工程名称 搭设部位 搭设班组 操作人员 持证人数 专项方案编审程序符合性 高度 班组长 证书符合性 技术交底情况 安全交底 情况 施工单位 跨度 最大荷 载 进场前质量验收情况 钢管材质、规格与方案的符合性 支使用前质量检测情况 架 外观质量检查情况 方案 允许 要求 偏差（mm（mm） ） ±5 ±5 ±5 -5 检查内容 实际情况（mm） 符合性 立杆垂直度≤L/500且±50 水平杆水平度 垂直度 可调插入立杆底座 深度≥150 立杆组合对 角线长度 ±6 纵向间距 横向间距 立杆 竖向接长位置 基础承载力 纵、横向水平杆设置 纵向步距 横向步距 水平杆 插销销紧情况 检查内容 允许偏差（mm） 拐角处设置 情况 其他部位 方案要求（mm） 实际情况（mm） 符合性 竖向斜竿 垂直纵、横向设置 连墙件设置 扫地杆设置 护栏设置 脚手板设置 挡脚板设置 人行梯架设置 其他 验收结论 施工单位（盖章） 验检查人员： 收项目技术负责人： 意项目经理： 见 年 月 日
监理单位（盖章） 专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日
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