手术室工作制度

1．凡手术室的工作人员，必须严格遵守无菌原那么，保持室内肃静与整洁；进入手术室必须穿手术室的专用衣服、裤子、鞋子及戴帽子、口罩等; 制止穿白大褂进手术室。

2．手术室的药品、器械、敷料应由专人负责与保管，放在固定的位置。各种急诊手术的器材、物品等应经常检查，以保证手术正常进展。手术室器械一般不得外借，确需外借时，需报告相关职能部门及护理部，经手术室护士长同意，办理登记手续，方可外借。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁专人保管，根据医嘱并经过仔细核对方可使用。

3．手术室护士应在术前进展术前访视，了解病人情况。 4．接手术病人时，携病历并核对病人姓名、年龄、床号、住院号、手术名称、手术部位及体表标识，病人应穿病号服进入。

5．无菌手术应与有菌手术分室进展，如遇特殊情况，应先做无菌手术，后做有菌手术。连台手术应至少消毒1小时。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数量，及时处理被血液污染的器械与敷料，防止给病人带来不良后果。

6．严重及特殊感染手术用过的一切器械、物品均应作特殊处理，经灭菌前方可使用。

7．手术室应定时、定期清洁消毒，做好感染控制工作。 8．负责保管手术中采集的标本，防止标本丧失。

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9．医务人员患上呼吸道感染者不宜参加手术，特殊情况须戴双层口罩方可进入手术间。

10．手术室工作人员暂时外出必须更换外出衣、外出鞋。 11．手术室对施行手术的病人应详细登记，按月统计上报。 12．非业务性工作不得在手术室进展。

手术室查对制度

1．手术患者“三查对〞：

〔1〕手术室病人到达手术室后，由接病人护士认真查对。查对内容包括：按手术排班表核对手术间号、病区床号、住院号、姓名、性别、年龄、术前禁饮禁食、手术前用药、备皮情况、手术部位〔何侧〕及术式、血型、病房带入物品，以及有无假牙、贵重物品等。核对无误后将病人平卧于手术台上。

〔2〕由手术间巡回护士第二次核对以上各项内容。 〔3〕麻醉及手术开场前，由麻醉医师、手术医师与巡回护士再次共同核对以上内容。

2．术前物品准备“三查〞：一查无菌包消毒日期、灭菌指示标志；二查手术器械是否齐全；三查电源通畅。

3．术中用药“三查〞：用药前一查药物质量、数量；给药时与麻醉医师二查患者姓名、性别、手术名称、手术部位、麻醉方法、麻醉用药；用药后三查用过的空安瓿，安瓿留下以备核对；待手术完毕方可弃去。

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4．输液“三查〞：摆液体时一查、输液前二查、输液后三查。

5．输血时“三查〞：取血时一查、输血前二查、输血后三查。并与护士长或高年资护师一起进展“三查八对〞。输血前，由麻醉医师与巡回护士各查对1次，并在手术室护理记录单上签名。输血后，应密切观察输血反响。

6．器械、敷料清点“四对点〞：开体腔前一查、关体腔前二查、关体腔后三查、手术完毕四查。凡开颅、开胸、深部及空腔脏器手术时，均由洗手、巡回护士认真清点手术用物三遍，包括器械、纱布、缝针、刀片等，含物品的完整性，如自动开腹器上的螺丝。在关闭体腔前再次清点，手术完毕后进展第四次清点。并记录。

手术室交接班制度

1．提前10min交接班，交接班应准时，在接班者未到达之前，交班者不能离开岗位，原那么上器械护士手术中途不得交接班。

2．晨会集体交接班,时间为10-15min。夜班护士报告夜间手术情况，特殊患者与特殊事件，手术间常规装备的功能是否完好。特殊器械准备情况及手术包的情况，外借物品的归还情况。护士长简单小结前一天工作，布置当天工作及注意重点。

3．手术台旁口头交接班

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〔1〕器械护士的交接班 手术中途器械护士常规不交接班，假设遇特殊情况需交接时，那么应做到：①交接手术情况；②准确清点器械、敷料、缝针、螺帽、特殊用物的数目与完整性，并与巡回护士、接班器械护士3人共同查对；③交接标本留置情况；④交接仪器使用情况。

〔2〕巡回护士交接班 ①交接手术进展情况；②与器械护士、接班者一起核实手术所用物品登记；③交接输液量，输液部位有无液体外漏，输液是否通畅，有无输血及输血量；④检查手术体位、受压部位情况；⑤交接特殊仪器、精细器械、高植耗材的使用；⑥交接患者的物品，包括病历、X片、CT、MRI片、衣服等。交接完毕后应在手术护理记录单上签名。

