6例小儿术中突发喉痉挛的抢救与护理

・１２７４・　ＣＨＩＮＥＳＥ，ＮＵＲＳＩＮＧ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　Ｍａｙ，２００８　Ｖｏ１．２２　Ｎｏ．５Ｂ　６例小儿术中突发喉痉挛的抢救与　桕坤　Ｊ，．．正　的自我清理功能　３　Ｊ，对合并ＵＲＩ的患儿非常重要，尤其是手术　时间长的患儿。近期呼吸道感染患儿，最好行气管插管，因为上　呼吸道感染时咽喉部黏膜充血、水肿且伴有炎症反应，往往有较　防ｄ，ＪＬ术中发生喉痉挛的关键之一Ｌ４ｊ。随着对ＵＲＩ患儿麻醉　Ｆｉｒｓｔ‘——ａｉｄ　ａｎｄ　ｎｕｒｓｉｎｇ　ｃａｒｅ　ｏｆ　６　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　多的黏液分泌，可引起严重缺氧。因此，控制上呼吸道感染是预　ｗｉｔｈ　ａｃｃｉｄｅｎｔａｌ　ｌａｒｙｎｇｏｓｐａｓｍ　ｄｕｒｉｎｇ　ｏｐ－　危险因素的识别能力提高以及对病毒感染导致的气道高反应性　ｅｒａｔＩＯｎ　机制的进一步了解，医护人员能处于主动地位并积极采取措施　将危险性降低到最低限度。　２．２熟悉低氧血症的病因及临床表现是抢救成功的主要环节　金春玉，王丽波，石秀杰　Ｊｉｎ　Ｃｈｕｎｙｕ，Ｗａｎｇ　Ｌｉｂｏ，Ｓｈｉ　Ｘｉｕｊｉｅ（Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｈａ’ｅｒｂｉｎ　Ｍｅｄｉｅａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ．Ｈｅｉｌｏｎｇｊｉａｎｇ　１５００８６　Ｃｈｉｎａ）　中图分类号：Ｒ４７３．７２　文献标识码：Ｃ　文章编号：１００９—６４９３（２００８）ＳＢ一１２７４—０２　小儿喉痉挛系喉内肌痉挛型疾病的ｌ临床表现之一，病因复　杂多样，发病急，如不及时抢救，造成窒息危及生命，此类病例临　床有增加趋势。现将２００７年１月一２００７年１２月我院手术室６　例小儿在手术中突发喉痉挛的抢救与护理报道如下。　１临床资料　６例喉痉挛患儿为２００７年１月一２００７年１２月在我院手术　患儿，其中男４例，女２例，年龄２个月至５岁。择期手术５例，　急诊手术１例。鞘膜积液手术１例，疝气手术２例，隐睾手术２　例，睾丸扭转１例。６例患儿均于术前１５　Ｈｌｉｎ～３０　ｍｉｎ肌肉注　射氯胺酮５　ｍｇ／ｋｇ－７　ｍｇ／ｋｇ、阿托品０．２　ｍｇ／ｋｇ，其中行气管插　管１例，平均手术时间３５　ｍｉｎ。本组喉痉挛发生时间：手术过程　中发生４例，手术结束后拔气管导管２　ｍｉｎ发生２例。均表现　为心率下降、血氧饱和度降低、口唇及颜面发绀。喉痉挛发生后　医护人员迅速采取了急救措施，遵医嘱静脉注射地塞米松，１例　静脉注射肌松剂，行气管插管开放气道接呼吸机通气，协助麻醉　师给患儿吸氧。有２例行气管插管，４例给予面罩高流量吸氧。　本组患儿安全度过危险期，均转危为安。　２抢救与护理　２．１控制上呼吸道感染是抢救成功的首要环节　呼吸道感染　被视为小儿麻醉中发生呼吸道并发症的危险因素…。小儿每年　一般都经历６次～８次上呼吸道感染（ＵＲＩ），约９５％是由病毒　引起的，其中３０％－－４０％是鼻病毒感染。病毒感染可抑制具有　灭活速激肽作用的中性肽链内切酶的活性，并可增强迷走神经　电冲动的释放，从而引起支气管平滑肌收缩和腺体分泌增多，　ＵＲＩ的风险主要来自气道分泌物增多和气道高反应性【２　Ｊ。