专科护理手术室质量评估细则(二、三级医院)

评估项目 评估要素 1.建筑布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 2.有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。 3.三级医院手术部（室）应设科护士长，护士长具备主管护师以上专业技术职务和5年以上手术室工作经验，具备一定管理能力；二级医院手术部（室）护士长具备护师以上专业技术职务和3年以上手术室工作经验，具备一定管科室管理 理能力。 4.手术室应完成护理部年度工作要求，并就科室重大事项和不良事件及时向护理部报告。 5.手术室有明确的年度工作计划和目标，各类计划能在手术室护理工作中体现和落实。 6.成立适合医院发展的相关专业组，专业组长有一定的专业 能力，在实际工作发挥作用。专业小组成员相对固定，定期轮换轮岗。 7.手术室护士配备符合护士条例，护士人数与手 术台之比：三级医院1：5 7.现场查看资料 7.护士配备不足扣1分 2 6.现场询问和查阅有关资料 6.未建立专业组、无专业组长扣 1分 3 5.查阅资料 5.无手术室的年度工作计划不得分；目标不明确，有计划无实际实施过程记录扣 0.5分 1 4.现场询问及查资料 4.无相关资料扣 0.5分 2 3.现场询问和查阅有关资料 3.未设护士长扣2分；护士长学历、工作经历、职称不符合每项扣 0.5分 4 2.现场查看 4 1.现场查看 分值 评估方法 评 分 标 准 1.建筑布局不合理扣0.5分；功能流程不合理，洁污区域不分扣2分。 2.人流、物流洁污不分扣 1分 评估项目 1：2.5 评估要素 3-3.5；二级医院至少达到 8.手术室护士必须持有护士注册执业证，人员梯队结构合理。 9.实行手术室准入制度及夜班准入制度，有培训考核及档案。（培训计划、理论考核、操作考核） 分值 评估方法 评 分 标 准 3 8.现场询问和查阅有关资料 8.一人无护士执业证扣3分 9.无相关制度扣1分；2 9.现场询问和查阅有关资料 一人不符合准入条件扣0.5分；一人不符合夜班准入扣1分，无培训考核扣0.5分 10.现场询问及查10.有完善的各类各级岗位职责,相关人员掌握并依职责开展工作。 11.有护理人力资源调配的应急预案。 1）分层级使用护士，有相应岗位12.根据《广东省护士核心能力评估及层级培训指南》的要求对护士实行分层级培训和使用。 职责，各级职责职权清晰，承担责任与层级岗位相适应。 2）建立完善的1 现场调查及查看资料 1 现场询问及查资料 3 资料，抽查至少2名护理人员询问其相应的工作职责。 1 11.现场询问及查资料 10.各类各级岗位职责缺一项扣0.5分；职责与实际不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分 11.无应急预案扣 1 分 未分层级扣0.5分；无各级岗位职责扣0.5分；职责职权不明扣0.5分 各级别护士的培训计划和实施记录缺一项扣 0.5分 评估项目 评估要素 岗前培训、各级手术室专业护士核心能力培训计划并严格实施。 3）开展护理新技术、新业务、高风险的操作前，实施相关培训。 13.按要求完成医院的培训计划。 1.建立完善的各项规章制度 1）手术室核心工作制度：人员进出管理制度（参观分值 评估方法 评 分 标 准 查看培训记录，并1 现场抽考1-2名护理人员 无培训记录扣 0.5分；抽考不合格扣 0.5分 1 13.查资料 13.无相关资料扣 0.5分 1.检查资料及现场提问1-2名护理7 人员对核 心制度及应急处理预案（抽查1-2项）的掌握情况 1.缺一项核心制度及应急预案扣1 分；。制度与实际不符1分，一人不掌握扣0.5分 规章制度及工作指引 制度等）；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管理制度；物品清点制度；标本处理制度；手术器械管理制度；交接班制度等； 2）根据医院情况建立并完善其他相关的手术室工作制度； 评估项目 评估要素 3）有停水停电、火灾地震台风、批量伤员手术等各种突发事件的应急处理预案； 4）建立急诊绿色通道。 2.建立手术室护理工作指引，包括体位摆放及设备操作指引等。指引具有科学性、可操作性，符合医院安全管理制度及要求。 1.巡回护士工作质量评估：病人交接、术前评估、术前准备及患者核对；术中环境维持及术中配合护理质量；手术过程与病人有交流及人文关怀；术后评估、麻醉复苏护理质量；护理文件书写质量等。 分值 评估方法 评 分 标 准 2.查资料及现场5 抽考1-2名护理人员 2.指引不完善或可操作性不强扣 1分； 抽考不合格扣 0.5分 5 1.现场抽查及查阅有关记录 1.一个环节不符合无菌、安全或相关质量标准扣0.5分 专科护理质量 护理质量与工作流程 2.器械护士工作质量评估：外科刷手质量；器械台准备质量；术中配合质量；术后器械物品处理质量等。 3.急救工作质量评估：急救设备、药品、物品，急救知识与技能。 5 3.现场检查，查考护理人员的急救知识与技能 4.现场检查：包括器械护士工作流4.各项工作流程合理。 5 程、巡回护士工作流程、接送病人工作流程、器械处理流程等 1.手术标本安全 有手术1.无制度或流程指引扣 2 1.现场查看或提问。 1分 未实施或落实不到位扣0.5分 4.一项流程不符合无菌、安全或相关质量标准，存在安全隐患扣扣2 分 3.一项不合格扣0.5 分 5 2.现场抽查 2.一项不符合无菌、安全或相关质量标准扣0.5分 安全管理 标本管理制度及标本的保存、登记、送检流程，有效防止标本差错。 评估项目 评估要素 2.确保手术患者、部位、术式和用物的正确 建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施。 