严重创伤后急性肾损伤行连续性肾替代治疗对凝血功能及炎症介质的影响

・５３８・　外科杂志２０１５年第１７卷第６规＿』－．ｒｒａｕｍａ　ｓ　ｒｇ　Ｑ　，　０１．！！　：鱼　・论　著・　文章编号：１００９—４２３７（２０１５）０６—０５３８一ｏ４　严重创伤后急性肾损伤行连续性肾替代治疗　对凝血功能及炎症介质的影响　陈晓梅　【摘要】　目的观察严重创伤后急性肾损伤（ＡＫＩ）患者行连续性肾替代治疗（ＣＲＲＴ）中生命体征、凝　血功能、炎症介质等变化，探讨ＣＲＲＴ的安全性和降低炎症介质的作用。方法　笔者选取２０１２年１月～　２０１４年１２月收治的２４例严重创伤后ＡＫＩ患者，男性１６例，女性８例；年龄１６～７５岁，平均（４２．０±１１．３）　岁。行ＣＲＲＴ治疗，每次治疗时间不低于２４ｈ，分别于治疗开始时（０ｈ）和治疗后３、１２、２４ｈ取血检测肿瘤坏　死因子一ＯＬ（ＴＮＦ．　）、白介素－６（ＩＬ．６）、白介素一１０（ＩＬ一１０）；治疗后３０ｍｉｎ分别检查患者生命体征，抽血查凝血　酶原时间（　）、活化部分凝血酶原时间（ＡＰＴＴ）、血小板计数，治疗后３ｈ抽血检查尿素氮（ＢＵＮ）和肌酐　（Ｓｃｒ）。结果２４例治疗前后３０ｍｉｎ生命体征（体温、心率、血压、呼吸等）差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；血　严重创伤后ＡＫＩ患者行　清ＢＵＮ、Ｓｃｒ、ＰＴ、ＡＰＴＴ、血小板计数等指标变化差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；血清ＴＮＦ一　、ＩＬ－６、ＩＬ一１０等炎　症介质变化在治疗前与结束后各时相点上差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论ＣＲＲＴ是安全、有效的；ＣＲＲＴ对降低器官功能障碍患者的炎症介质的表达作用不明显。　【关键词】创伤；肾损伤；肾替代疗法；凝血；炎症介质　【中图分类号】Ｒ　６４１；Ｒ　６９１．６　【文献标识码】Ａ【ＤＯＩ】１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—４２３７．２０１５．０６．０１５　Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｒｅｎａｌ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ（ＣＲＲＴ）ｏｎ　ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｍｅｄｉａｔｏｒｓ　ｌｅｖｅｌｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ（ＡＫＩ）ａｆｔｅｒ　ｓｅｖｅｒｅ　ｔｒａｕｍａ　ＣＨＥＮ　Ｘｉａｏ—ｍｅｉ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ＩＣＵ，Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｈｅｃｈｕａｎ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ　４０１５　１９，Ｃｈｉｎａ）　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｔｈｅ　ｖｉｔａｌ　ｓｉｇｎｓ，ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｍｅｄｉａｔｏｒｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｒｅｎａｌ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ（ＣＲＲＴ）ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ（ＡＫＩ）ａｆｔｅｒ　ｓｅｖｅｒｅ　ｔｒａｕｍａ　ａｎｄ　ｅｘ—　ｐｌｏｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｓｅｃｕｒｉｔｙ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｉｎ　ｒｅｄｕｃｉｎｇ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｍｅｄｉａｔｏｒｓ　ｏｆ　ＣＲＲＴ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｒｏｍ　Ｊａｎ．