腰椎多节段椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症的治疗

Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, April 2008, Vol. 22, No.4腰椎多节段椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症的治疗肖荣驰 李强 唐志宏 邹国耀

【摘 要】 目的 探讨应用椎板切除、髓核摘除、横突间加后外侧植骨融合、脊柱通用内固定系统（generel spine system，GSS）治疗腰椎多节段椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症的手术效果。 方法 2004年1月－2006年1月，采用椎板切除、髓核摘除、横突间加后外侧植骨融合、GSS椎弓根螺钉内固定术治疗21例腰椎多节段椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症患者。其中男14例，女7例；年龄46～61岁。病程8个月～15年，平均18个月。予腰椎正、侧位及过伸、过屈位摄X线片，行CT、MRI检查，均证实所有患者有多节段腰椎间盘突出症合并不同程度的腰椎管狭窄。病变间隙：L4、5合并L5、Sl 16例，L3、Sl 5例。手术行腰椎间盘髓核摘除共47个间隙，横突间加后外侧植骨融合47个间4合并L4、5 及L5、隙。 结果 21例获随访1～2年，平均13个月。手术疗效根据Macnab疗效评定标准，优14 例，良6 例，可1 例，优良率95.2%。患者主观评定满意14例，基本满意7例；未出现断钉、松动及骨不融合现象。术后复查X线片所有患者均于8～12个月骨性愈合，未见假关节形成。 结论 腰椎多节段椎间盘突出症合并腰椎管狭窄，采用椎板切除、髓核摘除、横突间加后外侧植骨术融合、GSS内固定，可取得良好的疗效。

【关键词】 多节段椎间盘突出 椎管狭窄 横突间植骨融合 脊柱通用内固定系统中图分类号： R681.53 R687.3

文献标志码：A

TREATMENT OF MULTI-SEGMENTAL LUMBAR DISC HERNIATION AND SPINAL CANAL STENOSIS/XIAO Rongchi, LI Qiang, TANG Zhihong, ZOU Guoyao. Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Guilin Medical College, Guilin Guangxi, 541001, P.R.China. Corresponding author: XIAO Rongchi, E-mail: xrongchi@sina.com

Objective To explore the treatment of multi-segmental lumbar disc herniation and spinal canal 【Abstract】stenosis by laminectomy, removal of nucleus pulposus, fusion of intra-transverse process and general spine system(GSS) fixation. Methods From January 2004 to January 2006, 21 patients with multi-segmental lumbar disc herniation and spinal canal stenosis were treated by laminectomy, removal of nucleus pulposus and GSS pedicle screw spinal system. There were 14 males and 7 females with an average age of 53 years ranging from 46 to 61 years, and with an average disease course of 18 months ranging from 8 months to 15 years. All of the patients were examined by X-ray with AP position, lateral position and dynamic lateral position, CT and MRI, and all of them proved to be with multi-segmental lumbar disc herniation and different degrees of spinal canal stenosis. A total of 47 nucleuses were picked out, and 47 instable segments were filled in with granule selfbone. Results There were 21 patients who were followed up for 1 to 2 years with an average of 13 months. All patients achieved successful fusion and bony union postoperative from 8 to 12 months, and no artificial joint was formed. As to the clinical results in 21 cases, according to the Macnab outcome criteria, 14 were excellent, 6 were good and 1 was poor, the excellent and good rate was 95.2%. Conclusion The methods of laminectomy, removal of nucleus pulposus, fusion of intra-transverse process and GSS system fixation are effective in treatment of multi-segmental lumbar disc herniation and spinal canal stenosis． Multi-segmental lumbar disc herniation Spinal canal stenosis Fusion of intra-transverse process 【Key words】Generel spine system

腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，而且常是多节段突出，并伴有腰椎管狭窄，但在治疗上彻底减压以解除神经根通道上的所有嵌压与保持腰椎稳定性难以同时解决。椎间盘退变、突出也导致腰椎稳定性损害[1]，有报道腰椎间盘突出症合并椎管狭窄手术失败率为5%～20%[2]，手术方式还需探讨。2004年1月－2006年1月，我们采用椎板切除、髓核摘除、脊柱通用

541001）作者单位：桂林医学院附属医院骨科（广西桂林，E-mail: xrong-通讯作者：肖荣驰，副主任医师，研究方向：脊柱外科，chi@sina.com

内固定系统（generel spine system，GSS）椎弓根螺钉内固定、横突间加后外侧植骨融合的方法治疗多节段腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症患者21例，经随访疗效满意。报告如下。1 临床资料

1.1 一般资料

本组男14例，女7例；年龄46～61岁，平均53岁。病程8个月～15年，平均18个月。所有患者均有长期下腰部疼痛伴一侧或双侧下肢放射痛，下肢相应神

中国修复重建外科杂志2008年4月第22卷第4期·405·

经支配区域的皮肤感觉减退、疼痛或麻木、肌力或腱反射减退，均有间歇性跛行，直腿抬高试验阳性。3例合并马尾综合征，表现为肛门、膀胱括约肌受累，有不同程度的尿失禁，经保守治疗半年以上无效且严重影响工作和生活质量。影像学检查：术前腰椎正、侧位及过伸、过屈位X线片检查提示均有不同程度的骨质增生；CT、MRI检查证实均有多节段腰椎间盘突出症合并椎管狭窄。病变间隙：L4 、5合并L5、Sl 16例，L3、4合并L4、5 及L5、Sl 5例，其中合并小关节突增生肥大伴侧隐窝狭窄15例，黄韧带肥厚8例，骨性椎管狭窄12例。1.2 手术方法

