用药知情同意书_1_

中 国 人 民 解 放 军 总 医 院

住院期间药物治疗知情同意书

门诊号： 住院号：

姓 名 病 情 摘 要 初 步 诊 断 药 物 治 疗 建 议 性别 年龄 岁 过敏药物□无□有：

预 后 及 可 能 发 生 的 并 发 症 知情 同意 志愿 住院期间建议应用如下药物治疗：1、抗生素；2、造影剂；3、中枢神经系统药物；4、循环系统药物；5、呼吸系统药物；6、消化系统药物；7、泌尿系统药物；8、血液系统药物(如溶栓、抗凝、抗血小板药)；9、抗变态反应药物；10、激素类药物；11、生物制剂、酶类。 上述所有药物均已经过国家卫生部门审核批准，我院药品采购部门经过正规渠道购买。但由于药品应用中的个体差异原因，患者在使用药物后有可能出现: 1.过敏反应（皮疹、荨麻疹、红斑、药物热、支气管哮喘、血清病、血管神经性水肿、过敏性休克等）。2.胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲减退、胃肠道出血、溃疡、腹痛、腹泻、胀气、味觉障碍、假膜性肠炎）。3、血液系统反应（鼻出血、颅内出血、结膜出血、血小板减少性或非血小板减少性紫癜、DIC、中性粒细胞增多或减少、再生障碍性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血等）。4.心血管系统（反射性心动过速或心悸、外周缺血、心绞痛加重、昏厥、体位性低血、QT间期延长、尖端扭转型室速、高血压危象）。5、肝脏损害（黄疸、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶升高)。6、肾脏（血尿、尿素氮、血清肌酐升高、肾乳头坏死）。7、呼吸系统 急性肺水肿、肺栓塞。8.中枢神经系统（急性脑水肿、耳鸣、听力下降、头晕、头痛、精神障碍、锥体外系反应等）。9.内分泌系统/代谢（抑制血浆皮质激素浓度、升高血浆胰岛素浓度、血清胆固醇浓度、增加基础代谢、创伤痊愈时间延缓）。10.皮肤反应 肌内注射时，注射部位可能引起硬结、疼痛；静脉给药时，如剂量过大或速度过快可出现血管灼热感、疼痛，严重者可致血栓，组织坏疽。以上反应可能为一过性，亦可能系永久性损害甚至导致残疾、死亡。 主管医师: 对于患者使用药物可能发生的后果已经知情,经过认真考虑,同意并志愿对患者应用上述药物,对使用药物后可能出现的并发症或意外情况表示理解.如果发生了上述情况,不以此为由拒付医疗费或拒绝出院. 患者家属: 关系: 电话: 2008年 月 日 单位负责人: 职务: 电话: 2008年 月 日