２０１２　ｔｏ　Ｄｅｃ．　２０１４，ｔｗｅｎｔｙ—ｆｏｕｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＡＫＩ　ａｆｔｅｒ　ｓｅｖｅｒｅ　ｔｒａｕｍａ　ｗｅｒｅ　ｅｎｒｏｌｌｅｄ　ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｓｔｕｄｙ．Ａｌｌ　ｏｆ　ｔｈｅｓｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ＣＲＲＴ　ｆｏｒ　ａｔ　ｌｅａｓｔ　２４ｈ　ｅａｃｈ　ｔｉｍｅ．Ｔｈｅ　ｖｉｔａｌ　ｓｉｇｎｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｂｌｏｏｄ　ｕｒｅａ　ｎｉｔｒｏｇｅｎ（ＢＵＮ），ｅｒｅａｔｉｎｉｎｅ（Ｓｃｒ），Ｐ１’，　Ａｍ，ａｎｄ　ｐｌａｔｅｌｅｔ　ｃｏｕｎｔ　ｗｅｒｅ　ｍｅａｓｕｒｅｄ　ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ（ＩＬ）－６，ＩＬ一１０　ａｎｄ　ｔｕｍｏｒ　ｎｅｃｒｏｓｉｓ　ｆａｃｔｏｒ（ＴＮＦ）一　ｗｅｒｅ　ｍｅａｓｕｒｅｄ　ａｔ　ｔｈｅ　ｂｅｇｉｎｎｉｎｇ　ａｎｄ　３，１２ａｎｄ　２４　ｈ　ｆａｔｅｒ　ｉｎｉｔｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　ＣＲＲＴ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｍｏｎｇ　ｔｈｅｓｅ　ｔｗｅｎｔｙ－ｆｏｕｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅ　ｃｈａｎｇｅ　ｏｆ　ｖｉｔａｌ　ｓｉｇｎｓ（Ｔ，Ｐ，Ｒ，ＢＰ）ｗｅｒｅ　ｎｏｔ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ（Ｐ＞０．０５）ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　３０　ｍｉｎｕｔｅｓ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｏｆ　ｓｅｒｕｍ　ＢＵＮ，Ｓｃｒ，ＰＴ，Ａｍ，ｐｌａｔｅｌｅｔ　ｃｏｕｎｔ　ｗｅｒｅ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ　ｓｉｇｎｉｉｃａｎｔ　ｆ（Ｐ＜０．０５）ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ　ｓｅｒｕｍ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ＴＮＦ—ａ，ＩＬ一６，ＩＬ一１０　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｙ　ｒｍｅｄｉａｔｏｒｓ　ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｄ　ａｆ－　ｔｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｔｉｍｅ　ｐｏｉｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｎｏｔ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｕｓｅ　ｏｆ　ＣＲＲＴ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｔｒａｕｍａ　ｗａｓ　ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ．Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ＣＲＲＴ　ｗａｓ　ｎｏｔ　ｏｂｖｉｏｕｓ　ｉｎ　ｒｅｄｕｃｉｎｇ　ｔｈｅ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｍａｒｋｅｒｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｏｒｇａｎ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｂｙ　ＡＫＩ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】ｔｒａｕｍａ；ｒｅｎａｌ　ｉｎｊｕｒｙ；ｒｅｎａｌ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ；ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ；ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｍｅｄｉａｔｏｒｓ　严重创伤致多器官功能障碍综合征（ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｏｒｇａｎ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ）的治疗是临床上　面临的棘手问题，虽然发生率仅有８～１０％，但死亡　基金项目：重庆市卫生局２０１３年医学科研计划项目面上项目　（２０１３０２２２９）　率却高达２０％～４０％　。肾脏是最易受累的器官　之一，在创伤失血、脏器直接受损、休克、感染等多种　原因下，可导致急性肾损伤（ａｃｕｔｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ，　ＡＫＩ）。ＡＫＩ若得不到及时治疗或病情进一步发展，　对严重创伤患者的预后将带来不利的影响。连续性　肾替代治疗（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｒｅｎａｌ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ，　作者单位：４０１５１９重庆，合川区人民医院ＩＣＵ　创伤外科杂志２０１５年第１７卷第６期Ｊ　Ｔｒａｕｍａ　Ｓｕｒｇ，２０１５，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．６　・５３９・　ＣＲＲＴ）为此类患者提供了一个较好的治疗手段，它　是一种连续性血液净化方式，具有连续、平稳、接近　生理等优势，已被广泛用于重症监护病房（ＩＣＵ）内　包括ＡＫＩ在内的危重症患者救治Ｌ２　Ｊ。近年来有关　外循环。使用瑞典金宝Ｐｒｉｓｍａ血滤机，滤器为聚砜　膜，膜面积为１．８～２．０ｍ　，滤器膜孔径截留分子质　量２５～６５ＫＵ。每１２～２４ｈ更换滤器。转换液配方：　Ａ液：Ｏ．９％ＮａＣ１　３　０００ｍＬ、５％葡萄糖１　０００ｍＬ、１０％　ＣａＣ１２　６．４ｍＬ、２５％ＭｇＳＯ４　３．２ｍＬ、１０％ＫＣ１　１０ｍＬ，将　ＣＲＲＴ的研究及报道较多，但对严重创伤后ＡＫＩ患　者疗效及预后的影响尚无定论＿３］，本研究拟通过行　ＣＲＲＴ治疗严重创伤后ＡＫＩ患者，观察生命体征、体　内炎症介质水平和凝血功能的变化等，探讨对严重　上述液体混合装入４Ｌ袋中，根据患者血钾水平调整　１０％ＫＣ１的用量，Ｂ液：５％ＮａＣＯ　２５０ｍＬ，将上述两　种液体由不同的通路按比例同步输入，相互不混合。　创伤后ＡＫＩ患者行ＣＲＲＴ治疗的安全性和对降低　炎症介质水平的作用。　临床资料　１一般资料　笔者选取２０１２年１月一２０１４年１２月收入合川　区人民医院ＩＣＵ中符合ＡＫＩ诊断标准的患者，剔除　标准为行ＣＲＲＴ治疗时间不满２４ｈ者，最终人选２４　例，其中男性１６例，女性８例；年龄１６—７５岁，平　均（４２．０士１１．３）岁。致伤原因：道路交通伤１６例，　工程事故伤６例，刀刺伤１例，火药枪伤１例。全部　患者为严重创伤患者，多发伤１５例［创伤严重度评　分（ＩＳＳ）平均为２１．３２分］，单个部位伤９例［简明　损伤评分（ＡＩＳ）平均为３．７５分］；伤后入ＩＣＵ时间　５ｈ一１４ｄ，均经外科手术处理或抢救；出现器官功能　障碍时间３～１４ｄ，平均７．