为进一步提升我镇严重精神障碍疾病的预防、排查、诊断、危险性评估与管理,治疗和康复工作水平，推动精神卫生事业全面发展，维护和增进人民群众身心健康,提高严重精神障碍患者规范管理率和治疗率，减少患者肇事肇祸案（事）件的发生，结合本镇实际，特制定本方案。
一、指导思想
根据国家大力促进基本公共卫生服务均等化，加强农村医疗卫生服务体系建设，构建完善的农村严重精神障碍防控网络，不断提高农村精神卫生防治水平，切实保障人民群众身体健康，促进社会和谐。
二、工作原则
政府领导、部门负责、家庭监管、社会参与。预防为主，坚持预防、治疗和康复相结合。
三、工作目标
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（一）全区严重精神障碍患者检出率≥5.5‰。 （二）在册患者管理率≥98%，规范管理率≥97%，患者面访率100%（每半年1次）和体检率≥60%，对危险性评估3级以上患者开展联合随访；病情不稳定患者个案管理比例100%。
（三）在册患者服药率≥90%，其中精神分裂症患者服药率≥90%，在册患者规律服药率不低于≥80%。
（四）居家患者每年接受体检比例达到≥70%；家属护理教育居家患者（家属）和住院患者（家属）参与率分别达到≥50%和≥摸清我镇经摸底调查有各类严重精神障碍患者人数，对病人进行监管随访。通过实施严重精神障碍镇级、村级管理服务，减少严重精神障碍患者所致危险因素，使严重精神障碍管理服务项目综合考核率达到上级要求。
四、工作措施
（一）加强领导、强化责任
成立XX镇严重精神障碍管理治疗工作领导小组，建立全
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镇严重精神障碍管理网络。同时建立由XX医院严重精神障碍管理医生（护士）、镇派出所民警、村（居）委会干部、患者家属、邻居等成员组成的患者关爱帮扶小组，在日常生活中发现疑似患者，由XX医院严重精神障碍管理医生报告区疾控中心，区疾控中心组织精神科医生诊断复核，力争做到确诊一例，管理一例，录入一例。建立XX医院与XX市精神卫生中心的双向转诊机制，协调建立XX医院严重精神障碍管理医生和XX市精神卫生中心专科医生点对点技术支持关系。
（二）明确各部门职责，分解工作任务
镇政府统一协调各个部门，加强对严重精神障碍的管理和监督，明确各部门职责，确保工作落实到位。
1.社会事务办职责：协调镇派出所及各相关村（社区），加强严重精神障碍管理，形成管控合力，确保严重精神障碍病人，特别是肇事肇祸者得到合理有效地监控和治疗，维护辖区社会稳定。
2.镇派出所职责：协助XX医院严重精神障碍管理医生对
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严重精神障碍患者应急医疗处置；对半年内有肇事肇祸行为及危险性3级及以上的患者应及时督促监护人将患者送XX市精神卫生中心住院治疗；加强治安巡逻，对在学校、幼儿园、医院等公共场所滋事、扰乱秩序的精神疾病患者要迅速处理，严防发生恶性事件；对实施暴力行动，危害公共安全或严重危害公民人身安全的精神疾病患者公安机关应依法实施强制医疗。
3.XX医院职责：主要承担严重精神障碍患者信息收集与报告，开展患者线索调查、登记、上报，建立患者健康档案。开展村医培训和绩效考核。对登记已确诊的患者建立健康档案。定期随访患者，指导服药。开展患者危险行为评估，实施个案管理计划，转诊复发患者。参与健康教育，通过有计划、有组织的健康教育活动促使人们自愿地采用有利于健康的行为，消除或减少危险因素，降低发病率、伤残率和死亡率，提高生活质量和生命质量，并对教育的效果作出评价。
4.村（居）委会职责：协助XX医院开展严重精神障碍患者线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。协助
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开展患者应急医疗处置。定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。参与健康教育工作。
（三）服务对象
以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍等精神病性症状，且患者对症状缺乏现实检验能力的患者为严重精神障碍（主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）。按照诊断标准，把全镇内诊断明确的患者纳入管理。
（四）制定工作方案，完善具体措施 1.建立和完善严重精神障碍患者健康档案
按照《国家基本公共卫生服务规范（2018年版）》要求，XX医院对确诊的、在家居住患者建立《居民健康档案》和《严重精神障碍患者个人信息补充表》，并按照规定进行分类随访干预登记患者。
2.随访管理
