四物汤组方内涵探讨及方论评析

光明中医２０１５年１１月第３０卷第１１期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１５．Ｖｏｌ　３０．１１　・２４５５・　邪且病情缠绵，经久不愈。玉屏风散以黄芪、白术二味　药物配伍防风治疗虚人外感，用黄芪、白术补益脾肺，　固护卫表，用防风升散表邪，防止内陷，载黄芪营真气　汤进行治疗，以黄芪补益脾胃之气，又配伍防风升发　脾阳，升散郁热，健运水湿，补而不滞。若一身内外　皆热，多因胃虚而过食冷物，抑遏脾之生气，致使脾　于全身，邪正兼顾，补散并蓄。人参荆芥散用于治疗血　脉空虚易感风邪，以防风配伍荆芥，散血中风气，常服　可除一切风虚劳冷宿病。　２气味皆升。力克伏阳郁火　防风气味升散，升提阳气，发散伏火，在不同方剂　配伍之中皆有体现。五脏之中，脾升则健，上输水谷精　微于肺，并升举阳气，维持各脏腑正常的位置和功能；　阳不升，水谷不得运化，郁而化火则会耗伤真阴，故　李东垣采用升阳散火汤以“火郁发之”，通畅三焦，散　火解郁，其中防风和羌活配伍以发散太阳之火。若　脾胃伏火导致口疮口臭，唇燥口于，则以泻黄散论　治，以防风祛散脾火。　肝为刚脏，将军之官。肝火亢盛之时，一味以苦寒　直折则有两败俱伤之风险，故对于风邪夹火毒所致的　肝火炽盛，钱乙以泻青散治疗，以龙胆大黄散泻厥阴之　热，又以防风配伍羌活，搜肝风散肝火，随顺肝气生发　之性，外散火邪。　肝主疏泄，其气升发，喜条达而恶抑郁。因此在临床　上，此二脏的疾病以脾阳不升和肝气不舒较为常见，发　散外感火热之邪外，防风的升提之性在治疗肝脾病证　上亦多有体现。　火热毒邪侵袭人体，与气血痰湿相搏结，导致气滞　血瘀，局部血络损伤，皮肤红肿疼痛，发为痈疡。仙方　疾病的病因病机之间相互影响和转化，这也决定　了在疾病的治疗中，单一药物所起到的功效不可能被　“楚河汉界”明确划分。简单来讲，防风在临床上的功　用可以用祛风渗湿，升阳散火来进行概括。论证组方　之时，只要抓住根本的病因病机，就能够对防风进行灵　活的配伍和应用。　参考文献　［１］　陈仁寿．防风的祛风作用及其配伍应用［Ｊ］．中国中药杂志，　２０００，２５（９）：５７４－５７５．　’　活命饮用于治疗阳证疮疡肿毒初起，在用清热解毒和　活血通络的药物之外，以白芷防风相配，火郁发之，通　滞散结，使热毒从外透解。　肝火亢盛，木乘脾土，可致脾阳不升，津液不运。　水谷不能上输则为泻为痢，因肝气实，故泻必腹痛，　泻后不减。刘草窗创制痛泻要方，以防风与白术、芍　药相配，治疗木虚土乘所致的泄泻。方中以芍药清　泻肝火，以防风发散肝郁，疏解脾气，升提脾阳，并引　诸药人脾经，燥湿止泻。脾胃气虚亦可导致清阳不　［２］　樊永平．防风的组方配伍及ｌ临床意义［Ｊ］．山西中医，２０００，１６　（４）：５３－５４．　［３］　焦达操．防风在方剂中的配伍运用［Ｊ］．湖北民族学院学报，　２００３，２０（１）：４９—５０．　升，津液不化，湿郁生热化火，使机体出现一系列体　重节痛，倦怠嗜卧的症状。为此，李东垣以升阳益胃　［４］　吴化林．论防风的多种应用［Ｊ］．中医药学报，１９８５（４）：４９－５１．　（本文校对：陈泽林收稿日期：２ｏ１４—１２一Ｏ１）　四物汤组方内涵探讨及方论评析　徐重明　汪自源　摘要：为了深入探讨古代名方四物汤的组方规律及其深刻的内涵，本文从体现中医理论的丰富内涵的组方原理入手，结合历代　医家的方论探讨其组方规律。文中从方证的病机是营血亏虚、血行不畅，同时兼有疏泄失常，定位于肝和血，定性是从虚和滞进行　展开，从肝体和肝用两个配伍关键进行论述，发掘其中蕴藏的丰富的中医理论内涵，以期对临床组方用药和更好地运用该方有所　启发。　