淋巴瘤病理诊断常用免疫组化抗体的选择策略

临床与实验病理学杂志Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｅｘｐ　Ｐａｔｈｏｌ　２０１１　Ｊａｎ；２７（１）　・专家论坛・　淋巴瘤病理诊断常用免疫组化抗体的选择策略　官兵，周晓军　关键词：ＷＨＯ淋巴瘤分类；免疫组化；决策树　中图分类号：Ｒ　７３３．４１　文献标识码：Ａ　文章编号：１００１—７３９９（２０１１）０ｌ一０ｏ０ｌ一０９　最新《ＷＨＯ造血与淋巴组织肿瘤分类》定义了淋巴瘤　的诊断和实践标准　Ｊ，得到了国内外病理学界的普遍认同。　但面对５０多种淋巴瘤，涉及８０多种抗体和相关的分子生物　学检查，如何合理选择抗体迅速获得正确诊断呢？这是目前　很多病理医师尤其是普通病理诊断医师感到十分困惑的问　题。结合我们的实践经验，运用国外报道的“决策树”（ｄｅｃｉ—　ｓｉｏｎ　ｔｒｅｅ）思维方法　’　，可能对淋巴瘤病理诊断和鉴别诊断　有一定的帮助。　１淋巴瘤病理诊断“决策树”　按照“决策树”的思路，初级分枝以低倍镜下淋巴结的　形态学评估为基础；次级分枝以类型或细胞类型为基础；末　端分枝以免疫组织化学（ｉｒｎｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ，ＩＨＣ）结果为　基础（图１）。通过“决策树”方法可能帮助我们简单快速地　对淋巴瘤进行分类。　淋巴结结构　Ｉ塑　堡　ｌ　。。。。。。。。’。　【一　一…』…一　Ｉ－．三兰垦璺．；　异常　异常　单一细胞形态ｌ　ｌ混合细胞形态　Ｂ淋巴瘤ｌｌ细胞ｌ　ｌＴ淋巴瘤ｌ细胞ｌ　Ｌ　ｌｌＢ淋巴瘤ｌ细胞ｌ　ＩｌＴ淋巴瘤ｌ细胞Ｉ　Ｌ芝熏．ｊ　ｌ　Ｂ淋巴瘤　细胞　图１淋巴瘤病理诊断“决策树”：以低倍镜下淋巴结的形态学结构　和ＩＨＣ结果为基础　收稿日期：２０１０一Ｏ５—１８　作者单位：南京大学医学院临床学院／南京军区南京总医院病理科，　南京２１０００２　作者简介：官兵，男，博士，副主任医师。Ｔｅｌ：（０２５）８０８６０１９１，Ｅ—　ｍａｉｌ：ｇ＿ｂｇｕａｎ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｎ．ｃｎ　周晓军，男，教授，博士生导师，主任医师，通讯作者，《临　床与实验病理学杂志》副主编。Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈ一￣ｚｈｏｕ８１＠ｙａ—　ｈｏｏ．ｏｏｍ．ｃｎ　２淋巴结呈结节状结构　２．１反应性淋巴滤泡正常情况下，反应性淋巴滤泡易于　识别（图２Ａ）。当滤泡结构不明显或异常时，ＩＨＣ可对其进　行鉴别诊断（图３）。　早期反应性结节或旺炽性增生结节及反应性滤泡结构　不清晰时，Ｂ细胞标记物（Ｐａｎ　Ｂ；ＣＤ１９、ＣＤ２０、ＣＤ７９￣ｘ、Ｐａｘ５）　可显示（图２Ｂ、Ｃ）。中心母细胞ＣＤ１０，Ｂｃｌ－６和Ｋｉ－６７阳性，　Ｂｃｌ－２表达阴性（图２Ｄ）；中心细胞Ｂｃｌ－２阳性，ＭＵＭ１在晚中　心细胞和浆细胞（Ｂｃｌ－６和ＭＵＭ１在反应性滤泡不同时表　达）阳性。Ｏｃｔ－２和Ｂｏｂ．１在成熟Ｂ细胞阳性　（表１）。　Ｔ细胞主要在滤泡周围，少量渗入边缘区，套区极少；在　反应中心，以ＣＤ４＋Ｔ细胞为主。Ｔ细胞标记物（Ｐａｎ　Ｔ；　ＣＤ３、ＣＤ５）为Ｔ细胞ＩＨＣ的一线抗体，ＣＤ４３也可作为Ｔ细　胞标记物，但特异性较差（图２Ｅ、Ｆ，表１）。　