国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q—SF）
尿潴留的评分
许多患者时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细 回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。（）
1． 您的出生日期： 年 2． 性别（在空格处打ü） 男 3． 您漏尿的次数？(在一空格内打ü） 月 女 日 从来不漏尿 一星期大约漏尿1次或经常不到1次 一星期漏尿2次或3次 每天大约漏尿1次 一天漏尿数次 一直漏尿
0 1 2 3 4 5 4． 我们想知道您认为自己漏尿的量是多少？ 在通常情况下,您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品） （在一空格内打ü） 不漏尿 少量漏尿 中等量漏尿 大量漏尿
0 2 4 6 5． 总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？ 请在0（表示没有影响）～10(表示有很大影响）之间的某个数字上画圈 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有影响 有很大影响 ICI-Q-SF评分（把第3、4、5个问题的分数相加）： 6． 什么时候发生漏尿？ （请在与您情况相符合的那些空格打ü） 从不漏尿 未能到达厕所就会有尿液漏出 在咳嗽或打喷嚏时漏尿 在睡着时漏尿 在活动或体育运动时漏尿 在小便完和穿好衣服时漏尿 在没有明显理由的情况下漏尿 在所有时间内漏尿 评估者： 日期：
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