病历医嘱单点评工作表

医疗机构名称： 点评人： 填表日期：

序号 住院号 年龄 (岁) 住院号 年龄 (岁) 诊断 诊断 经治抗菌药 注射剂 国家基应用 药品 总数 国家基应用 药品 总数 是否 合理 （0/1） 是否 合理 （0/1） 抗生素使用 抗生素使用药品医师 （0/1） （0/1） 本药物品种数 主管 不规范次数 通用种数1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 序号 18 19 20 21 22 23 24 25 26 抗菌药 注射剂 药品医师 （0/1） （0/1） 本药物品种数 不规范次数 通用种数27 28 29 30 总计 平均 ％ A= C= E= G= I= D= F= H= J= 注：

1.有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数；

C：使用抗菌药的病历数；D：抗菌药使用百分率=C/病历用药总数； E：使用注射剂的病历数；F：注射剂使用百分率=E/病历用药总数；

G：病历中基本药物品种总数；H：国家基本药物占病历用药的百分率=G/A； I：病历中使用药品通用名总数；J：药品通用名占病历用药的百分率=I/A； O：合理病历医嘱总数P：合理病历医嘱百分率：O/病历总数 2.存在问题代码

（1）不规范病历医嘱书写：

1-1.病历医嘱书写不规范或者字迹难以辨认的；

1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.新生儿、婴幼儿病历未写明日、月龄的； 1-4.未使用药品规范名称开具病历的；

1-5.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-6.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

1-7.病历修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未进行用药分析记录的；

1-8.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品未执行国家有关规定的；

1-9.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物病历的;

1-10.中药饮片病历药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 （2）用药不适宜病历： 1-1.适应证不适宜的； 1-2.遴选的药品不适宜的；

1-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 1-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 1-5.用法、用量不适宜的； 1-6.联合用药不适宜的； 1-7.重复给药的；

1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 1-9.其它用药不适宜情况的。

（3）出现下列情况之一的病历应当判定为超常病历： 1-1.无适应证用药；

1-2.无正当理由开具高价药的； 1-3.无正当理由超说明书用药的；

1-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。