５６ｄ；入ＩＣＵ时，２４例患者　均诊断ＡＫＩ　ＩＩＩ期；合并感染２０例，呼吸功能障碍综　合征１２例，肝功能障碍ｌ７例，心功能障碍３例，胃　肠功能障碍５例，脑功能障碍８例，腹腔间隙综合征　６例。　２方法　２．１创伤后ＡＫＩ的诊断标准根据“改善全球肾　脏病预后组织”制定的最新标准　Ｊ：创伤后４８ｈ内血　肌酐（Ｓｃｒ）值升高≥２６．５￣ｍｏＬ／Ｌ（０．３ｍｇ／ｄＬ），或Ｓｃｒ　值升高到基础值的１．５～１．９倍，且明确或经推断上　述情况发生在７ｄ之内，或尿量＜０．５ｍＬ／（ｋｇ・ｈ），持　续时间６—１２ｈ，为ＡＫＩ　Ｉ期；当Ｓｃｒ值升高到基础值　的２～２．９倍，或尿量＜０．５ｍＬ／（ｋｇ・ｈ），持续时间　１２～２４ｈ，为ＡＫＩⅡ期；当Ｓｃｒ值为基础值的３倍及以　上或≥３５３．６￣ｍｏｌ／Ｌ（４ｍｇ／ｄＬ），或尿量＜０．３ｍｌ／　（ｋｇ・ｈ），持续时间≥２４ｈ，或无尿持续时间≥１２ｈ，　或已经开始进行肾脏替代治疗，为ＡＫＩ　ｍ期。　２．２治疗方法所有患者在给予专科治疗、器官功　能支持的同时，行ＣＲＲＴ治疗。每天连续２４ｈ或接　近２４ｈ连续静脉一静脉血液滤过（ＣＶＶＨ），经皮穿　刺股静脉或颈内静脉留置单管双腔血滤导管建立体　上述配方中的电解质及５％ＮａＣＯ　根据监测的电解　质及血气分析结果随时调整。置换液为医药公司购　买。超滤设置＜４００ｍＬ／ｈ（根据中心静脉压及每天　出入量调整），血流量为２００ｍＬ／ｍｉｎ，使用低分子肝　素钙（速碧林，葛兰素史克），首剂皮下注射２　５００Ｕ，　追加５００Ｕ／ｈ。ＣＲＲＴ治疗时间不低于２４ｈ。　２．３生命体征观察行ＣＲＲＴ治疗开始时、治疗后　３０ｒａｉｎ观察患者心率、血压、呼吸、体温、意识变化。　２．４凝血功能及生化指标检查治疗开始时、治疗　后２ｈ，抽取血液标本，对凝血酶原时间（ＰＴ）、活化部　分凝血酶原时间（ＡＰＴＴ）、血小板计数水平等凝血功　能及指标进行检测并进行对比；治疗前、后３ｈ抽血　检查血清尿素氮（ＢＵＮ）及Ｓｃｒ，并进行对比。　２．５炎症介质检查于治疗初始（Ｏｈ）、治疗后２、　１２、２４ｈ，血标本离心后取上层清液，于一７０℃冻存，　采用酶联免疫吸附实验（ＥＬＩＳＡ）方法测定肿瘤坏死　因子（ＴＮＦ）．仅、白介素（ＩＬ）．６、ＩＬ．１０的浓度。试剂　盒购自Ｄｉａｃｌｏｎｅ公司（法国），严格按照试剂盒说明　进行操作。　３统计学方法　所有资料均采用ＳＰＳＳ　１　１．５统计学软件进行处　理，计量资料以均数±标准差（元±ｓ）表示，采用ｔ检　验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　结果　１生命体征变化　２４例患者依从性均较好，均完成了研究，平均　行ＣＲＲＴ时间为３．７５ｄ。患者的意识、体温、心率、　血压、呼吸等指标，在行ＣＲＲＴ治疗前后３０ｍｉｎ比　较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　２治疗前后凝血功能变化　行ＣＲＲＴ治疗前、治疗后２ｈ抽血检查凝血指　标，结果见表１。可见治疗前后反应凝血功能指标　变化的ＰｒＩ’及ＡＰＴｒ延长，血小板有减少，各指标组　内比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。但治疗后　未见皮肤出血、黏膜出血、胃肠道出血、原有伤口再　・５４０・　创伤外科杂志２０１５年第１７卷第６期Ｊ　Ｔｒａｕｍａ　Ｓｕｒｇ，２０１５，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．６　出血、引流管引流物异常等。　３治疗前后血清炎症介质变化　因是脏器直接受损、失血、休克、感染等，采用外科确　定性治疗、抗休克、通畅引流、应用抗生素等，都是防　止发生器官功能障碍的重要手段　。一旦发生器　官功能障碍，首先最重要的治疗是去除诱因，然后是　脏器功能维护及对症治疗，包括早期阻止炎性细胞　活化及炎症介质的释放等　。ＣＲＲＴ治疗方法已广　泛应用于ＭＯＤＳ、中毒、感染脓毒症等，主要目的是　清除炎症介质和清除毒素、调节免疫状态，使用中具　有血流动力学稳定、能精确控制出入量、设备简单易　治疗前后各时相点上炎症介质的变化详见表　２。可见治疗前与治疗结束后血清ＴＮＦ．　、ＩＬ一６、　ＩＬ．１０含量变化，总体有下降趋势，但差异无统计学　意义（Ｐ＞０．０５）。　４生化指标变化　治疗前后患者血清ＢＵＮ及Ｓｃｒ水平变化见表　３，可见行ＣＲＲＴ治疗３ｈ后，血清ＢＵＮ及Ｓｃｒ水平显　著降低，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　５预后　掌握等优点。