3.手术患者体位安全 根据手术需要安置合适体位，防止因体位不当造成患者的皮肤、神经、肢体等损伤。 4.术中安全用药 建立手术中安全用药制度，并严格实施。 5.建立并实施手术物品清点制度，物品清点方法正确。 6.术中安全管理 加强手术安全管理，防止患者坠床，管道脱落，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。 7.严防手术患者低体温 有各种保温用具，并能正确使用，建立防低体温指引，并对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训。 8.手术植入物安全 植入物使用符合国家消毒规范要求，手术护理记录单应记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商。 分值 评估方法 评 分 标 准 2.无制度或流程指引扣 2 2.现场查看或提问。 1分 未实施或落实不到位扣0.5分 3.无制度或流程指引扣 2 3.现场查看或提问。 1分 未实施或落实不到位扣0.5分 4.无制度或流程指引扣 1 4.现场询问和查阅有关资料 1分 未实施或落实不到位扣0.5分 5.无制度或流程指引扣 2 5.现场询问和查阅有关资料 1分 未实施或落实不到位扣0.5分 1 6.现场查看 6.一项不合格扣 0.5分 1 7.现场查看、抽查 7.一项不合格扣 0.5分 1 8.现场检查、提问 8.一项不合格扣 0.5分 评估项目 评估要素 9.确保工作人员职业安全 建立及实施职业安全及防护制度，提供足够的个人防护用具，并对工作人员进行相关培训。 10.病人的转运安全 病人的转运与交接符合规范要分值 评估方法 评 分 标 准 1 9.现场检查 9.一项不合格扣 0.5分 求，做好转运前的评估与应急准备，选择合适的转运工具与方式 1.有制定针对手术室特点的医院感染管理制度及相关的工作指引，包括一般手术器械的处理指引、特殊手术器械尤其是需要在手术室清洁灭菌器械的处理指引、特殊感染手术工作指引、外来器械处理指引等； 2.工作流程符合感染控制与标准预防要求并严格实1 10.现场检查 10.一项不合格扣 0.5分 现场核查资料及2 现场查看执行情况 资料一项不合要求扣0.5分；现场发现一人违反操作规程扣 0.5分 医院与预防控制 施。 械和敷料等用品应当达到无菌要求，存储符合规范要求,术后器械物品处理符合规范要求 ①一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用； ②使用无菌物品和器械前，应确认所使用的器械物品是否处于灭菌有效状态； ③进入无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理； 5 现场查看工作流程、查看灭菌效果监测本 一项不符合扣0.5分 感染3.手术使用的无菌医疗器评估项目 评估要素 ④使用后的手术器械物品处理符合规范要求，重点监测特殊手术器械尤其是需要在手术室清洁灭菌器械的处理流程； ⑤外来器械处理符合规范要求； ⑥紧急状态下的器械准备与灭菌流程符合规范要求。 4.手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设施与外科手消毒的要求。 5.特殊感染手术安排与处理符合要求 手术时严格执行标准 预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。 6.环境管理：环境的清洁消毒符合感染控制标准，不同区域的清洁工具有明显标志。手术室用物保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。 7.洁净手术部的管理、质量评价及监测工作应当达到相关规范的要求 ①进入洁净手术部的人员应当按要求更衣、更鞋； ②洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持分值 评估方法 评 分 标 准 4.查看刷手间设1 施，抽查至少2名医务人员刷手操作 5.查看手术通知单,现场查看个人防护及隔离措施,1 提问至少2名医务人员对特殊感染手术的安排与处理流程 4.一处达不到要求扣 0.5分；一人次不规范扣 0.5分 5.择期手术通知单未注明感染情况扣 0.5分，传染病或需隔离患者手术未按要求采取隔离措施者不得分； 1人回答不正确扣 0.5分； 个人防护不符合要求扣0.5分 2 6.现场检查 6.一项不合要求扣 0.5分 3 7.现场查看 7.一项不合要求扣 0.5分 评估项目 评估要素 关闭状态，不可同时打开出、入门； ③洁净手术室温度应在22～25℃；辅助用房21-27℃；相对湿度为40%～60%。 8.按《医院感染管理办法》要求微生物学监测，有登记、监测结果符合要求，对不合格情况有处理措施及记录。 9.手术后的废弃物严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。 1.设护理质量管理与持续改进评价小组，有专职或兼职的质量监督员，并有相应的职责制度。 2.设立专科质控标准，并按照质控标准定期进行检查。 3.手术室定期对质量问题进行分析，提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续改进。 分值 评估方法 评 分 标 准 8.查看手术室各1 种监测资料；现场戊二醛等 9.查看分类收集1 情况及交接登记本 8.一项不合要求扣 0.5监测含氯消毒液、分 9.一项不合要求扣 0.5分 1 1.查资料 1.一项不合要求扣0.5分 质量目标与持续改进 1 2.查资料 2.无质控标准及检查资料扣0.5分 2 3.查资料 3.无相关资料扣1分