〔3〕交接班要仔细、清楚，交班时发现问题由上一班负责，接班后由于交接班不清发生的问题由接班者负责。

4．当护士长不上班时，由主班护士主持交班

手术室节假日值班制度

1．节假日值班人员，要坚守岗位，不得擅离，随时关好门窗。

2．认真交接各种贵重仪器，并登记，各种物品、药品、设备按常规处于备用状态，发现问题及时汇报。

3．及时主动接应急症手术，准确有效的配合抢救病人工作，保证病人平安。

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4．负责手术病人的费用记账，填写各种表格，严格交接班。

手术室听班制度

1．听班按顺序呼叫，并听从主班、主夜班安排。 2．听班者应在办公室内留有自己可靠的 号码，已备及时通知。

3．听班者听班时要以工作为重，不能借任何理由不接 或不来手术室加班。

4．听班者要严格要求自己，听到 通知后，20min内达手术室迎接急症手术。

5．听班者到达手术室后，要以积极的态度，高度的责任感进展工作，保证手术的顺利进展。

手术室参观制度

1．院外参观者，需经院领导或相关职能部门批准后，方可进入手术室。

2．院内要求参观者，需经科主任或护士长同意才能进入手术室。

3．学员参观手术，可按课程表的安排，由带教教师与本室联系方可参观。

4．参观者进手术室前，必须按规定更换手术室的参观衣、鞋子、戴好口罩帽子方能入室参观。

5．参观者必须遵守手术室规章制度及无菌原那么，与手术

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人员保持一定距离。

6．严格控制参观人数，一般每间手术间2～3人。参观者只能参观指定的手术，不得任意出入其他手术间。夜班、急诊抢救手术谢绝参观。

7．凡直系亲属手术，一律不准参观。

8．参观完毕，将手术室参观衣、鞋子交还给本室同志前方可离开。

手术患者访视制度

术前访视：手术前一日由巡回护士去病房看望病人。 一、了解病人的情况

1、观察患者的精神状况 、心理状况、营养状况、有无运动障碍；询问有无过敏史、女性是否在月经期等。

2、查看病历资料 包括现病史、手术史、特殊感染史。 3、评估病人术前皮肤情况。

二、与病人会面，进展心理沟通，解除患者的焦虑。 1、确认患者，自我介绍，说明访问的目的。 2、对病人恰当称呼，给予病人鼓励的话语。 3、询问患者的不安与担忧的事情。 术后回访：术后24——48小时

1、了解病人术后有无异常情况，及时报告医生。 2、就病人现有的不适，应给予问候与疏导。

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3、倾听病人对手术室的意见或建议。

手术室借物制度

1．凡手术室物品器械，除抢救外一律不准外借。特殊情况，需经医务处批准方可外借。

2．严格执行借物登记手续，凡经批准或经科主任、护士长同意者，应按手术室借条内容登记签名。外借物品器械如有损坏或遗失，即时追查，照价赔偿。

3．外借物品器械归还后，应消毒处理后，方可使用。

手术体位的平安管理措施

1、手术前巡回护士应仔细检查病人皮肤，检查受压部位及手术区皮肤是否完整，对昏迷、消瘦、小儿〔身体有无抓伤〕、长期卧床及外伤病人尤其应该注意，如有异常及时与病房护士、手术医生沟通，在手术护理记录单上详细记录。

2、手术床单应平铺无折皱，病人的皮肤不能与托手板、尺布等橡胶物品直接接触，勿与金属床、头架、器械托盘等金属物接触，应用敷料阻隔以防使用电刀时导电灼伤。

3、摆放手术体位过程中应尽量减少暴露病人，并注意保暖。 4、给气管插管全身麻醉手术病人眼睛涂眼药膏，防止角膜枯燥划伤。头面部手术病人眼睛用保护膜保护，防止消毒液溅入眼内灼伤角膜。耳部手术病人用棉球堵塞耳道，防止消毒液流入耳内，灼伤鼓膜。

5、摆放体位时病人的骨隆突处应用软垫衬托，防止受压、

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破损。手术时间较长，如：心脏手术、断指再植等手术病人躯干及枕部应垫凝胶垫〔圈〕。

