300例腹腔镜直肠癌根治术的围术期护理体会

・５２０８・　吉林医学２０１０年１Ｏ月第３１卷第２９期　３００例腹腔镜直肠癌根治术的囤术期护理体会　严帅，魏娜，李雪，杜聪，王卫东（吉林大学第一医院手术室，吉林长春１３００２１）　［关键词］　腹腔镜；直肠癌；根治术；微创手术；护理配合　直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤。随着腹腔镜技术日臻　成熟和医生经验的不断积累，以及超声刀、Ｌｉｇａｓｕｒｅ和各类腔　内切割闭合器（Ｅｎｄｏ—ＧＩＡ）等器械的应用，腹腔镜直肠癌手　术进入一个新的发展阶段。我院２００７年７月～２００９年１２月　应用腹腔镜行直肠癌根治术治疗直肠癌患者３００例，手术均　获成功，无中转开腹，现将对３００例直肠癌患者行腹腔镜下直　肠癌根治术的护理体会报告如下　１资料与方法　１．１　一般资料：本组患者３００例，男１８６例，女１１４例；年龄　２８—７８岁，平均５０．６岁。Ｄｕｋｅｓ　Ａ期８５例，Ｂ期１７４例，Ｃ期　４１例；行Ｄｉｘｏｎ手术１８２例，Ｍｉｌｅｓ手术ｌ１８例；病理结果：直肠　高分化腺癌７５例，中分化腺癌１２６例，低分化腺癌９９例。　１．２　手术方法：气管插管静脉复合麻醉。气腹压力１２　ｎｌｉｌｌ　Ｈｇ（１　ｍｍ　Ｈｇ＝０．１３３　ｋＰａ），取截石位，向右侧倾斜。脐下穿刺　做１０　ｍｍ观察孑Ｌ，直视下双侧髂前上嵴连线与右腹直Ｎ￣，Ｉ－缘　相交处做１２　ＩＴｌｍ主操作孔，右中上腹、左下腹及左中腹分别做　５　ｍｍ辅助孔。探查腹腔，观察肿瘤大体外观及有无转移、种　植。女性患者腹部充气后用带线直针悬吊子宫，显露视野。　先从右侧分离，在乙状结肠系膜根部右侧用超声刀切开，游离　乙状结肠系膜，分离直肠下动静脉根部，清除周围淋巴脂肪组　织，近端用Ｈｅｍｏｌｏｃｋ血管夹夹闭，离断，切开乙状结肠外侧腹　膜，向下用超声刀沿盆筋膜脏壁两层之间锐性分离。保留直肠　系膜的完整性。　Ｄｉｘｏｎ手术（肿瘤距肛缘６．０～１２．０　ｃｍ）按ＴＭＥ原则，切　除远端系膜５．０　ｃｍ，肠管２．０～３．０　ｃｎｌ，用Ｅｎｄｏｃｕｔｔｅｒ横断肠　管，将左下腹穿刺孑Ｌ扩大至５．０　Ｃｌｌｌ，塑料套保护切口，拖出肠　管及肿瘤，在体外切除肿瘤及近端肠管１Ｏ～１５　ｃｍ。结肠近端　置人吻合器头，荷包缝合后还纳腹腔，缝合小切口．重建气腹。　经肛门置人吻合器，腹腔镜直视下自直肠断端中点穿出，与吻　合器头对接，完成降结肠直肠吻合。不缝合盆底腹膜，吻合口　旁置引流管。　Ｍｉｌｅｓ手术（肿瘤距肛缘３．０～６．０　ｃｍ）采用Ｄｉｘｏｎ手术　相同方法游离乙状结肠和直肠，腹部组扩大左下腹穿ＮＹＬ，将　乙状结肠拖出腹腔外，于乙状结肠上段切断，远端用标本袋包　裹后还纳入腹腔，近端造瘘；会阴组常规手术方法切除肛门，　重建气腹，用腹腔镜继续分离至两组会合．由会阴部拖出直肠　及肿瘤，腹腔镜下缝合盆底腹膜，骶前置引流管从臀部引出。　２结果　通讯作者：魏娜　３００例患者均获成功，顺利完成手术，无中转开腹，手术时　间１００—１８０　ｍｉｎ，平均１３５　ｍｉｎ，术中平均出血量１００　ｍｌ。术毕　均安全送回病房，术后ｌ　ｄ可下床活动。平均住院时间为　１２．８　ｄ，住院费用与常规手术无明显差别。术后肠功能恢复时　间平均２８　ｈ。随访３—１５个月无复发转移，平均住院１４　ｄ。　术后患者生活质量均良好。　３护理方法及特点　３．１术前准备　３．１．１术前访视：术前１日巡回护士访视患者，作自我介绍　并予问候，进一步了解病情，同时向患者介绍手术室环境，有　关手术的情况，告知患者必要的配合和可能发生的不适，耐心　解答患者的问题。由于患者已经历过相同手术，心理负担较　重，针对患者的心理问题，对其耐心介绍有关知识，解除患者　的思想负担，取得患者的信任和配合，消除患者紧张、恐惧心　理，让患者顺利渡过围术期，使患者在最佳心理状态下配合手　术治疗。　