 本规定自公布之日起执行。
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