6、平卧位时颈下垫软垫保护颈椎，上肢外展不得超过90度以免损伤臂丛神经。膝关节下垫软垫，防止膝关节过伸，造成术后疼痛或神经损伤。踝关节下垫软垫，防止足跟受压。

7、俯卧位时注意防止呼吸运动受限。在胸腹下垫俯卧位垫时注意腹部的位置置于垫子中空处，防止受压。小腿要垫高，使脚尖自然下垂，保持功能位。硬模外麻醉或清醒病人，巡回护士术中注意帮助病人变换面部受压位置，防止面颊部长时间受压。气管插管全身麻醉颈椎手术病人，面颊受压处垫马蹄形凝胶圈，并确保眼球不受压。术中严密观察病人防止插管脱落。

8、侧卧位胸部垫软枕，在垫高手术部位的同时，注意舒展健侧肢体，防止大血管、腋神经受压，保证输血输液通畅。肾脏手术时腰桥要对准手术部位摇起10～15cm，不要过高，防止腰椎滑脱，手术完毕将腰桥及时放平。

9、截石位时髋关节外展应小于90度， 在不影响暴露手术野的情况下，尽量减少腿部支架对肢体的牵拉，固定肢体时要衬垫，松紧适度，观察双下肢末端皮温，保持静脉回流良好，术后轻轻拍打下肢，预防下肢静脉血栓形成。

10、婴幼儿皮肤娇嫩，进展各种操作应轻柔，尽量防止拖、拉、推等动作。固定体位及束缚压脉带应用棉垫衬托，防止损伤皮肤。四肢不过分牵引，以防关节脱位。

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11、体位固定好后，检查并妥善固定静脉通路，确保术中输血输液的通畅及静脉给药的方便。

12、手术完毕应将病人手术区域皮肤的血迹拭净擦干，包裹敷料。

手术室应遵循的无菌技术原那么

1.防止浮尘飞扬，影响手术间消毒效果。术前应做好准备工作，术中应尽量减少人员流动，各项操作动作轻柔，勿在手术间内抖动各种敷料，所有整理工作宜在术后进展。

2.手术人员穿好手术衣，戴好手套后，不可任意走动或离开手术间。

3.操作中无菌范围：手术人员一经洗手，双手不得低于腰以下，两侧不得超过腋前线，上举不得超过锁骨连线；穿好手术衣、戴好手套后，遮盖式手术衣背部为相对无菌区，腰部以下与胸骨窝水平线以上为非无菌区，手术台无菌区应在手术台平面以上。假设器械掉至该平面以下，那么应视为污染。

4.无菌器械台应铺4一6层，下垂30cm，手术器械、敷料等无菌物品不能超过无菌器械车边缘以外。手术者或助手不可随意伸臂横过手术区取器械。严禁从手术人员背后或头顶传递器械与手术用品，必要时可从术者臂下传递，但不得低于手术台平面。

5.手术中手术衣、手套、口罩被污染、浸湿或破裂时，应及

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时更换或加盖包裹。凡疑心物品、器械被污染时，须重新灭菌后才能再次使用。

6.术中更换手术衣时，应先脱下手术衣、后脱手套 7.严禁使用未经灭菌或灭菌日期不清的物品。假设翻开的无菌器械、敷料包4h内未使用，那么应视为污染，需重新灭菌。

8.手术人员更换位置时，一人应将双手抱在胸前后退一步，离开手术台，两人背靠背交换位置，不得污染手臂及无菌区。

9.手术开场后，各手术台上一切物品不得相互使用。已取出的无菌物品，虽未使用，也不能放回无菌容器内，须重新进展灭菌处理。

10.暂时不用的器械用物，按顺序摆放在无菌器械车上，用无菌巾覆盖备用。托盘上缝针应针尖向上，以防止针尖扎透无菌敷料。须留置体内的物品〔如可吸收线、关节器械等〕不得用手直接拿取，尽量采取无接触技术。

11.术中接触污染组织时应用纱布垫保护周围组织，以免污染手术野。手术中接触污染部位〔如消化道、呼吸道黏膜、肿瘤组织等〕的器械、敷料，须放入弯盘内单独存放，不得再用于清洁区域。已被污染区域污染的手套，应重新更换。

12.同一手术间内，应先做无菌手术，后做污染手术。 13.限制参观人数，30㎡以上手术间的参观人数不能超过3人，30㎡以下的手术间不能超过2人，以减少污染时机。参观

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人员不能站得太高，离手术者太近，应离手术台＞30cm以上，不得在手术间随意走动及互窜手术间等。