多数学者认为ＣＲＲＴ可以改善ＭＯＤＳ　患者预后，提高生存率，但目前越来越多的研究显示　ＣＲＲＴ治疗对于ＭＯＤＳ患者的预后与普通血液透析　差异没有统计学意义　Ｊ。在本研究中，笔者通过患　２４例患者中，治愈转科或出院２２例，２例死亡，　死亡率为８．３３％；平均住ＩＣＵ时间为２８ｄ；４例死亡　患者中，１例死于严重感染所致脓毒症、多器官功能　衰竭，１例死于严重脑创伤后多器官功能衰竭。　表１治疗前后　、ＡＰＴＴ、血小板计数水平变化（　±ｓ）　者在实施ＣＲＲＴ过程中生命体征、凝血功能、炎症介　质的监测，探讨ＣＲＲＴ在严重创伤伴ＡＫＩ患者中的　安全性和有效性。结果发现，严重创伤后ＡＫＩ患者　行ＣＲＲＴ治疗后各项生命体征变化无显著意义；反　应凝血功能的各项指标虽然在治疗前后有明显差　时间例数ＰＴ（ｓ）ＡＰＴＴ（ｓ）』？ｌ　治疗前（０ｈ）２４　１１．８７　４－２．４６　２８．４２　－４５．６２　３６２．２５　４－１９．６８　治疗后２ｈ　２４　１５．８５　４－３．１１　３３．９２　－４２．６８　２３８．６１±１６．８４　Ｐ值　＜０．０５　＜０．０５　＜０．０５　异，这可能与使用低分子肝素钙后检查时间相隔较　短（３０ｒａｉｎ）有关，虽然临床观察并无出血发生，但这　种经全身使用低分子肝素钙的抗凝方法，应警惕有　出血的可能。文献报道对有出血倾向及术后行　表２　２４例患者治疗前后血清炎症介质水平变化（　４－３，ｎｇ／Ｌ）　ＣＲＲＴ采用无肝素、无出血倾向患者使用低分子肝　素钙，首剂２　５００Ｕ（皮下注射），追加５００Ｕ／ｈ，是比　较安全的　。也有学者报道在无肝素ＣＲＲＴ治疗　时，患者凝血功能也可受到影响，推测是滤器半透膜　对凝血系统激活所致¨　。　大量研究表明，创伤后器官功能障碍发生的原　因与炎症介质过度活化和表达密切相关，基于此观　点，多数学者认为抗炎治疗（如静脉注射血必净、乌　表３治疗前后血清ＢＵＮ、Ｓｃｒ水平变化（面±ｓ）　斯他丁等）或经过ＣＲＲＴ清除炎症介质治疗可能会　改善患者的预后…Ｊ。但笔者研究发现，ＣＲＲＴ前后　多个时相点上，患者的炎症介质变化在治疗开始时　与治疗结束时差异无统计学意义；提示严重创伤后　器官功能障碍行ＣＲＲＴ治疗，并不能降低血浆中的　讨论　炎症介质表达，炎症介质的变化也不能作为衡量　ＡＫＩ及器官功能好转的判断参数或指标。相反，传　统的反应肾脏功能的血清ＢＵＮ、Ｓｅｔ变化，才是判断　ＡＫＩ病情好转的客观依据。因此，对严重创伤后器　官功能障碍患者，单纯考虑抗炎治疗或采用ＣＲＲＴ　ＩＣＵ期间治疗是严重创伤救治链中非常重要的　一环，严重创伤经初期处理或手术后，为保证治疗效　果，防治各种创伤后并发症，常需将患者送入ＩＣＵ　继续治疗，包括ＡＫＩ在内的ＭＯＤＳ等严重创伤后并　发症，是影响严重创伤患者预后的主要原因　。　治疗，清除血浆炎症介质或降低炎症介质的表达，显　然是不全面的，而应依赖于包括病因治疗在内的综　合治疗。　总之，通过本研究观察发现，对严重创伤后ＡＫＩ　ＡＫＩ及ＭＯＤＳ的传统治疗是针对原发疾病的病　因治疗，严重创伤患者引起ＡＫＩ及ＭＯＤＳ的主要病　创伤外科杂志２０１５年第１７卷第６期Ｊ　Ｔｒａｕｍａ　Ｓｕｒｇ，２０１５，Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．６　・５４１・　患者，采用ＣＲＲＴ治疗，虽然对凝血功能有一定影　响，但总体是安全、有效的；改善严重创伤后ＡＫＩ的　机制并非降低炎症介质如ＴＮＦ—ｄ、ＩＬ．６、ＩＬ一１０等的　表达，而是通过降低ＢＵＮ和Ｓｃｒ含量来完成。　参考文献：　［１］吴淡森．多器官功能衰竭救治进展［Ｊ］．创伤与急诊电　子杂志，２０１４，２（２）：６—９．　Ｓａｕｄｉ　Ｊ　Ｋｉｄｎｅｙ　Ｄｉｓ　Ｔｒａｎｓｐｌ，２００８，１９（４）：５２９—５３６．　［７］Ｐａｎｎｕ　Ｎ，Ｋｌａｒｅｎｂａｃｈ　Ｓ，Ｗｉｅｂｅ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅｎａｌ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｒｅｎａｌ　ｆａｉｌｕｒｅ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２００８，２９９（７）：７９３—８０５．　