预防接种证查验登记表

接 种 记 录 乙肝疫苗 儿童姓名 出生日期 家长联系电话 预防接种证 卡介 苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 乙脑减毒 A群流脑 A+C流脑 活疫苗 疫苗 疫苗 麻腮 白破 麻风 风疫 疫苗 疫苗 苗 1 4 需补证 甲肝 /补种 疫苗 复验 情况 宇文皓月 序号 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 2 1 2 1 2 检验人： 检验日期：

儿 童 预 防 接 种 证查 验 登 记 表XXXXX幼儿园 填表说明

1、此表用于幼儿入园时，检验预防接种证时填写。

年 月 日

2、检验儿童预防接种证和接种记录：用“√”暗示有、是，“×”暗示无、否，未达到接种年龄记“○”。 3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。 4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。 5、疫苗免疫程序表：

疫 苗 名 称

年龄 出生时 1月 2月 3月 4月 5月 6月 8月 18月 6-18月 18-24月 2岁 3岁

卡介苗 1剂

乙肝疫苗 第1剂 第2剂 第3剂

脊灰疫苗 第1剂 第2剂 第3剂

百白破疫苗 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂

白破疫苗

麻风疫苗 1剂

麻腮风疫苗

1剂

乙脑减毒活疫苗 第1剂 第2剂

A群流脑疫

苗

第1、2剂

A+C群流脑疫苗 第1剂

甲肝疫苗 1剂

4岁 6岁 第4剂 1剂 第2剂