14.灯光的调节尽量使用无菌灯柄，由手术医师或器械护士调节，如无无菌灯柄，由巡回护士调节，但应防止跨越无菌区。

15.无菌区域的建立尽可能接近手术开场时间，无菌区一旦建立，必须有人看管，防止污染。

16.所有接触过血液、体液的器械与手套，应视为被污染，不可再接触清洁区域。手术间地面、操作台面一旦被血液污染，应立即用消毒液擦拭干净。

17.手术器械车、器械盘如不慎浸湿，应立即加铺两层以上无菌巾，以防污染。

18.术中加强无菌技术监视，坚持原那么，任何人发现或被指出违反无菌技术时，必须立即纠正。

手术室卫生消毒制度

1. 手术室清洁均采用湿式清扫；每天早晨6:00-8:00启动手术间的循环风紫外线空气消毒机，消毒2h前方可手术。

2. 每天08：00交班后，每间的巡回护士用有消毒液的清洁抹布彻底擦拭无影灯、手术间壁柜、器械车、手术床、高频电刀等物体外表；手术完毕后，清洁工用含消毒液的专用拖把清洁手术间地面，并去除污液、敷料与杂物。

3. 每日用消毒液清洁限制区、半限制区、非限制区至少2

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次。

4. 手术室拖鞋一用一清洗消毒，鞋柜每日擦拭清洁一次。 5. 每周对手术间的四壁、门、天花板、手术间各用物及地面进展一次大清洁。

6. 每天清洁刷手池1次。

7. 接送患者采用交换车，每天消毒液擦拭清洁。 8. 进入限制区的物品、设备，应撤除外包装，擦拭前方可推进。

空气消毒机未运行状态下进展，并定期对空气消毒机进展维护、清洁。

10. 每周清洁出风口过滤网一次。

11. 特殊感染手术，那么执行特殊感染手术的管理制度。

手术室锐器刺伤后处理规定

医护人员发生锐器刺伤后，应采取以下措施：

〔1〕用洗手液与流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

〔2〕在伤口旁由近心端向远端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液。

〔3〕受伤部位伤口冲洗后，应当用消毒液如75%酒精或0.5%的碘伏进展消毒并包扎伤口；暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗。

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告科室负责人，将刺伤经过写成书面材料，护士长签字后，上报控感科备案。

3.化验检查：24小时内进展病原学检查〔包括被刺伤者的外表抗原、抗体情况、病人的相应情况等〕。

4.预防用药：根据化验结果进展预防用药。预防性用药应当在发生锐器刺伤后尽早开场，最好在24小时之内实施：即使超过24小时，也应当实施预防性用药。如被乙肝外表抗原阳性病人刺伤者，被刺伤者应酌情注射丙种球蛋白。

5.按规定时间复查：如为乙肝、丙肝病人手术时被刺伤者3个月后还应复查外表抗原、抗体情况。

手术室感染手术处理原那么 1. 污染手术的处理原那么

( 1〕 行外科手术时，凡接触有腔器官，如胃、肠、食管、胆、胰、肝、呼吸道等的器械均为污染器械。这些被污染的物品与器械，不得再用于无菌部位的手术操作。

( 2 ) 腔道切开后至缝合开场即被认为是污染操作，手术切口周围及放置器械的托盘为污染区，器械车为清洁区。

( 3 ) 未污染与被污染器械、敷料应分别放置，被污染的器械在污染区使用时，须在规定的生理盐水碗内清洗后再重复使用。

( 4 ) 术中取下之标本放弯盘内，用湿纱布包裹，组织钳夹

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住。

( 5 ) 当污染的途径关闭后，应及时取下被污染的器械，更换上未污染器械。

( 6 ) 参加手术人员应更换手套。

( 7 ) 在切口两侧铺2块无菌治疗巾，放刀、剪处及前托盘上各铺1块无菌治疗巾。

2. 乙肝外表抗原阳性感染手术的处理原那么

( 1 ) 通知单上标明阳性，手术前要做好充分的准备，尽量使用一次性敷料。

( 2 ) 阳性手术的手术间外要挂阳性标识。工作中要加强方案性，尽量减少外出。术中要减少或防止污染，谢绝参观。

〔3 ) 术后一次性敷料、手套、纱布等包好装入黄色塑料垃圾袋内进展统一处理。

〔4〕手术器械应用2000mg/L含氯消毒剂浸泡半小时后进展正确的刷洗、高压灭菌，之后再行保养，再次高压灭菌。

〔5〕污物桶、吸引器瓶应根据瓶内的血液量参加含氯消毒剂，配成2000mg/L浓度，浸泡1小时后倒掉，再配成2000mg/L的含氯消毒剂溶液浸泡1小时清洗。

〔6〕手术床、吊杆、托手板等物品使用浓度为1000mg/L的含氯消毒剂擦拭。用1000mg/L的含氯消毒剂溶液擦地。

〔7〕关闭手术间，空气消毒机消毒2小时前方可使用。

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3. 人类免疫缺陷病毒〔艾滋病病毒〕的处理原那么 〔一般要求同乙肝表抗阳性处理〕