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对纳入管理的患者，XX医院或乡村医生每月随访1次，每年进行1次综合评估。具体内容如下：
（1）危重情况紧急处理：立即询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，并对其进行危险评估（评估标准为0-5级），以及有无急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况，并记录。
(2）分类干预：若无上述危重情况，则对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，并根据患者具体情况，对患者进行分类干预：
对病情稳定的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访，并有记录。
对病情基本稳定的患者：若无其他异常，可在现用药物基础上，在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过1次剂量后，可连续观察4～6周，并有记录，若患者症状稳定或较前次有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到XX市精神卫生中心救治，2
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周内随访转诊结果，有记录。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况，有记录。
对病情不稳定的患者：建议转诊到XX市精神卫生中心治疗，2周内随访转诊情况。
(3)每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助，有记录。
（4）XX医院对严重精神障碍患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。
（5）在随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3次失访，应填写严重精神障碍失访（死亡）患者登记表》每月定期上报区疾控中心，按要求定期将患者的随访情况填报区疾控中心。
（6）XX医院或乡村医生在严重精神障碍管理过程中，发现有暴力攻击行为的，自杀自伤行为的患者，立即进行处置记
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录和报告。在应急处置完成后24小时内填写严重精神障碍应急医疗处置记录，根据不同的处置（或转院）情况移交相关部门。
五、实施步骤
（一）广泛动员，加强培训
各部门要积极行动，广泛动员，制定工作规划和落实各项工作措施。
（二）搞好摸底排查，准确掌握数据
XX医院要会同镇派出所、村（社区）对本辖区的各类精神疾患按照相关要求逐一进行线索登记和排查，确保信息数据真实准确。
（三）建立档案，完善网络
XX医院和镇派出所，对确诊复核后的严重精神障碍病人，启动管理服务程序，全部建立严重精神障碍健康档案和居民个人健康档案。
（四）强化考核，加强督导
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镇社会事务办对开展严重精神障碍管理工作情况进行督导和检查，并严格按照考核细则进行考核。
六、工作要求
（一）提高思想，统一认识
严重精神障碍管理是国家基本公共卫生服务项目之一。做好严重精神障碍管理工作，不仅对于提高居民精神卫生健康水平，保障精神病人权益具有重要意义，而且对于维护社会和谐稳定具有举足轻重的作用。各村（居）委员会、场镇各单位要站在深入贯彻落实科学发展观的高度，把开展严重精神障碍管理纳入议事日程，切实加强组织领导，确保严重精神障碍管理工作顺利实施。
（二）明确职责，细化措施
要按照分工明确，各司其职、各负其责要求，全力做好严重精神障碍管理工作。
（三）加强协调，密切配合
严重精神障碍管理是一项系统工程，卫生院要主动牵头承
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担工作，其他部门密切配合，形成合力。各部门要加强协调，互通信息，定期分析本辖区严重精神障碍患者管理动态，商讨进一步管理方案，不断改进工作。
（四）广泛宣传，营造氛围
要广泛宣传，提高全民参与意识。采取多种方式，针对不同人群广泛开展健康教育，重点加强严重精神障碍的早期发现和识别教育。通过科普知识宣传、举办心理健康教育讲座等方式，加强对机关、学校、企业、社区及村社院坝等人群的心理卫生健康宣传，营造全社会共同关心支持精神卫生事业发展的良好氛围。
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