关键词：四物汤；组方内涵；方论　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—８９１４．２０１５．１１．１０１　文章编号：１００３．８９１４（２０１５）．１１－２４５５　３　四物汤来源于《太平惠民和剂局方・卷之九治妇　医家欢迎，其组方原理体现了中医理沦的丰富内涵，历　人诸疾》，该方是由《金匮要略》胶艾汤化裁而来，千百　年来经历代临床应用，以其独特的临床疗效，深受广大　作者单位：解放军第４１１医院中医科（上海２０００８１）　代医家对该方论述很多，本文笔者就其组方结合历代　医家医论作一肤浅评述，以期弘扬传统医学。　１组方严密。构思精巧　本方是治疗营血虚滞的代表方，其方证的病机是　・２４５６・　光明中医２０１５年１１月第３Ｏ卷第ｌ１期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１５．Ｖｏｌ　３０．１１　营血虚亏，血行不畅，同时兼有疏泄失常，定位于肝和　养血而行血中之气者以流动之。总之，此方乃调理　一血，定性是虚和滞。本方根据《素问・脏气法时论》：　“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”的理论　立法组方。“肝欲散”是指肝气以疏畅条达为顺，如果　肝失条达，当用辛散的药物来治疗，以顺其条达之性。　“酸泻之”是指肝血宜养，治疗肝血不藏要用酸收的药　物来治疗，则肝血能藏能养，所谓逆其性为“泻”，顺其　性为“养”，辛酸补泻都是调整和改善肝藏血和疏泄的　功能。　切血证，是其所长。若纯属阴虚血少，宜静不宜动　者，则当归、川芎之走窜行散，又非所宜。”此论从气　血之重要性，指出调理气血对于人体的重要性，又从　四味药物的功效上阐述了四物汤作为调理一切血证　基本方的地位。　医家吴昆则从气血的特点、血之生成的条件，并结　合方中药物的特点，认为四物汤可以生血，但不可治失　血过多，从临床应用的角度论述了该方的方义，他在　本方在组成上重点围绕肝体和肝用两个关键进行　配伍，肝在体为藏血养血，在用为疏泄条达。本方主药　为熟地黄，取其大补肝肾、滋阴养血之功，为血中之血　药；白芍味酸性收，敛阴补血和营，为阴中之阴，在本方　中为佐药。熟地黄和白芍配伍以养肝血，以利肝藏血，　以补肝之体。同时，熟地黄配伍白芍还有和营生血，滋　补肝肾，抑阴和阳之功，肝肾精血旺盛，则任脉通畅，冲　脉充盈，从而有调理冲任之功。在方中当归和川芎为　一组血中之气药，可以克制熟地黄白芍纯阴滋腻之性，　使其不致于过于阴凝，有利于肝气之条达，发挥其疏泄　之功能，为方中辅药。当归性温，善调经止痛，补血活　血而养血之阳，同时又能润燥滑肠，养血活血调肝肾。　川芎辛温而走窜，善于活血行血，开郁行气而理肝之　阳，在本方中有调肝气而遂其疏泄之功能，归芎同用以　补肝体。　结合诸药用量分析，阴主收藏，阳主疏通，如果　熟地黄、白芍用量大于当归、川芎，则阴胜于阳，阳从　阴化而主收敛，则肝血得藏得养；若当归、川芎之用　量重于熟地黄、白芍，则阳胜于阴，阴从阳化而疏通；　若当归、川芎和熟地黄、白芍用量相同，则疏通和藏　血养血功能相等，可行养血润燥活血之功。当归、川　芎和熟地黄、白芍相配，行血而不伤血，熟地黄、白芍　得当归、川芎之助则补血而不滞血，补血润燥而养五　脏之阴，四药相配，温而不燥，滋而不腻，刚柔相济，　阴阳调和，营血得生得行。由此可见本方不是单纯　的补血之剂，可堪称补血、润血、行血、止血的调血剂　要方。　