冷　热变化、吸入刺激性气体等物理因素均可导致迷走神经兴奋性　增高，支气管平滑肌收缩和分泌物增多。尽管大多数ＵＲＩ属自　限性疾病，但呼吸道一经感染后可以处于高反应性状态，并持续　４周－－６周。　秦秦等ｌ１］的一项临床回顾性分析显示，术中出现呼吸道分　泌物增多者以术前合并ＵＲＩ的ｄ，Ｊｂ多见。ＵＲＩ后３　ｄ是并发　症发生的高峰，气道高反应性状态可持续到６周。因此认为，　ＵＲＩ患儿择期手术应至少推迟４周～６周，需先抗感染治疗，必　要时雾化吸入后再行手术。由于病毒的入侵改变了气道分泌物　的性状和量，术中必须保证足够的液体需要量。气体湿化有助　于减轻吸入麻醉气体的干燥和浓缩作用，保证呼吸道黏膜纤毛　低氧血症是指动脉氧分压及氧含量降低，缺氧是指组织供氧　不足，低氧血症常伴有组织缺氧，但由于机体代偿作用，轻症可　无组织缺氧。低氧血症只是缺氧的一个原因，主要是由于呼吸　原因所致。正常氧分压（ＰａＯ２）８０　ｎ　～ｌｇ０　ｎⅡ　（１　ｎⅡ　＝　０．１３３　ｋＰａ），血氧饱和度（ｓｐ０２）９４．５％～９７．５％，重度低氧血症　将发生细胞坏死，有生命危险Ｌ５ｊ。因此，患儿发生喉痉挛，不及　时采取处理措施，可发生脑缺氧、晕厥等严重并发症。对急症喉　痉挛患儿必须尽快设法解除呼吸困难，严重者须争分夺秒，使患　儿尽快脱离缺氧状态，用粗穿刺针刺入气管，对非常危急者可做　环甲膜切开术，以减轻呼吸困难，以挽救其生命，但须防止刺入　过深而损伤或穿入喉后壁。　２．３气道的观察与护理是抢救成功的重要环节氯胺酮麻醉　是目前小儿手术中最常用的麻醉方法之一。但氯胺酮对呼吸有　轻度的抑制作用，有诱发喉痉挛的可能ｃ　ｚＩ。因此，采用氯胺酮麻　醉的小儿，对气道的观察与护理尤为重要。为了保持气道通畅，　专为患儿制作了高度适中的枕垫，垫于患儿两肩胛之间，软枕大　小视患儿的身高、体重而定，宽度以两肩宽度的２／３为宜，高度　以能让患儿双肩舒展，使头稍向后仰，保持气道通畅，减轻导管　对咽后壁的压迫及声门水肿，保证患儿有效通气。由于患儿喉　腔狭窄，会厌多为卷曲状，呈“Ｑ”形，吸入气流的途径弯曲，ＵＲＩ　后更为明显，因此容易发生阻塞现象引起喉源性呼吸困难Ｌ６ｊ。　４＇，ＪＬ神经敏感易受刺激，喉部组织娇嫩，软骨支架柔软易曲，黏　膜及黏膜下组织也较松弛，加之患儿术前长时间哭闹，刺激喉黏　膜及黏膜下组织容易引起水肿，激发喉痉挛　ｊ，故术前尽量减　少小儿哭闹。无论采用何种气道管理，都应连续进行Ｓｐ０２监　测，特别是在气管插管和拔管过程以及术后早期阶段。庄心良　等【２ｊ指出，拔除气管导管过程中意外事件较插管时更多见。因　此，拔除气管导管前，先吸净分泌物，再给氧充盈肺部，如此重复　１次～３次后拔管【１　。拔管后根据患儿呼吸、循环功能情况，选　择面罩吸氧法，同时继续监测血氧饱和度，直至脱氧状态下氧饱　和度在９９％以上。面罩给氧时以面罩盖住患儿口鼻部，其吸入　氧流量一般为６　Ｌ／ｍｉｎ－－８　Ｌ／ｒａｉｎ，至少＞５　Ｌ／ｍｉｎ，否则，部分呼　出气聚集在面罩内被重复吸入而导致二氧化碳蓄积Ｉｓ』。　２．４严密监护是抢救成功的关键环节做好预见性抢救准备：　应随时准备好各种型号的通气面罩和呼吸囊、气管导管、中心负　压吸引器、喉镜、吸痰管以及必要的药物，如氯琥珀胆碱等以备　急用。严密观察病情，正确计算输液量，有条件时进行多功能监　测，因患儿病情变化较迅速，输液安全界限又小，输液不足与过　量均可导致严重后果，术中注意调整输液速度，防止肺水肿发　生。