〔1〕手术物品及地面处理可用2000mg/L消毒灵溶液浸泡、擦拭。

〔2〕使用过的一次性物品一律燃烧。 〔3〕手术敷料使用一次性敷料，用后燃烧。

〔4〕参加手术者一律戴双层手套，防止针头、刀片及其它锐器伤及皮肤。

〔5〕一切物品尤其是手术器械、敷料使用后处理应遵循“消毒—清洗—再消毒〞原那么。

4.气性坏疽、破伤风等厌氧菌感染手术的处理原那么 〔1〕设专用隔离手术间，应远离其他手术间且距手术室入口较近处，室内设备力求简单、适用。

〔2〕手术间挂“隔离手术牌〞、此手术严禁参观；参加手术人员进入手术间后不得随意出入。

〔3〕巡回护士设2名，分别在手术间内、外配合。 〔4〕巡回护士〔内〕的手不得有破口，并要戴手套，穿隔离衣、裤，必有时穿高筒靴。

〔5〕手术间用物尽量准备齐全，术中再需物品由手术间外的巡回护士递入，尽量使用一次性物品。

〔6〕手术间外应具备以下物品

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a. 洗手盆内放0.1%消毒灵消毒液〔洗手用〕 b. 手术后更换用的洗手衣、裤及手术鞋。 c. 包污染敷料用的塑料袋。 d. 封闭门窗用的纸条。 e. 过氧乙酸。

f. 接病人的平车上铺一条裹病人用的大单或一次性中单。接入手术室后单子留至手术间，手术后应尽快送回隔离病房。用过的大单装黄色塑料袋并注明特殊感染标记，运送至指定地点进展燃烧处理。

( 7 ) 手术后处理

a. 敷料处理方法：术后统一燃烧。

b. 器械的处理方法：①翻开关节后用3000～5000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒1h，清洗后压力蒸汽灭菌，之后再行保养，再次高压灭菌。手套用后扔入黄色垃圾袋内燃烧。

c. 将手术鞋浸于3000mg/L的含氯消毒剂内消毒。 d. 切除的组织如坏死肢体等放黄色塑料袋内燃烧。 e. 手术间墙壁、地面、手术台、托盘、器械桌、坐凳等类物品用3000mg/L的含氯消毒剂擦拭。

f. 吸引器瓶用水加满，配成3000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒。吸引器连接收放黄色塑料袋内燃烧。

g. 送病人后的手术车推至手术间，用3000mg/L的含氯消毒

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剂擦拭，平车上的被子、单子等行压力蒸汽灭菌。

h. 将门窗用纸封闭，手术间空气消毒。用过氧乙酸溶液1g／m³ 加热熏蒸，密闭24h。

i. 手术人员出手术间时，将隔离衣、裤、口罩、帽子、鞋脱于手术间，消毒灵溶液洗手前方可离去。

j. 手术间开封后，通风，彻底清扫手术间卫生，消毒2小时后做空气培养，连续二次合格才能再次使用。

手术室手术用物清点制度

1．清点物品时，巡回护士应将随病人带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开场前全部送出手术间。

2．手术开场前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与巡回护士共同“唱点〞器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在手术护理记录单上；术中临时增加的器械或敷料应及时补记；在关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应再次清点，并与术前登记的数字核对签名，缝合至皮下时，再清点一次，做到“四对点〞〔开体腔前一查、关体腔前二查、关体腔后三查、手术完毕四查〕。

3．器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医师不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。

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4．深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时告知助手与器械护士，防止遗漏，以便清点。假设做深部脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于手术护理记录单上，术毕手术医师再将其记录于手术记录中，取出时应与记录单数目相符。

5．体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸腔、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放于创口外，防止敷料遗留在体内。

6．器械护士应思想集中、及时、准确提供手术所需物品。 7．凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起，放在固定的地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。

8．麻醉医师及其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品作其他用；麻醉医师穿刺置管用敷料不可以与手术用纱布、纱垫雷同，以免混淆。

9．手术台上已清点的纱布、纱垫一律不得剪开使用。 10．术中送冰冻标本确需用纱布包裹时器械护士交巡回护士登记后再送走。

11．手术开场不需要清点数字的手术、术中因各种原因扩大手术范围时，要及时整理清点物品，并按规定清点、登记、核对。

12．缝针用后及时别在针板上，断针要保存完整。掉在地上的缝针，巡回护士要妥善保存。

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13．开展大手术、危重手术与新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况需换人时，交接人员应当面交接器械、敷料等物品的数目，共同签名，否那么，不得交接班。

