双J管放置位置不当的分析和处理

双J管放置位置不当的分析和处理

作者：舒建平 刘永红 舒铁环 来源：《中外医疗》2012年第08期

【摘要】 目的 探讨双J管放置位置不当的分析和处理方法。方法 对23例泌尿系患者留置双J管位置不当的临床资料进行分析,结合文献讨论双J管放置位置不当的分析和处理方法。结果 6例患者双J管上段不在肾盂,7例患者双J管下段不在膀胱中,通过膀胱镜(2例)、输尿管镜(3例)取出双J管或是重新置管(8例);4例双J管下段置于尿道中,男性(2例)患者发现后立即行膀胱镜下重新逆行置管成功,女性(2例)则用血管钳管推回膀胱中。双J管输尿管中折曲4例,拔除(2例)或重新置管(2例)。2例因为结石梗阻双J管置于输尿管下段,行输尿管镜碎石并置管成功。结论 双J管放置位置不当,采取拔管或是重新置管来解决。正确置管能减少并发症的发生,合理处理并发症能降低其不良后果。 【关键词】 双J管 泌尿系疾病 防治

【中图分类号】 R472 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674-0742(2012)03(b)-0040-02

双J管在泌尿外科手术中起着非常重要的作用,但随着双J管的普及使用,出现的并发症也日渐增多,其中多数并发症是由于双J管放置位置不当造成的。我院自2000年3月至2010年12月共收治对782例泌尿系患者留置双J管内引流,置管后发现放置位置不当23例,经正确处理后,效果满意,现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料

本组23例,男14例,女9例,年龄15～83岁,平均50.3岁。左侧置管10例,右侧13例。开放手术置管6例,其中肾手术3例,输尿管手术3例;腔镜置管17例,其中腹腔镜5例,肾镜5例,输尿管镜置管4例,膀胱镜置管3例。术前常规查IVU或KUB,术后及拔管前常规复查KUB。 1.2 置管方法

开放手术术中置管:肾手术时,将导丝贯穿双J管并将其伸直,从肾盂向下插入膀胱,有突破感后再继续下插2～3cm,拔出导丝,肾盂内只保留肾端卷曲部分。输尿管手术时,导丝从双J管中部侧孔插至远端,置入膀胱然后同样将另一端置入肾盂内。

内镜置管法:膀胱镜下逆行置入已带导丝的双J管,远端用顶管把双J管顶上,轻柔插至肾盂,镜下见双J管末端后,退出导丝及顶管,检查末端卷曲部位置是否合适。输尿管镜入镜至输尿管

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内逆行置入双J管,也可采用类似膀胱镜下置管。肾镜下可以从肾盂顺行放置双J管。腹腔镜置管类似开放手术置管法。 1.3 处理方法

局麻或腰硬联合麻醉下膀胱镜或输尿管镜拔出,或者重新置管。 2 结果

术后或拔管前复查KUB发现,6例患者双J管上段不在肾盂,7例患者双J管下段不在膀胱中,通过膀胱镜(2例)、输尿管镜(3例)取出双J管或是重新置管(8例);4例双J管下段置于尿道中,男性(2例)患者发现后立即行膀胱镜下重新逆行置管成功,女性(2例)则用血管钳管推回膀胱中。双J管输尿管中折曲4例,拔除(2例)或重新置管(2例)。2例因为结石梗阻双J管置于输尿管下段,行输尿管镜碎石并置管成功。 3 讨论

1966年Schmitz等首次报告了输尿管内支架的应用,由于双J管具有内引流及内支架的双重作用,有效解除上尿路梗阻、预防狭窄、保护患肾功能;同时避免肾造瘘及输尿管外支架的固定不良、容易扭转、移位及感染等缺点,减少术后伤口感染及漏尿的发生;缩短住院时间及减少住院费用,且患者可早期下床活动,便于术后护理。如今,双J管已被广泛用于上尿路手术、较大肾结石ESWL前、输尿管狭窄及受压、输尿管镜检查及治疗后[1]。

