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单位工程名称 监理单位名称 监理单位地址 监理单位邮编 联系电话 1、监理单位质量责任行为的履行情况： 2、监理单位执行工程监理规范的情况： 3、再试试过程中，执行国家有关法律、法规、强制性标准、条文和设计文件承包合同情况： 4、手工过程中签发的“监理工程师通知单”，“监理工程师通知回复单”及监督机构签发的“质量问题整改通知单”，施工单位按要求按时限落实整改情况： 5、对质量等级的核定情况： 6、对工程遗留质量缺陷的处理意见： 7、执行旁站、巡视平行检查监理形式的情况： 8、其它需要说明的情况： 总监理工程师： 年 月 日 监理单位： （签章） 监理单位技术负责人： 年 月 日 注：1本表由监理单位在工程完工后填写，证明工程项目已完成施工合同的全部内容、工程质量符合工程技术
标准规定、具备竣工验收条件。
2本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督单位各一份。
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