药品动态监测及超常预警通报制度

为使医院医务人员合理、安全、规范用药，结合治理医疗领域商业贿赂工作，促进医院全面发展，特制定本制度。

一、医院合理用药监督指导小组负责对医院用药情况进行动态监测及超常预警通报，定期分析医院药物使用情况，指导医院临床各科室合理用药。

二、制定全院各科室药品占医疗总收入的比例，各科药品占医疗总收入的比例纳入目标责任制考核；制定全院各科室抗菌药物占药品总收入的比例，各科抗菌药物占药品总收入的比例纳入目标责任制考核。

三、临床科室主任是监控本科室药品合理使用的主角，应控制新药引进的数量，并对药品比例增长做出解释报告。

四、质管科、药剂科每月对处方进行评价，对存在的问题进行登记及通报，并列入医疗质量考核。

五、质管科对不合理使用的药品实行有效的监控，发现有不正当促销行为的药品应立即停用，对增长幅度大、用量金额大的药品对经销商提出警戒，必要时限量供应或停用。药剂科每月对使用药品进行金额排序，将使用金额前十位的药品（全部类型药品、抗菌药物及中成药）报表、前二十位医师名单、各科室医生每次门急诊平均药品费用及限量暂停和停止使用的药品在院内网上公布。

六、抗菌药物、中成药制剂、其它容易滥用的专科用药及辅助治疗药物是监控的重点。

（一）、抗菌药物为临床广泛使用的一大类药品，为避免医院抗菌药物耐药性的广泛产生，医院应加强对此类药品的监控。

1、医生应严格按照《XX医院抗菌药物临床应用指导原则实施细则》使用抗菌药物。

2、对于价格较贵的一线抗菌药物，原则单品种零售金额总量每月控制在16万元，限儿童使用的小规格抗菌药物单品种零售金额总量每月控制在8万元。

3、对于头孢唑肟粉针、头孢地嗪粉针、头孢匹胺粉针、拉氧头孢粉针、氨曲南粉针、头孢米诺粉针等价格相对较高的二线抗菌药物，医院应采取限量措施，原则上述抗菌药物单品种零售金额总量每月控制在8万元，限儿童使用的上述小

规格品种抗菌药物单品种零售金额总量每月控制在4万元。

（二）、目前中成药注射剂使用应从严控制，需要使用中药注射剂进行治疗时，需在病程录中分析使用理由，原则上功能相同的中药注射剂只能选一种进行静脉输注治疗，另外采取口服给药进行治疗。二种及以上功能相同的中药注射剂同时静脉输注，二种及以上功能相同的中成药同时口服给药，三种及以上中药制剂同时给药（外用药除外），以上三种情况均为不合理用药，中成药制剂发现滥用，将对滥用科室采取停药措施。

（三）、对于其他专科用药及辅助治疗药物，发现滥用，将对滥用科室采取停药措施。

七、医院对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施。对于开具严重不合理处方的医师和科室按照以下规定予以处理。

（一）、季度内3次及以上出现严重不合理用药的医师，暂停处方权一个月（仍在本科从事医疗工作，但无处方权，开具医嘱需其他医师签名，院部只发岗位工资，取消奖金）；季度内5次及以上出现严重不合理用药的医师，暂停处方权半年，离岗参加培训（到质管科参加培训并协助质管科做好病历质量检查与合理用药检查工作，院部只发岗位工资，取消奖金），医师年度考核认定为不合格。对患者造成严重损害的，按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

（二）、对于存在严重不合理用药的大处方，每次扣当事人1000元。 （三）、每月医生个人药品比例或门急诊平均用药金额或用药总金额在同专业中排名前三位的，且存在严重不合理用药行为者，经过合理用药监督指导小组评定，确实属于情况严重的，扣除当事人当月药品总金额的5%作为经济处罚，并暂停其处方权一个月。

（四）、被暂停处方权一个月及以上的行为，每发生1人次扣科室年度考核分1分。

（五）、对于月度药品比例超标的科室，对其当月住院病历或门诊处方进行全查或抽查，对于存在不合理用药较多的科室，院部视情况对科室按其使用药品金额5-15%进行扣罚。

八、对于有促销嫌疑的药品品种，合理用药监督指导小组应停止该药品在医院的使用，并暂扣药品款，报院部核实后按有关条款处理。