14．手术完毕关闭体腔前后，除手术医师应清查外，巡回护士及器械护士必须清点核对手术所用器械、敷料、缝针等数目，准确无误前方可缝合，如有疑问，必须检查伤口，必要时X光协助查找，并记录备案。

手术室消毒隔离制度

1. 认真执行消毒隔离制度。按规定路线进入手术室。进更衣室前先换拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子。

2. 严格划分三个区：非限制区、半限制区、限制区。 3. 进入手术间参观者，按规定换手术衣、裤，并在固定的手术间参观手术，不得随便更换手术间。特殊感染手术手术间外挂“隔离牌〞，并谢绝参观。

4. 手术间物品摆放整齐，清洁无灰尘，无血迹，私人物品及书报一律不准带入手术间，严禁在手术间内做敷料打包。

5. 认真执行消毒标准，按规定规格打包，下排气压力灭菌最大包体积不得超过30cm×30cm×25cm；预真空与脉动真空压力蒸汽灭菌的物品包体积不得超过30cm×30cm×50cm.各种敷料包、器械包均放灭菌指示卡，包外贴3M胶带，进展化学监测〔胶

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带长度按要求〕。敷料包不超过5Kg；金属包不超过7Kg。

6. 灭菌包应储存在无菌物品柜内，有效期为1周，过期应重新消毒，布类敷料包无残缺破损及补缀，不潮湿。无菌包一经翻开，即使未污染也只能4小时内使用，由白班护士负责收回重新灭菌﹔干法保存的持物钳4小时更换；翻开包装的干棉球、棉签、纱布等24小时内更换﹔无菌冲洗溶液，一经启封，应注明开启日期、时间，在未污染的情况下，连续使用3次后不能再使用。

7. 医务人员使用无菌物品与器械时，应检查外包装的完整性及灭菌日期。无菌包翻开后虽未使用，视为污染，必须重新灭菌。

8. 手术过程中，工作人员严格无菌操作，静脉输液做到一人一针一管一带。麻醉物品应当一用一消毒，一次性医疗器械、器具不得重复使用。

9. 病人手术使用过的器械处理： 手术后立即清洗器械，去除器械上的血垢等污物，有关节、缝隙、齿槽的器械，应尽量张开或拆开，进展彻底洗刷，然后用流水冲净，擦干或晾干，器械消毒过程中可以在去离子水或蒸馏水中添加专用水溶性器械润滑剂。并尽快打包，以免再污染。非传染病病人使用后的手术器械常规清洗消毒。经血传播的疾病如艾滋病、各型肝炎等用0.2%有效氯消毒剂浸泡30分钟后再清洗消毒；气性坏疽、破伤风感

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染等用0.2%有效氯消毒剂浸泡60分钟后再进展常规清洗消毒。

10. 手术室手术间严格卫生、消毒制度。每日手术前与手术后进展湿式擦拭清洁消毒，墙体外表擦拭高度为2—2、5m，未经清洁消毒的手术间不得连续使用。每周1次彻底卫生清扫，使用的扫帚、拖把严格按区分开。

11. 传染病患者的手术通知单上应注明感染诊断，其手术应当在隔离手术间〔或污染手术间〕进展手术。术后器械、物品、仪器及环境等进展终末消毒。

12. 接送病人的平车每天擦拭消毒；室内车、室外车分别使用；隔离病人应专车专用，用后严格消毒。

13. 术后污物定点放置，按规定处理。手术废弃物置于黄色塑料袋，封闭运送指定地点。医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

14. 患有上呼吸道感染或其他传染病的工作人员，应当限制进入手术室工作。

15. 乙肝外表抗原阳性及特殊感染手术，应严格按感染手术消毒常规进展处理。

16. 每月要对手术室空气、物体外表、医务人员的手、灭菌物品等进展生物监测，结果要符合要求，并记录存档。

手术室感染预防与控制管理制度

1、手术室布局合理，分限制区、半限制区、非限制区，区域间

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标志明确，手术人员按要求着装

2、、进入手术室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换外出衣、鞋。

3、工作人员必须严格遵守无菌操作原那么，保持室内肃静与整洁。

4、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应防止使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

4、使用后的手术器械及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材与物品，应先消毒后彻底清洁干净，再高压灭菌。特殊感染患者(如破伤风、气性坏疽等)手术时，应进展严密隔离，术后严格按照特殊感染手术的处理原那么进展处理。