３．１．２　特殊仪器及器械准备：腹腔镜配套的摄像、监视系统、　冷光源、ＣＯ　气腹机，超声刀，多功能高频电刀，冲洗吸引装　置。腹腔镜手术专用器械一套，２９　ｍｍ或３３　ｍｍ　ＩＬＳ圆形吻合　器，腔镜下直线切割闭合器，超声刀腔内多用剪、分离钩等。　以及无菌石蜡油，术中常规药品及抢救器材、用药、成套的腹　腔镜手术专用器械。采用环氧乙烷或Ｓｔｅｉｆｓ低温灭菌器消毒　备用。　３．２　术中护理方法及配合特点　３．２．１体位安置：巡回护士配合，患者经“三查七对”无误后，　在上肢建立静脉通路及监测系统，协助麻醉师气管插管，成功　后调整输液速度，术中密切观察病情变化。患者采用头低足　高的截石位，将肩托置于肩部，内垫沙袋固定，防止患者头部　下滑损伤。双下肢穿上双层脚套后置于搁脚架上，约束带固　定防止双下肢外展过度及胭神经损伤。右手置于搁手板上，　搁手板固定牢固，手外展不能大于９Ｏ。，并注意患者的保暖。　３．２．２消毒铺巾：常规直肠癌根治术消毒及铺巾。铺巾完　毕，医生戴灭菌手套给患者安置１４—１８号气囊导尿管，目的　是便于术中排空膀胱尿液，防止术中膀胱损伤，同时便于观察　患者的尿量，调节输液量。　３．２．３　切口选择：通常采用４孔法。切口１：脐下横切口长１　ｃｍ。切口２：右麦氏点下方２　ｃｍ横切口长１．２　ｃｍ，此切口作为　主操作孔。切口３：左麦氏点下方２　ｃｍ横切口长１．０　ｃｍ。切　口４：脐水平腹直肌外缘横切口长０．５　ｃｍ。　４讨论　吉林医学２０１０年１Ｏ月第３１卷第２９　腹腔镜下直肠癌根治术减少了传统手术中大出血的风　险，还具有手术时间短，手术创伤小，术后恢复快，伤口感染率　低，住院时间短，手术费用低等优点，尤其对于老年患者更具　优势…。　保证患者生命体征平稳。　５参考文献　［１］　Ｆｒａｎｋｌｉｎ　ＭＥ　Ｊｒ，Ｒｏｓｅｎｔｈａｌ　Ｄ，Ａｂｒｅｇｏ—Ｍｅｄｉｎａ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｏｐｅｎ　ＶＳ．１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｏｌｏｎ　ｓｕｒｇｅｒｙ　由于直肠本身特殊的解剖关系和位置，超过一半的直肠　癌发生于直肠下段　。　。即距离肛门１０　ｃｍ以下，直肠癌根　治术要求切口距肿瘤至少３　ｃｍ’　，这就对手术医生和配合手　ｆｏｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｉｆｖｅ—ｙｅａｒ　ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｄｉｓ　Ｃｏｌｏｎ　Ｒｅｃｔｕｍ，２００５，３９　（１０　Ｓｕｐｐ１）：３５．　术的护士的要求很高，洗手护士的工作不能局限于手术器械　的传递，对于特殊的手术器械和物品应认真学习其原理和使　［２］　Ｋｏｒｏｌ￣ａ　Ｄ，Ｔａｄｉｃ　Ｓ，Ｓｉｍｉｃ　Ｄ．Ｅｘｔｅｎｔ　ｏｆ　ｏｎｃｄｏ￣ｃＭ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ＶＳ．ｏｐｅｎ　ｃｏｌｏｒｅｅｔａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ：ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．　用方法，这样才能熟练配合手术。　Ｌａｎｇｅｎｂｅｃｋｓ　Ａｒｃｈ　Ｓｕｒｇ，２００３，３８７（９—１０）：３６６．　手术配合的前提在于做好充分的术前准备，包括患者自　［３］Ｐａｔａｎｋａｒ　ＳＫ，Ｌａｒａｃｈ　ＳＷ，Ｆｅｒｒａｒａ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｃｏｍ—　身的心理准备、术前的评估以及器械物品的准备等。