表１反应性滤泡常用ＩｌｔＣ抗体阳性部位　抗体　阳性部位　ｃＤ２Ｏ　整个滤泡，包括反应性中心、套区和边缘区及滤泡周围散在　的Ｂ细胞　Ｂｃｌ－６　生发中心细胞　ＣＤ１０　滤泡中心细胞　Ｋｉ－６７　增殖的中心细胞　ＣＤ２１　滤泡树突状细胞　ＣＤ２３　滤泡树突状细胞和Ｂ细胞亚群　ＩｇＤ　套区细胞　ＣＤ３　滤泡周边的Ｔ细胞和套区少量的Ｔ细胞　ＣＤ５　滤泡周边的Ｔ细胞和套区少量的Ｔ细胞　ＣＤ４３　滤泡周边的Ｔ细胞和套区少量的Ｔ细胞　ＭＵＭ－１晚中心细胞和浆细胞　Ｏｃｔ－２　产生免疫球蛋白的成熟Ｂ细胞　Ｂｏｂ．１产生免疫球蛋白的成熟Ｂ细胞　２．２病变淋巴结呈异常结节状结构　２．２．１　具有异常结节状结构的淋巴结肿瘤具有异常结节　状结构的淋巴瘤分为３类（图１、４）：Ｂ细胞淋巴瘤和霍奇金　淋巴瘤；“Ｔ细胞淋巴瘤”（主要为Ｔ淋巴母细胞淋巴瘤，ＴＬ—　ＢＬ）；“其它”类肿瘤（包含转移性肿瘤）。　２．２．２　滤池｝生淋巴瘤和反应性滤泡鉴别诊断时ＩＨＣ选择策　略ＦＣＣ淋巴瘤肿瘤性滤泡和反应性滤泡可根据形态学和　ＩＨＣ进行鉴别诊断（图５Ａ、Ｂ，表２）。ＦＣＣ淋巴瘤的滤泡由　肿瘤细胞组成ＣＤ２０和Ｂｃｌ－２阳性（图５Ｃ、Ｄ）；而反应性滤泡　Ｂｃｌ－２阳性细胞少且大多为Ｔ细胞，ＣＤ３／Ｂｃｌ－２或Ｂｃｌ一６／Ｂｃｌ一２　临床与实验病理学杂志Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｅｘｐ　Ｐａｔｈｏｌ　２０１１　Ｊａｎ；２７（１）　・９・　［７］Ｈｉｇｇｉｎｓ　Ｒ　Ａ，Ｂｌａｎｋｅｎｓｈｉｐ　Ｊ　Ｅ，Ｋｉｎｎｅｙ　Ｍ　Ｃ．Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｍｍｕ—　［１Ｏ］Ｍａｇｒｏ　Ｃ　Ｍ，Ｎａｓｈ　Ｊ　Ｗ，Ｗｅｒｌｉｎｇ　Ｒ　Ｗ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｉｍａｒｙ　ｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｎｏｎ—Ｈｏｄｇｋｉｎ　ａｎｄ　Ｈｏｄｇｋｉｎ　ＣＤ３０＋ｌａｒｇｅ　ｃｅｌｌ　Ｂ－ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ：ａ　ｓｅｒｉｅｓ　ｏｆ　１０　ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ａｐｐｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ［Ｊ］．Ａｒｃｈ　Ｐａｔｈｏｌ　Ｌａｂ　Ｍｅｄ，２００８，１３２：４４１—６１．　Ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍ　Ｍｏｌ　Ｍｏｒｐｈｏ１．２００６．１４：７—１　１．　［８］Ｓｏｔｏｍａｙｏｒ　Ｅ　Ａ，Ｓｈａｈ　Ｉ　Ｍ，Ｓａｎｇｅｒ　Ｗ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎ　ｓｉｔｕ　ｆｏｌｌｉｃｕｌａｒ　ｌｙｍ—　［１１］Ｔａｙｌｏｒ　Ｃ　Ｒ．Ｈｏｄｇｋｉｎ’Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｉｓ　ａ　ｎｏｎ—Ｈｏｄｇｋｉｎ　ｌｙｍｐｈｏｍａ［Ｊ］．　