5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶应每日消毒；呼吸机管道用毕终末消毒，枯燥保存。

6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式，擦手毛巾一用一灭菌。

7、工作人员洗手、铺台、刷手、穿手术衣、戴手套与手术配合均应遵循无菌技术操作原那么。

8、无菌物品分类放置，标签醒目，每天检查，定期消毒，无过

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期现象。

9、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及配制、使用方法，做好浓度监测，定时更换。

10、经常启盖的无菌盒，24小时更换，固定的敷料包、器械包，到期应重新清洗灭菌。

11、严格执行卫生消毒制度，必须湿式清洁，每周三下午为固定卫生日。

12、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间防止频繁开门。

13、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。

14、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。 16、接送病人的平车定期消毒。

17、每月由专人对空气、工作人员的手做细菌培养，并做好资料的储存及信息上报工作。

手术患者手术部位标记制度

为了保证正确的手术部位，各手术科室应按以下要求做好手术部位的标记

1. 标记范围：左右部位、左右肢体、手指/足趾、左右眼、耳、鼻腔、左右器官、脊柱平面等需要标记。

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2. 标记时间：术前一天。

3. 标记工具：部位标记使用不褪色蓝色记号笔，要求手术铺巾后标记仍清晰可见。

4. 标记人员：经主管医生标记手术部位，患者与家属参与核对，病区护士检查，手术组成员核对，手术室护士、麻醉医师、手术医师在手术过程中的各个环节核对。

5. 标记形式：按医院统一规定执行。

麻醉科口头医嘱执行制度

1．麻醉科因情况特殊通常是执行口头医嘱；

2．抢救危重病人时麻醉医生下达口头医嘱，巡回护士复述一遍，核对无误前方可执行；

3．凡麻醉用药由麻醉医生准备好，麻醉医生下达口头医嘱后，巡回护士复述一遍，核对无误前方可执行；

4．每台手术用过后的空安瓿，一律保存由麻醉医生核实后，将所有药品补记在麻醉记录单上；

5．对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。

手术室危重病人抢救制度

1. 如有抢救病人，需及时 通知值班护士与值班医生，并立即组织人员抢救。

2. 护士长应做好人员分工，各负其责，如护士长不在班，

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高年资护士负责组织抢救，不得延误。

3. 接到急症手术通知时，应问明病人姓名、年龄、诊断、手术名称及部位，以便及时、准确准备用物。

4. 急救病人的随身物品，必须由巡回护士与手术医师清点后交给家属或术后与病房护士严格交接，不得私自丢弃，并做好物品交接记录。

5. 凡参加抢救的人员，应服从分配，坚守岗位，严肃工作纪律，不得擅离职守。

6.严密观察病情变化，做好详细记录。抢救记录应在抢救完后6小时内如实补记并注明，字迹要清晰，不得涂、刮、粘贴，记录的内容应扼要、完整、准确。

7. 夜间抢救遇到困难时，应及时报科主任、护士长，组织抢救，不得延误。

手术室业务学习制度

1、根据手术室工作性质，工作面广、专业多的特点，应加强业务学习，每月至少进展业务学习一次，必要时随时组织学习。

学习内容：学习与本专业有关的医学理论根底、专业知识与技术操作。

2、对新开展的手术，术前认真学习手术步骤、术中配合及有关理论。

3、如有特殊情况，学习未能保证，应及时补课。

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4、对新引进的医疗仪器应到达熟练掌握使用、保养、保管与清洁消毒方法。

5、认真完成护理部安排的各种业务学习，积极参加院内的考核考试。

6、根据护士层级进展培训方案进展培训及考核。

护理过失事故登记报告制度

1．科室建立过失事故登记本，由本人及时登记发生过失事故的经过、原因及后果，护士长经常检查，定期讨论与总结。

2．发生过失事故时，积极采取抢救措施，以减少与消除由于过失事故造成的不良后果。

3．发生过失事故时，责任者要立即向护士长报告，护士长24小时内口头或 报护理部，重大事故要立即报护理部。过失事故责任者应在3天内提交书面检查材料。

4．发生过失事故的各种有关记录、化验单及造成事故的药品、器械，均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保存病人的标本，以备鉴定研究之用。

5．过失事故发生后按性质情节轻重，分别组织全科、有关人员进展讨论，以提高认识，吸取教训，改良工作，并确定过失事故性质，提出处理意见。

6．发生过失事故的个人，如不按规定报告，成心隐瞒，事后被发现，按情节给予处理。

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7．为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论允许本人参加，发表意见，决定处分时，领导应进展思想教育，以到达帮助目的。