２历代医论精辟　医家张秉诚在《成方便读》中指出：“夫人之所赖　以生者，血与气耳。而医家之所以补偏救弊者，亦唯　血与气耳，故一切补气诸方，皆从四君化出，一切补　血诸方，又当从四物而化也。补气者，当求之脾肺，　补血者，当求之肝肾。熟地黄入肾，壮水补阴，白芍　人肝敛阴益血，二味为补血之正药。然血虚多滞，经　脉隧道不能滑利通畅，又恐熟地黄、白芍纯阴之性，　无温养流动之机，故必加以当归、川芎，辛香温润，能　《医方考》中说：“血不足者，此方调之。气血，人身之　二仪也。天地之道，阳常有余，阴常不足。人与天地相　似，故阴血难成而亏。是方也，当归、芍药、地黄味厚者　也，味厚为阴中之阴，故能生血；川芎味薄而气清，为阴　中之阳，故能行血中之气。然草木无情，何以能生血，　所以谓其生血者，以当归、地黄、芍药能养五脏之阴，川　芎能调营中之气，五脏和而血自生耳。若日四物便能　生血，则未也。师云：血不足者以此方调之则可，若上　下失血太多，气息几微之际，则四物禁勿与之。所以然　者，四物皆阴，阴者天地闭塞之令，非所以生万物者也，　故日禁勿与之。”同时他还就四物汤在临床的配伍使　用，作了精彩的论述，日：“当归人心脾，芍药入肝，熟　地黄人肾，乃川芎者，彻上彻下而行血中之气者也。此　四物汤所以为妇人之要药也，而调月者必以之为主也。　脉数、血色紫黑为内热，本方加黄连、黄芩；脉迟、血凝　结者为寒，本方加官桂、附子；人肥有痰，加陈皮、南星；　人瘦有火，加山栀、黄柏、知母；有抑郁者，加香附、苍　术、砂仁、神曲；有留滞者，加桃仁、红花、延胡索、肉桂。　先期者为热，后期者为寒、为郁、为气、为痰。气虚者加　参、芪；气实者，加枳、朴。或问：四物亦有不宜者乎？　余日有之，气息几微者不宜川芎，恐其辛香益散真气　也；大便溏泄不宜当归，恐其濡滑益增下注也；脉迟腹　痛不宜芍药，恐其酸寒益增中冷也；胸膈痞满不宜地　黄，恐其粘腻益增泥滞也。”以上重点就四物汤在妇科　病中的临床加减应用作了具体的论述。　医家张介宾还就四物汤的药性与临床相结合，作　了深刻的论述，他在《景岳全书》中指出“治血之剂，古　人多以四物为主，然亦有宜与不宜者。盖补血行血无　如当归，但当之性动而滑，凡因火动血者忌之，因火而　嗽，因湿而滑者，皆忌之；行血散血无如川芎，然川芎之　性升而散，凡火载血上者忌之，气虚多汗，火不归元者，　皆忌之；生血凉血无如生地黄，敛血清血无如芍药，然　二物皆凉，凡阳虚者皆非宜也，脾弱者非宜也，脉弱身　凉、多呕便溏者，皆非宜也。故凡以四物治血者，不可　不察其宜否之性。”　（下转第２４７０页）　・２４７０・　光明中医２０１５年１１月第３Ｏ卷第１１期　ＣＪＧＭＣＭ　Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１５．Ｖｏｌ　３０．１１　３讨论　论过程中，每位学生要参与对手法操作的自评、互评、　分析讨论，在此过程中，语言表达能力、沟通交流能力、　３．１针灸推拿实训课教学现状　针灸推拿学是利用　针刺、艾灸和推拿方法来防治疾病的一门学科，操作性　很强，手法熟练程度和对技巧的运用，直接影响对疾病　互相合作能力都得到了锻炼，有利于学生综合能力的　提高。　的治疗效果。因此，在针灸推拿学教学中，实训课的学　时所占比重与理论课基本相同，实训课堂实训效果对　人才培养的质量的高低起着重要的作用。传统的实训　３．２．３有利于延伸课堂教学效果　在录制互评教学　中，同学们不仅可以在课堂上练习手法，解决一些问　题，而且，可以在课余时间，在任何地方，都可以通过回　放录制的视频，反复比对进行手法操作练习。　３．