术中密切监测心率、血压、呼吸、氧饱和度等生命体征的动　态变化，发现患儿的氧饱和度骤降、口唇发绀、心率下降的缺氧　症状时紧急给氧，立即采取抢救措施，双手扣紧面罩并托起下　维普资讯 http://www.cqvip.com 护理研究２００８年５月第２２卷第５期中旬版（总第２５０期）　颌，快速充氧，全程ＳｐＯ２监测，减少不必要的刺激。气道分泌物　较多的患儿需吸痰，吸痰管外径应小于气管导管内径的１／２，负　２００２，９．　・ｌ２７５・　［２］庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［Ｍ］．第３版．北京：人民出版　社．２００４：４７５—４８１．　压控制在８　ｋＰａ～１５　ｋＰａ，避免气道黏膜损伤。每次吸痰时间不　得超过１５　Ｓ，需再次吸痰者每次吸痰应间隔３　ｍｉｎ，用呼吸囊加　压给氧【ＩＩ』，保证氧的供给，待患儿能耐受时再进行吸痰，每次间　［３］徐绍莲．人工气道湿化的临床研究现状［Ｊ］．护理研究，２００７，２１　（８Ｃ）：２１６７．　隔给予纯氧吸入，避免肺泡萎缩，加重缺氧ｕｌ　２Ｉ。若喉痉挛症状　仍不缓解者立即停止手术行胸外按压，加深麻醉，推注肌松药进　［４］张延云，郑淑兰．７例急性喉痉挛原因分析［Ｊ］．山西护理杂志，　１９９７，１１（１）：２１—２２．　［５］张加骧，魏克伦，薛辛东．新生儿急救学［Ｍ］．北京：人民卫生出版　社，２０００：３０２—３０３．　行气管插管，接呼吸机通气，给予１００％的纯氧，待ＳｐＯ２升至正　常水平后再将氧浓度调至原来水平。由于及时发现患儿的心　率、氧饱和度等变化情况，使６例喉痉挛患儿的抢救均获成功。　２．５保温是抢救成功的必要环节无论是成人，还是ｄ，ＪＬ，全　身麻醉都会抑制体温调节反射，热是由身体核心部位向外周器　官散失，长期低体温可抑制免疫反应，增加感染的发生，对于新　生儿和婴儿环境温度需达到２４℃－－２６℃，湿度达到５０％，以减　少热量散失【Ｉ３ｊ。术前手术室巡回护士与空调维修中心负责人　员联系，增加手术间环境温度。手术床油布下面铺电热毯，其上　盖一保温毯。患儿进入手术间，巡回护士为患儿静脉穿刺前快　速脱掉患儿衣服，避免患儿身体暴露，应用保温毯覆盖，术后用　棉被包裹患儿，尽量减少冷刺激、减少散热，以免增加感染发生。　３小结　［６］业平．心内直视手术患儿围术期呼吸道管理［Ｊ］．护理学杂志，　２００４，１９（１）：２９—３０．　［７］严谨．住院学龄期儿童的医疗恐惧及其影响因素［Ｊ］．中华护理杂　志，２０００，３５（１０）：５８４—５８６．　［８］Ｋａｐｌａｎ　ＨＩ，Ｓａｄｏｃｋ　ＫＴ，Ｇｒｅｂｂ　ＪＡ．Ｓｙｎｏｐｓｉｓ　ｏｆ　ｐｓｙｃｈｉｓｔｒｙ：Ｂｅｈａｖｉｏｒａ１　ｓｃｉｅｎｃｅｓ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ［Ｍ］．７ｔｈ　ｅｄ．Ｂｕｌｔｉｍｏｒｅ：Ｗｉｌｌｅａｍｓ　ａｎｄ　．Ｗｉｌｋｉｎｓ，１９９５：３２４—３４２．　［９］Ｗｏｎｇ　ＳＰ，Ｗｉｌｓｏｎ　Ｄ，Ｗｈａｌｅｙ　Ｗ．Ｎｕｒｓｉｎｇ　ｃａｒｅ　ｏｆ　ｉｎｆａｎｔｓ　ａｎｄ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　［Ｍ］．５ｔｈ　ｅｄ．