手术患者交接制度

一.接患者之前

1.手术室护士根据手术通知单与病房护士、清醒的患者三方共同查对病人姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、同时查对腕带确认。

2.检查病人是否已更换清洁病号服,取下假牙、发夹、贵重物品(手表,手镯,金首饰等)。

3.检查术前准备是否完善,如:禁食、灌肠、插胃管等,无导尿管病人应嘱病人排尿。

4.检查手术所需用物是否准备好,如:病历、腹带、术前抗生素、术中特殊用药、X光片等。

5.与病房护士交接带入手术室的物品,核对无误后双方在围手术期护理记录单上签名并接病人到手术室， 接病人时注意病人平安,尤其是特殊病人,如:神志不清,小儿，严重外伤,休克等患者随时有病情变化的病人应用对接车接病人并注意保暖，保护患者隐私并防止患者坠床，以保证病人平安

1.手术完毕后，病人送至复苏室或ICU，陪送医护人员与复苏室或ICU医护人员按病人手腕带标识核对病人姓名、科室、床号、

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住院号，同时核对上述信息、是否与病历相符，复苏室或ICU护士在病人转交接记录单上签名确认。交接双方医护人员观察病人神志、呼吸、运动能力〔抬手、吐舌、咳嗽〕，测BP, SPO2,将观察结果记录于患者交接记录单上，复苏室或ICU医生护士签字确认。

2.术后巡回护士护送病人至病房，途中注意保暖并保持各种引流管及输液通畅，护士应站于病人床头，严密观察病情变化。回病区后，协助将病人移至病床，与病房护士共同核对病人病区、床号、姓名后严格交接病人的皮肤情况、手术方式、术中出血量、术中特殊病情变化、术中特殊用药、各种引流管及病人的物品、病历、X光片等，交接完毕，及时在手术病人转交接记录单上双方确认签字。

手术平安核查制度

1. 手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师与手术室护士三方〔以下简称三方〕，分别在麻醉实施前、手术开场前与患者离开手术室前，共同对患者身份与手术部位等内容进展核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。

2. 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3. 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。〔手腕带〕

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4. 手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写?手术平安核查表?。

5. 实施手术平安核查的内容及流程。

〔1〕麻醉实施前：三方按?手术平安核查表?依次核对患者身份〔姓名、性别、年龄、病案号〕、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

〔2〕手术开场前：三方共同核查患者身份〔姓名、性别、年龄〕、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师与麻醉医师报告。

〔3〕患者离开手术室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性别、年龄〕、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

〔4〕三方确认后分别在?手术平安核查表?上签名。 6. 手术平安核查必须按照上述步骤依次进展，每一步核查无误前方可进展下一步操作，不得提前填写表格。

7. 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同

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核查。

8. 住院患者?手术平安核查表?应归入病历中保管，非住院患者?手术平安核查表?由手术室负责保存一年。

9. 手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术平安核查制度的第一责任人。

10. 医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术平安核查制度实施情况的监视与管理，提出持续改良的措施并加以落实。

手术标本管理制度

1.手术中切下任何组织，都要询问主刀医生是否送病检，假设要送检，那么必须妥善保管，严防丧失及弄错〔左右及先后顺序〕，对不用送检的标本，按病理性废物处理。

2.器械护士在手术台上将切下的组织标本妥善放好，巡回护士在标本袋上正确填写科室、床号、姓名、标本名称、固定溶液，术毕由器械护士将组织标本放置于盛有75%的酒精本袋中，然后经手术医师、巡回护士、器械护士三方共同核对签名后，专人送检。

3.废弃的病理标本：须放入黄色塑料袋，按规定处置。 4.废弃的人体肢体:应让家属看后严格执行签字手续，家属委托医院处置的按医疗废物标准处理。

5. 巡回护士按规定正确填写标本管理登记本。

手术室与临床科室沟通制度

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1．每月向外科医生发放?手术室护理满意度调查表?，内容包括：手术室器械配合熟练程度、巡回护士的协作配合情况、手术室护士工作主动性，专业技能、手术间环境卫生等。

2．每月定期由护士长下相关科室了解与收集手术医生对手术室护士、手术室的意见与建议。

3.了解手术医生对相关手术的巡回护士与洗手护士配合要求。

4.巡回护士访视病人时收集病人对手术室的意见与建议。

5.对医生反响的意见与建议及时在晨会上或护士例会上反响，提出解决的措施，并做为下个月的工作重点。

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