ｐｈｏｍａ　ｗｉｔｈ　ａ　１４；１　８　ｔｒａｎｓｌｏｃａｔｉｏｎ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ｂｙ　ａ　ｍｕｈｉｍｏｄａｌ　ａｐ－　Ｈｕｍ　Ｐａｔｈｏｌ，２００５，３６：１—４．　ｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．Ｅｘｐ　Ｍｏｌ　Ｐａｔｈｏｌ，２００７，８３：２５４—８．　［１２］Ｔｏｍｏｎａｇａ　Ｍ．Ｏｕｔｌｉｎｅ　ａｎｄ　ｄｉｒｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｒｅｖｉｓｅｄ　ＷＨＯ　ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　［９］Ｓｊｏ　Ｌ　Ｄ，Ｐｏｕｌｓｅｎ　Ｃ　Ｂ，Ｈａｎｓｅｎ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｆｉｌｉｎｇ　ｏｆ　ｄｉｆｆｕｓｅ　ｌａｒｇｅ　Ｂ—　Ｔｕｍｏｒｓ　ｏｆ　Ｈａｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃ　ａｎｄ　Ｌｙｍｐｈｏｉｄ　Ｔｉｓｓｕｅｓ［Ｊ］．Ｒｉｎｓｈｏ　Ｋｅｔ—　ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ　ｂｙ　ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｓｔｒｙ：ｉｄｅｎｔｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｏｇｎｏｓ—　ｓｕｃｋｉ，２００９，５０：１４０１—６．　ｔｉｃ　ｓｕｂｇｒｏｕｐｓ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｈａｅｍａｔｏｌ，２００７，７９：５０１—７．　・国外期刊文摘・　原发性胃Ｔ细胞淋巴瘤的临床病　（即表现为肿瘤细胞在黏膜内弥漫性浸润并扩散至残留胃　小凹中），并且有３例通过ＰＣＲ技术证实存在幽门螺杆菌　理特征　ｃａｇＡ基因，提示伴有幽门螺杆菌感染。免疫组化检测证实　Ｋａｗａｍｏｔｏ　Ｋ，Ｎａｋａｍｕｒａ　Ｓ，１ｗａｓｈｉｔａ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｃｌｉｎｉｃ０ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ　２０例ＧＴＣＬ的肿瘤细胞均呈ＣＤ３＋和（或）ＴＣＲ￣Ｆ１＋，并且　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｇａｓｔｒｉｃ　Ｔ—ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ．Ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏ—　ＣＤ５６一。原位杂交结果显示无１例表现ＥＢＥＲ＋。该研究　ｇＹ，２００９，５５（６）：６４１—５３．　发现ＧＴＣＬ主要包括３种表现不同临床病理特征的类型。　