Ｂｏｓｔｏｎ，，Ｍｏｓｂｙ，１９９５：１０６５—１１２３．　１０］周秀华．急救护理学［Ｍ］．北京：科学技术出版社，１９９７：１１１．　［１１］倪黎明，乔雅娟，戴英达．新生儿喉痉挛１４例临床分析［Ｊ］．中国　儿童保健杂志，２０００，８（１）：５９．　［１２］程红缨．气管内吸引合并症的发生原因及预防措施［Ｊ］．中华护理　杂志，２００２，３７（７）：５３６—５３７．　医务人员丰富的急救知识、熟练的抢救技术、明确的分工是　抢救成功的首要因素。严密的病情观察、预见性的抢救措施保　证了抢救成功。精心的护理、实事求是地总结经验教训，早期采　［１３］奥尔曼（英），王东信．牛津临床麻醉手册［Ｍ］．北京：人民卫生出　版社，２００６：６２７—６２９．　取积极有效的抢救措施是抢救成功的保障。若患儿需要胸外按　压行气管插管时需暂停手术并将无菌单全部撤掉，洗手护士保　护好手术台上的器械及无菌物品，以免污染后影响手术使用。　抢救时注意为患儿保暖。　参考文献：　［１］秦秦，王辉．４　１２９例ｄｉｌｌ麻醉常见并发症分析［Ｊ］．ｄ，Ｊｇ急救医学，　作者简介金春玉（１９６８一），女，黑龙江省哈尔滨人，副主任护师，本科，　从事手术室护理工作，工作单位：１５００８６，哈尔滨医科大学附属第二医　院；王丽波（通讯作者）、石秀杰工作单位：１５００８６，哈尔滨医科大学附属　第二医院。　（收稿日期：２００７～１２—２５；修回日期：２００８—０４—２４）　（本文编辑范秋霞）　经验萎摹　头孢匹胺钠与盐酸氨溴索存在配伍禁忌　马丽，薛丽娟　ｍＬ溶液直接混合，混合液即刻变成白色混浊液，放置２４　ｈ后上　头孢匹胺钠为白色或类白色粉末或块状物，为第三代头孢　菌素，其化学结构、抗茵活性和对Ｇ一内酰胺酶的稳定性与头孢　哌酮相似…。盐酸氨溴索（商品名为兰苏）是白色或类白色疏松　块状物．主要作用是促进呼吸道黏膜分泌物排出及减少黏液滞　留而促进排痰，改善呼吸状况。盐酸氨溴索与抗生素协同治疗，　层为白色混浊液．下层为澄清液。以上结果显示，头孢匹胺钠与　盐酸氨溴索溶液混合后产生白色混浊液．故两者之间存在配伍　禁忌。因此，临床上应避免盐酸氨溴索与头孢匹胺钠同用．以避　免配伍反应的发生。　可使抗生素在肺组织中浓度升高，故临床使用广泛。已知头孢　哌酮钠他唑巴坦钠与盐酸氨溴索有配伍禁忌【２Ｉ，但头孢匹胺钠　与盐酸氨溴索在Ｊｉｅ．ｆ＿表中无法查到，在临床工作中发现此两种　药物存在反应。现报道如下。　一参考文献：　［１］戴自英．实用抗菌药物学［Ｍ］．上海：上海科学技术出版社，１９９２：　１４９．　［２］金瑶，张丽，张晓娟．头孢哌酮钠他唑巴坦钠与盐酸氨溴索存在配　伍禁忌［Ｊ］．护理研究，２００７，２１（８Ａ）：２０５９．　作者简介马丽（１９８２一），女，江苏省常州人，护师，大专，从事普外科临　床护理，工作单位：２１３００２，江苏大学附属武进医院；薛丽娟工作单位：　２Ｉ３００２，江苏大学附属武进医院。　病人因胃癌合并肺部感染遵医嘱予头孢匹胺钠４．０　ｇ＋　生理盐水２５０　ｍＬ静脉输注，盐酸氨溴索６０　ｎａｇ加入液体中。　先将头孢匹胺钠溶解，后将盐酸氨溴索溶解，两药相遇后，输液　袋中出现白色颗粒状沉淀，放置２４　ｈ后变为白色絮状物。针对　这种现象，做了如下实验观察：将头孢匹胺钠和盐酸氨溴索分别　溶于５　ｍＬ生理盐水（ｐＨ试纸检测约为６）中，用注射器各抽取２　（收稿日期：２００８—０２—０３；修回日期：２００８—０４—２４）　（本文编辑范秋霞）