腹腔镜　ｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ＶＳ．ｏｐｅｎ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓ　ｆｏｒ　ｅｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ａｄｅｎｏｅａｒ－　下直肠癌根治术术中配合的关键是洗手护士必须了解手术步　ｃｉｎｏｍａ　ｏｖｅｒ　ａ　ｔｅｎ—ｙｅａｒ　ｐｅｒｉｏｄ［Ｊ］．Ｄｉｓ　Ｃｏｌｏｎ　Ｒｅｃｔｕｍ，２００３，４６　骤，跟得上医生的思路，并掌握配合腹腔镜手术的技术，熟知　（５）：６０１．　各种专业器械的性能和使用方法，这样才能做到术中及时准　［４］　关竟红，邱辉忠，林国乐．腹腔镜下结直肠癌手术一８０　确的传递器械，减少术中出血等并发症。术中护士协助监测　例的初步体会［Ｊ］．癌症进展杂志，２００４，２（６）：４３０．　血压、心率、呼吸、血氧饱和度及血糖等，及时配合输血补液，　［收稿日期：２０１０—０３一ｌ２编校：刘连］　ｄｘＪＬ　科护理记录缺陷分析及对策　杨依，倪维多，张丽梅（吉林省四平市中心医院ｄ，Ｊ６￣ｌ，科，吉林四平１３６０００）　［关键词］护理记录；缺陷；分析；对策　随着举证责任倒置的实施，在医疗事故争议处理中，病历　教，询问而是转抄医生病历。　是医患双方关注的主要焦点之一，也是判定责任的重要依据　１．２完整性的缺陷　之一。而护理文件是患者可复印病例的重要组成部分，是护　１．２．１　有操作而无记录：对患儿采取相应的护理措施而未作　士根据医嘱和病情对患者住院期间的护理过程进行的客观记　任何记录，如高热病儿的物理降温、尿道口护理、口腔护理及　录，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一。　患儿超３　ｄ未排便时给予开赛路灌肠等。　因此我小儿外科为提高护理记录质量，使其更客观、真实、准　１．２．２　记录内容简单：对病情变化过程记录不详细，如抢救　确、及时、完整就显得尤为重要。现将我小儿外科护理记录中　脾破裂患儿大失血护理记录无血压描述。　存在的缺陷进行分析，并提出对策，报告如下　１．３准确性的缺陷　１护理记录缺陷的分析　１．３．１　对主诉资料描述不确切：如患者精神状态、饮食状态、　１．１真实性的缺陷　大小便情况等，用“尚可”、“较好”来描述。　１．１．１　凭主观记录：个别护士缺乏责任心，不认真询问患儿　１．３．２　前后记录不一致：如吸氧的患儿在氧流量未更改的情　及家长其病史和观察病情，随主观感觉记录，导致护理记录上　况下，上班记录为１．５Ｌ／ｍｉｎ，下班记录为２Ｌ／ｍｉｎ。　的数值与实际不符，或照抄上一班记录内容，如已停止导尿的　１．３．３　不使用量化指标：如尿量只写多或少，血压只写高或　仍在记录导尿情况，或患儿及家长不能正确描述病情而加入　低而不记录其详细数值。　自己主观的病情想象，如阑尾炎腹部疼痛时间、部位及疼痛性　１．４规范性的缺陷　质。　１．４．１　医护记录不相符：主要表现为抢救有记录无医嘱，如　１．１．２　同一笔迹，不同姓名：在记录中出现各种原因的错记，　抢救时三联针的使用及简易呼吸气囊的使用等。　漏记等需重新转抄或补改，出现同一笔迹不同姓名的替代签　１．４．２缺乏医学术语或用简称：如发热写成发烧，地塞米松　名现象，导致病历真实性降低　写成地米等。　１．１．３　涂改、粘贴：是护理记录最常见问题，不但使真实性降　１．４．３　记录内容不规范：记录中出现错字、别字、漏字、语句　低，也容易造成医疗纠纷，所以必须保留原记录清晰可辨，尤　不通、标点不规范等，导致内容不准确，甚至错误。　其是关键词的修改。　１．１．４　随意抄写病历：一些护士当概念含糊不清时不认真请　２对策