置管后可能发生轻度的并发症,如膀胧刺激症状,偶有异物感和血尿,但都是暂时性的,可对症治疗[2～3]。但是,如果双J管放置位置不当,起不到治疗作用,甚至并发症可能会加重。所以双J管正确的放置可以减少并发症。

3.1 双J管放置位置不当的原因及预防措施

双J管上段不在肾盂,具体的原因有:(1)上尿路扩张明显或患肾在解除梗阻后处于多尿期,则双J管易于滑脱;(2)双J管的长度选择不当,导致术后因机体运动将已置入膀胱或肾盂内的一端双J管拖入输尿管内,导致尿液引流不充分或者是梗阻;(3)上段输尿管扭曲或梗阻未能完全解除,术中未将双J管放置肾盂。

双J管下段不在膀胱中,原因有:(1)双J管的长度太短,导致术后因机体运动将已置入膀胱拖入输尿管内,或者是膀胱内卷曲太长,造成膀胱刺激症状加重;(2)输尿管下段梗阻,如PCNL手术后残余结石在输尿管下段形成石街产生梗阻,或是输尿管口狭窄或者纤维化。

其他位置不当如双J管置于输尿管外,多见输尿管手术后损伤,放管时导丝穿出输尿管;双J管末段放置于尿道中,多见于PCN术,或是女性患者由于女性尿道特点易因导管末端排出体外,

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造成术后漏尿;双J管折曲,多由于输尿管扭曲严重或是拔导丝时用力不当所致,或时操作太粗暴造成。

3.2 双J管放置位置不当的预防及处理措施

选择适当的双J管:选择进口或国产双J管,根据输尿管长度= 0.125×身高+0.5cm或KUB平片上第2腰椎至耻骨联合上2cm的距离来选择适当长度的双J管［4］,口径通常选用5-7F。本组中有1例为女性患者,URL术后选择了留置28cm的双J管,由于膀胱内卷曲较多,术后产生严重的膀胱刺激症状,术后3天便拔出双J管,患者恢复良好。

双J管放置后位置得当:开放手术时,放管前夹闭尿管保持膀胱充盈,术中置管时经过输尿管口时,大多有轻度突破感,继续下插2～3cm,稳妥固定好双J管,拔出导丝,此时双J管于输尿管内平整无扭曲,而且可见尿液从侧孔中流出。输尿管镜、肾镜下置管时应在直视下检查双J管卷曲端位置是否良好。膀胱镜下置管最不确定,术后应及时复查KUB了解双J管的位置,有条件的可在术中透视放置。腹腔镜下置管难度较大,耗时长,需要熟练的技术。

双J管放置位置不当,通常是采取拔管或是重新置管来解决。本组中23例通过膀胱镜、输尿管镜取出双J管共7例,重新置管14例。如何选择拔管或是重新置管,我们认为:(1)输尿管手术特别是结石较大有息肉包裹、输尿管损伤时,输尿管狭窄、输尿管整形手术,多数需重置双J管;(2)留有肾造瘘管,或是输尿管无严重损伤或狭窄等情况下可提前拔除双J管。总之,上尿路的手术放置双J管位置良好,既可以减轻并发症产生,也可以减少患者创伤和经济负担。 参考文献

[1] 李金华,综述.输尿管内支架引流[M].国外医学泌尿系统分册.1985,5:193～195.

[2] 任吉忠,闵志廉,朱有华,等.双J管的应用与随访[J].中华泌尿外科杂志,1996,17:758～759. [3] 杜丁辉,杨万民.双J管在上尿路梗阻性疾病中的应用及其并发症[J].中华泌尿外科杂志,2001,22:92～94.

[4] Ho CH,Chen SC,Chung SD,et al.Determining the appropriate length of a double－pigtail ureteral stent by both stent configurations and related symptoms[J].J Endourol,2008,22(7):1427～1431.

【收稿日期】 2011-12-05