护理记录模板

新入:

1.病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房,神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理,通知病重，24小时留陪,低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧2升每分钟。0。9％生理盐水20毫升加多索茶碱0。2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌,维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院MEWS评分:1分,压疮筛查评分为:23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理;工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分：0分；跌倒风险筛查评分为:6分，为跌倒高危患者,予跌倒干预措施：1。床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护；2.加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4。向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5。环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置；7。指导患者使用呼叫器；8。必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走;10必要时使用保护具.已行入院介绍及健康教育。

2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差，慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理,通知病重，24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟 ,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗.入院时速尿20毫克静脉推注.入院MEWS评分:1分，疼痛评估： 分;工具性日常生活活动能力评分：2分，为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理;压疮评分为17分,为压疮低危患者;Barthel为：50分，建议一级护理；跌倒风险筛查评分为:8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1。床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护；2.加床栏保护；3。向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;5。环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置；7。指导患者使用呼叫器;8。必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走;10必要时使用保护具。

3．病员主因“咳嗽、咯痰1天”入院，步入病房,神志清楚，精神差。医嘱予内科二级护理，24小时留陪，低盐低脂饮食，鼻导管氧气吸入2升/分,每8小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予必要时抗感染，止咳、祛痰,维持水电解质平衡,对症、支持等治疗。入院MEWS评分：3分，疼痛评分：0分；跌倒风险筛查评分为：0分，无跌倒风险；压疮筛查评分为：23分,无压疮风险; Barthel评分为:100分,建议三级护理；疼痛评分:0分;已行入院介绍

及健康教育.

疾病相关知识：

1. 卧床休息，保持呼吸通畅。持续低流量吸氧2升分钟.

2. 保持病房空气流通.

3. 戒烟酒，保持情绪稳定。

4. 低盐低脂饮食，保持大便通畅,避免用力排便，建议床上行大小便。

5. 24小时留陪,专人守护。

外出回病房:

1.病员于此时回病房，神志清楚,精神较好,诉咳嗽咯痰稍减轻，治疗按计划进行.

出院记录：

1. 病员神志清楚，精神较好，感诉咳嗽咯痰、心累气促有所缓解,于今日病情好转出院, 已做出院指导：1 指导合理饮食；2 注意休息和保暖，避免受凉;3 出院两周进行电话回访；4门诊随访。

2. 病员仍未回病房，由家属办理出院手续，出院指导已做：1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖，避免受凉；3 出院两周进行电话回访;4门诊随访。

老病人处理:

催儒荣 病员19:03分时诉胸痛、喘息，心电图示“ST段T波倒置，考虑为急性冠脉综合征，立即予持续心电监护示：窦性心律,节律整齐，予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服,予氨茶碱静脉滴注，予对症治疗后缓解，夜间安静休息，持续心电监护示：窦性心律,节律整齐。.

尿量;

再评估：

病员神志清楚，诉心累气促较入院前明显好转,安静卧床休息。予跌倒风险再评估，评分仍为5分,仍为跌倒高危患者,予跌倒干预措施：(1)床头悬挂标识牌;(2）加床栏保护；（3)向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;(4)向患者及家属讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；（5)环境安全;(6)将用物放于患者方便取用的位置;(7)指导患者使用呼叫器;（8）必要时提供尿壶和便器;(9）协助患者上下床及协助行走；（10）必要时使用保护具；压疮风险再评估为：12分， 仍为压疮高风险患者, 予压疮干预措施：⑴床头悬挂标识牌；⑵加强皮肤护理；⑶每2小时翻身，正确搬运病人；⑷加强营养；⑸保持床单元及衣物清洁和舒适；⑹加强观察；⑺向患者及家属进行防压疮知识宣教;⑻必要时给予安置气垫床。

吞咽功能评估为:

可疑吞咽功能障碍患者, 予相应的干预措施：⑴身体/头部姿势的调整；⑵呼吸道保护手法；⑶1-2-3吞咽法;⑷空吞咽，多次吞咽;⑸调整饮食种类和粘稠度;⑹调整喂食方式；⑺减缓喂食速度。已做入院介绍及健康教育.

予吞咽功能评估,为吞咽功能障碍患者， 予相应的干预措施：⑴身体/头部姿势的调整；⑵呼吸道保护手法；⑶1-2—3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸调整饮食种类和粘稠度；⑹调整喂食方式；⑺减缓喂食速度。

呼吸机:

病员神志清楚，精神差，气促明显，口唇及颜面部紫绀明显,遵医嘱予呼吸机辅助呼吸,呼吸模式为ST模式,IPAP

为17。0厘米水柱,EPAP为4.0厘米水柱,氧浓度为33%,呼吸次数为16次/分，患者带机顺应.

胸穿记录：

协助医生在床旁行右侧胸腔穿刺术,穿刺顺利， 病员无头晕、出汗、心悸、气短、面色苍白等不适,留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定,引流出深黄色清亮胸水700ml，暂予夹闭,予无菌敷料包扎，敷料清洁干燥。嘱病员卧床休息,避免剧烈运动.疼痛评分为:3分,能忍受。导管脱落风险评估：10分，Ⅱ度风险，行导管滑脱干预措施:1）告知、宣教留置导管的注意事项(2)24小时专人陪护（3）悬挂警示标识(4）加强导管固定(5)班班交接(6）随访监控.

停胃管：

病员神志清楚，精神差,诉心累、气促缓解，偶有咳嗽，遵医嘱予拔出保留胃管，改鼻饲流质为软食,

皮肤记录：

1。病员骶尾部有一约3×4×0。2厘米的皮肤破溃，创面干燥，无渗血渗液，予碘伏涂擦。

2.病员骶尾部有一约3×4×0。2厘米的皮肤压红,压之褪色,予加强皮肤护理。

特殊处理：

1。病员腰痛、下肢疼痛明显，疼痛评分：4分，遵医嘱予复方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射。

2. 病员感全身酸痛不适，疼痛评分：4分，遵医嘱予以复方氨林巴比妥注射液 2毫升肌肉注射.

3。病员体温高，感潮热,心慌不适,遵医嘱予复方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射.

4．病员心累、气促明显,遵医嘱予0。9％生理盐水10毫升加西地兰0.2毫克，以1毫升/分钟静脉泵入；予呋塞米20毫克静脉推注；予0.9%生理盐水20毫升加氨茶碱0.25克以7毫升/小时静脉泵入。

病员诉心累、气促稍减轻，安静休息。

5．病员测早餐后2小时血糖为21。5毫摩尔/升，呼吸平稳无酮味，遵医嘱予甘舒霖R 10个单位皮下注射。

6．病员无四肢乏力，未诉腹胀不适，电解质回示：血钾为 毫摩尔/升，遵医嘱予10％氯化钾 毫升，口服。

7. 病员血钾回示为：3.12毫摩尔每升,诉四肢无力，遵医嘱予10％氯化钾30毫升口服,予防治低钾血症。

8.体温：38.7,病员诉头痛、口干，测得指尖血糖为：4。2毫摩尔每升,遵医嘱予地塞米松静脉滴注，继续予补液对症治疗后体温降至正常.

效果评价:

1．病员感全身酸痛不适有所减轻,安静休息。