３存在的问题及其解决的办法　有些学生手机像　素较低，录制效果不理想，录制角度选取不好，影响到　课，教师讲授、示教，学生练习，学生往往是眼高手低，　自认为练习的可以，可实际上还有很多地方需要修正，　但老师指出时，又领悟、摸仿的不到位，导致教学效果　不理想。　学习效果；部分学生性格内向，不善于表达，在课堂讨　论中感到有压力。基于这种情况，教师指导学生选取　合适角度录制，应多鼓励学生增加自信，积极参与，尽　可能地调动学生的兴趣和参与的积极性，另外，尽可能　３．２　录制互评教学法在针灸推拿实训教学中的可行　性　随着电子科学技术的发展，智能手机的迅速普及，　随时随地进行视频录制已成为可能。在实训课教学过　程中，采用让学生录制教师示范操作，学生摸拟操作，　同组之间学生互相录制操作过程，回放录制视频，与教　师手法操作相比对，同组之间互想纠错，评议、讨论，教　师集中点评。通过录制互评这种模式的教学，极大地　提高了学生学习手法的兴趣，在角色扮演中完成了对　手法操作的掌握。在与传统实训教学方法相比，录制　互评教学法有其优越性，主要表现在以下几个方面。　３．２．１有利于调动学生学习的兴趣，激发潜能，提高　实训质量　录制互评教学法注重调动学生学习的兴　让学生使用的手机像素一致，符合学习要求，从而达到　预期目的。　总之，从我们的教学实践来看，录制互评教学法能　有效地调动学生学习的兴趣，激发学习潜能，提高学习　成绩，增强学生的主动参与意识，培养和提高学生各种　能力及综合素质，为以后的临床课学习打下一定基础。　在录制互评教学模式中通过提高学生技能操作的能　力，从而提高教学质量，这将为实训课教学的改革和创　新提供一个新的思路。　参考文献　［１］　崔静，赵卫星，许春雷，等．ＰＢＬ教学法在病理教学中的实践与评　价［Ｊ］．中国医学教育技术，２００８，２２（５）：４７２４７４．　（本文校对：李晓辉收稿日期：２０１４—１１—１２）　趣，发挥学生在教学中的主体作用，通过观视频，使学　生更直观地看到自已的操作，很快明了自已的差距，便　于纠错。　３．２．２有利于提高学生的综合能力　在小组评议讨　（上接第２４５６页）　阴；单用或重用当归、川芎，便是偏于活血；因此，一般　用作养血的用量，熟地黄、当归较重，白芍次之，当归又　次之；在不用熟地黄的时候，白芍的用量又往往重于当　归。这是用四物汤平补血的大法。这里将四物汤的临　医家汪昂在《医方集解》中从君臣佐使的角度对　四物汤的组成作了深入的论述，认为“此手少阴、足太　阴厥阴药也。当归辛苦甘温，人心脾生血为君；生地黄　甘寒，人心肾滋血为臣；芍药酸寒，入肝脾敛阴为佐；川　芎辛温，通上下而行血中之气为使也。”　医家秦伯未在《谦斋医学讲稿》中指出，本方的配　合，熟地黄、白芍是血中的血药，当归、川芎是血中的气　药，阴阳动静相配，故能补血，又能和血。假若只用熟　地黄、白芍，便守而不走；只用当归、川芎，便走而不守。　芎归汤，又名佛手散，主治通经祛瘀，便是一个明显的　例子。四物汤作为养血通剂，四物汤内熟地黄、白芍、　川Ｉ芎、当归的配合，前人譬作春夏秋冬四个不同的气　候，认为不仅在加减上，而且在用量的轻重上，均能改　变其性质。例如单用或重用熟地黄、白芍，便是偏于滋　床功效与用量紧密结合，阐述其精妙的变化，对临床具　有较大的启发。　近代医家蒲辅周在《蒲辅周医疗经验》中指出：此　方为一切血病通用之方。凡血瘀者，俱改白芍为赤芍；　血热者，改熟地黄为生地黄。川芎量宜少，大约为当归　之半，熟地黄为当归的二倍。　综上所述，四物汤组成科学合理，体现了中医理　论的丰富内涵，历代医家对其临床价值评价很高，我　们学习和深入研究它，必将对临床具有较大的指导　意义。　（本文校对：李念群收稿日期：２０１４—１０—２８）