受检单位 法定代表人 联系电话 单位 地址 分管 人员 邮政 编码 联系 电话 特种□未经许可从事相应生产活动： 设备□不再符合许可条件： 生产□拒绝监督检验： 单 位 □产品未经监督检验擅自出厂或者交付用户使用： 重大问 题 被检设 备名称 □属非法生产的特种设备： 型号 使用 场所 特种□未办理使用登记： 设备□使用报废的特种设备： 使用□使用存在故障、异常情况经责令改正而未予改正的特种设备： 单 位 □ 使用经检验检测判为不合格的特种设备，检验不合格情况为： 重大 问 题 □使用未经定期检验的特种设备： □作业人员无证上岗： 受检单位意见： 受检单位分管人员签名及日期： 检验员签名及日期： 检验员联系电话： 市级安全监察机构接收传真电话、人员姓名： 接收时间： 年 月 日 时 分 县级安全监察机构接收传真电话、人员姓名： 接收时间： 年 月 日 时 分 （注：本表一式四份，市、县级安全监察机构、检验检测机构、受检单位各一份）
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容