定点医疗机构申请表

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机构名称 机构地址 机构分类 邮政编码 组织机构代码 所有制 形式 执业许可证号 开户银行及账号 （基本户） □主体 □分支机构 □执业点 □村卫生室 分支机构对应主体名称 主管行政部门 第二名称 机构等级 联系 电话 联系 电话 □公立 □民营 所在区县 法定 代表人 营利性质 □营利 □非营利 身份 证号 医疗机构 类别 联系人 □医院 （□提供住院 □不提供住院 / □综合 □专科） 机构类型 □内设 （□企业事业 □养老机构 □校医院） □提供居家老年医疗护理服务的护理院（站） 在职职工人数 卫技 人员 构成 _________ 人 其中：卫技人员 _________ 人 执业医师 注册护士 其他人员 共_______ 人， 其中：高级职称_____ 中级职称_____ 初级职称_____ 共_______ 人， 其中：高级职称_____ 中级职称_____ 初级职称_____ 共_______ 人， 其中：医技人员_____ 药师_____ 科室情况 临床科室： 个；医技科室： 个 床位情况 核定床位： 张；实际开放床位： 张 近二年内有无行政处罚记录 □有 □无 近二年有无发生过二级以上医疗事故 □有 □无 申 请 内 容 （申请单位印章） 法定代表人签字： 年 月 日 注：1、“机构名称”一栏按职业许可证填写。“机构地址”按所选机构分类的地址填写。

2、“机构分类”为单选框。“医疗机构类别”按执业许可证填写。 3、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。若同一执业许可证上的多个执业点可填写

在申请内容中。