原发于胃肠道的Ｔ细胞淋巴瘤常见类型包括原发性胃　在１１例表现ＣＤ４一和ＣＤ８一的ＧＴＣＬ中，９例由大肿瘤细胞　Ｔ细胞淋巴瘤（ｐｒｉｍａｒｙ　ｇａｓｔｉｒｃ　Ｔ—ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ，ＧＴＣＬ）及发　构成（８２％），ＣＤ３０阳性７例（６４％），ＴＩＡ１阳性８例（７３％），　生于小肠的肠病相关性Ｔ细胞淋巴瘤（ｅｎｔｅｒｏｐａｔｈｙ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　颗粒酶Ｂ阳性７例（６４％），ＣＤ５和ＣＤ２５阳性４例（３６％）。　Ｔ—ｃｅｌｌ　ｌｙｍｐｈｏｍａ，ＥＴＣＬ）。ＥＴＣＬ可分为两种不同亚型，其中　该型ＧＴＣＬ与同样表现ＣＤ４一和ＣＤ８一的ＥＴＣＬ比较相似，　２／３表现为ＴＩＡ１＋、ＣＤ３０＋、ＣＩＭ一、ＣＤ８一及ＣＤ５６一的大细　区别在于此类ＥＴＣＬ常表现ＣＤ２５和ＣＤ５阴性，并且表现淋　胞淋巴瘤，其余表现为ＴＩＡ１＋、ＣＤ３０一、ＣＤ４一、ＣＤ８＋及　巴瘤细胞上皮内浸润及肠病样黏膜浸润的形态学特征。在　ＣＤ５６＋的中等大小细胞淋巴瘤。这两组病例均表现ＣＤ２５　７例表现ＣＤ４＋和ＣＤ８一的ＧＴＣＬ中，４例由中等大小细胞　一和ＣＤ５一。ＥＴＣＬ的发生通常与谷类食物过敏相关的腹部　构成（５７％），ＣＤ３０阳性１例（１４％），ＴＩＡ１阳性３例（４３％），　疾病有关，并且表现为进展性病变过程，病人预后及治疗效　ＣＤ５和ＣＤ２５阳性５例（７１％）。通常ＥＴＣＬ不表现ＣＤ４阳　果均较差。但是目前关于ＧＴＣＬ的文献报道较少，对其临床　性。２例表现ＣＤ４一和ＣＤ８＋的ＧＴＣＬ均表现ＴＩＡ１和颗粒　病理特征及预后分析也不十分清楚。　酶Ｂ阳性以及ＣＤ２５阳性。与ＣＤ８＋ＥＴＣＬ相比，ＣＤ８＋　最近，作者分析了２０例原发性胃Ｔ细胞淋巴瘤的临床　ＧＴＣＬ可表现不同的免疫表型即ＣＤ５６一，而ＥＴＣＬ通常表现　病理特征及其与预后的关系。这些病例不伴有人类嗜Ｔ淋　ＣＤ５６＋。　巴细胞性Ｉ型病毒（ｈｕｍａｎ　Ｔ—ｌｙｍｐｈｏｔｒｏｐｉｃ　ｖｉｒｕｓ　ｔｙｐｅ　Ｉ，　另外，该研究显示１６例随访的ＧＴＣＬ病人５年生存率　ＨＴＬＶ１）感染，血清抗ＨＴＬＶ１抗体均呈阴性，并且与腹部疾　为５４％。Ｌｏｇ　ｒａｎｋ生存分析显示７例表现中等大小细胞形　病无关。２Ｏ例ＧＴＣＬ中男女各为１０例，平均年龄７０岁（范　态的病例其生存预后优于９例表现大细胞形态的病例，两组　围３９～８３岁）。所有病例均表现上腹部疼痛，伴或不伴有黑　病例的５年生存率分别为８２％和３３％（Ｐ＜０．０５）。Ｗｉｌｃｏｘ—　便和吐血。大体标本检查显示１０例表现溃疡型，５例表现　ｏｎ生存分析显示７例Ｉ／Ⅱ期病例的生存预后优于９例Ⅱ　隆起型，５例表现浅表扩散型。在所检查的１９例病人中，病　Ｅ／Ⅳ期病例（Ｐ＜０．０５）。细胞表面标记物的表达与病人生　变分期为Ｉ期３例，Ｉ／一１期４例，Ⅱ一２期３例，ⅡＥ期６例，　存预后无关。以上结果提示病变分期与肿瘤细胞大小可作　Ⅳ期３例。在ｌ０例Ｉ／Ⅱ期的病例中有４例表现为浅表扩　为ＧＴＣＬ病人的预后参考指标。总之，此项研究证实ＧＴＣＬ　散型。在组织学方面，１３例由大细胞或多形性细胞构成　病人可表现与ＥＴＣＬ不同的临床病理特征和预后。　（１３％），７例由中等大小的细胞构成（３５％），其中３例表现　（刘　勇摘译／江西省人民医院病理科，南昌３３０００６）　上皮内淋巴瘤细胞浸润（１５％）。在收集的１０例手术切除标　本中，有２例表现黏膜内肿瘤细胞扩散并伴有肠病样特征