［８］唐晟，皮红英，贺秋红．血液滤过置换在多发伤致多器　官功能障碍综合征患者行血液滤过治疗中的应用［Ｊ］．　创伤外科杂志，２０１２，１４（２）：１００—１０３．　［９］王立华，魏芳，姜埃利．连续性肾替代治疗对多脏器功　能障碍综合征患者预后的影响［Ｊ］．天津医药，２００９，３７　（１２）：１０１１—１０１３．　［２］Ａｉｒｄ　ＷＣ．Ｔｈｅ　ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉｕｍ　ｉｎ　ｓｅｖｅｒｅ　ｓｅｐｓｉｓ　ａｎｄ　ｍｕｌｔｉｐｌｅ　ｏｒｇａｎ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，２００３，１０１　（１０）：３７６５—３７７７．　［１０］Ｂｏｉｓｃｌａｉｒ　ＭＤ，Ｌａｎｅ　ＤＡ，Ｐｈｉｌｉｐｐｏｕ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｒｏｍｂｉｎ　ｐｒｏ—　ｄｕｃｔｉｏｎ，ｉｎａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｄｕｒｉｎｇ　ｏｐｅｎ　ｈｅａｒｔ　［３］程文涛．连续血液净化治疗ＩＣＵ多器官功能障碍综合　征患者的疗效［Ｊ］．实用临床医药杂志，２０１５，１９（３）：　１３６～１３７．　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｍｅａｓｕｒｅｄ　ｂｙ　ａｓｓａｙｓ　ｆｏｒ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｆｒａｇｍｅｎｔｓ　ｉｎｃｌｕ—　ｄｉｎｇ　ａ　ｎｅｗ　ＥＬＩＳＡ　ｆｏｒ　ｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎ　ｆｒａｇｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｔｈｒｏｍｂ　Ｈａｅｍｏｓｔ，１９９３，７０（２）：２５３—２５８．　［４］梅长林，张彤．急性肾损伤的诊断及治疗进展［Ｊ］．上海　医学，２００９，３２（３）：１７７～１７９．　［１１］姚咏明，盛志勇．ＭＯＤＳ抗炎治疗研究的反思［Ｊ］．中国　危重病急救医学，１９９９，１１（８）：４５６—４５９．　［５］喻文，胡森．多发性创伤后多器官功能衰竭的流行病学　和危险因素［Ｊ］．２０１３，２５（５）：３０５．　［６］Ｄａｖｅｎｐｏ￣Ａ．Ｒｅｎａｌ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｋｉｄｎｅｙ　ｉｎｊｕｒｙ：ｗｈｉｃｈ　ｍｅｔｈｏｄ　ｔｏ　ｕｓｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ｃａｒｅ　ｕｎｉｔ［Ｊ］．　（收稿日期：２０１５—０６—１７；修回日期：２０１５—０７—０６）　（本文编辑：郭卫）　・临床问答・　问题４：什么是损害控制复苏？　解答：损害控制复苏的理论来源于“损害控制外科”。近年来的研究发现，许多大量失血、严重休克的创伤患者伤后立即出　现凝血紊乱，而早期救治过程中往往忽略了对凝血紊乱的纠正。损害控制复苏主要针对大量失血、严重休克的患者，其基本　原则是迅速识别具有凝血紊乱风险的患者，早期纠正凝血紊乱。其基本步骤分为两步：第一步，院前控制液体输注的量和速　度，使收缩压维持在８０ｍｍＨｇ左右；第二步，院内以血浆为主要复苏液体，应使输注的血浆与浓缩红细胞的比例为１：２或１：１。　（孙海晨　南京军区南京总医院，江苏南京２１０００２）　问题５：氨甲环酸在创伤患者中如何使用，其药理性质是什么？　解答：对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂ｌｇ（给药时间＞１０ｍｉｎ），后续ｌｇ输注持续８ｈ（１Ａ）；　创伤出血患者应该在伤后３　ｈ内使用氨甲环酸；在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸。氨甲环酸是一种赖氨酸类似　物，它能可逆性地与纤溶酶原的环状结构域结合，阻止其激活成纤溶酶，从而防止纤维蛋白降解。　（赵晓东　首都地区军队急救中心；解放军总医院第一附属医院急救部，北京１０００４８）