本组行腰椎间盘髓核摘除共47个间隙，横突间加后外侧植骨融合47个间隙，均使用GSS椎弓根螺钉内固定；均实施后路椎板切除、髓核摘除、横突间加后外侧植骨融合手术。

所有患者均在硬膜外麻醉下手术。患者俯卧于脊柱手术托架上，手术取后正中切口，剥离软组织显露双侧椎板。对需要进行腰椎融合的节段，采用“人字嵴”法[3]选好两侧椎弓根螺钉进针点，使用开路器顺着椎弓根进入椎体，插入克氏针，透视证实位置满意，拧入椎弓根螺钉，然后行椎板切除，使椎管完全减压。同时显露硬脊膜及相应节段双侧神经根，探查相应椎间盘，松解神经根粘连，并从硬脊膜两侧切除其髓核，置明胶海绵于硬脊膜背侧。将纵棒预弯后连接好椎弓根固定系统。仔细去除横突背侧、关节突外侧附着的软组织，并彻底去皮质；将咬除椎板时取下的骨粒清洗干净，置入剪掉头部的5 mL注射器内，注射于横突背侧和关节突外侧。术毕于神经根及硬脊膜上放置明胶海绵或硬膜外腔注入医用HA，以减少粘连和瘢痕形成，切口内放置引流管1根。

术后早期直腿抬高锻炼以防止神经根粘连。术后

处理常规使用抗生素l周，地塞米松、甘露醇3 d，以减轻硬脊膜和神经根水肿。引流液减少至20 mL左右，

48 h内拔除引流管，卧床6周，带腰围下床负重行走。2 

结果

21例获随访1～2年，平均13个月。手术疗效根

据Macnab疗效评定标准[4]：优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作与学习；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：脊神经根受压表现，需进一步手术治疗。本组优14 例，良6 例，可1 例，优良率95.2%。患者主观评定满意14例，基本满意7例；未出现断钉、松动及骨不融合现象。术后复查X线片示所有患者均于8～12个月骨性愈合，未见假关节形成（图1）。

3 讨论

3.1 腰椎多节段椎间盘突出症与腰椎管狭窄症的关系

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、脱水、弹性减弱，正常功能受到严重损害[5]，脊柱对腰部的压力增加，纤维环破裂，椎间盘髓核突出，造成对神经根、硬膜囊的压迫，出现腰腿疼、间歇性跛行、下肢麻木等症状的一种综合征。腰椎管狭窄症是指腰椎椎管、侧隐窝或椎间孔狭窄导致硬膜囊或神经根受压而产生的一系列临床表现。目前普遍认为神经源性间歇性跛行与腰椎管狭窄密切相关[6] 。腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症两种病症常同时存在，临床表现既有椎间盘突出症状又有腰椎管狭窄的混合症候群，在伴有骨质增生的中老年人中发生率较高。原因是椎间盘退变发生后其生物物理和生物化学改变导致其高度降低、纤维环膨隆、椎间盘突出以及骨赘形成，生物应力向小关节传递，导致小关节退变、关节间隙变窄、软骨下骨硬化，继

图1 患者，男，56岁，L3、L4、Sl椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症正、侧位X线片 a 术前 b 术后1周 c 术后8个月4、5 及L5、

Fig.1 A 56-year-old male patient, L3,4, L4,5 and L5,Sl lumbar disc herniation and spinal canal stenosis X-ray films of AP and lateral view a Preoperation

b One week after operation

c Eight months after operation

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Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, April 2008, Vol. 22, No.4而小关节增生、关节囊增厚、骨赘形成甚至半脱位，活动度增加，加之黄韧带增厚，使椎管狭窄加重，神经压迫更明显[7]。该机制表明此类患者除椎间盘突出压迫外，尚有椎板增厚、椎间关节增生和内聚、关节囊和黄韧带增厚以及根袖粘连等。陆裕朴等（1988）报道腰椎间盘突出同时合并椎管狭窄约占37.6%，Bai等（1995）报道61.6% 伴有侧隐窝狭窄或黄韧带肥厚。本组患者均为多节段椎间盘突出合并椎管狭窄。3.2 手术方法的选择

腰椎多节段椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症手术中彻底去除致压组织，恢复神经根的正常形态和滑移空间是手术的关键。过去多单纯采用后路全椎板切除减压及椎间盘切除或者行椎板回植，因破坏了腰椎后柱结构，术后常出现腰椎不稳、甚至滑脱，切除椎板部位瘢痕组织粘连、增生、异常骨痂生成，易造成医源性神经根粘连甚至椎管狭窄等并发症。有报道手术失败率为5%～20%[8]，原因是彻底减压以解除神经根通道上的所有嵌压与保持腰椎稳定性难以同时解决，加上椎间盘退变本身也是临床上引起腰椎失稳的主要原因[9]。现提倡彻底减压并维持腰椎的稳定性，选择后路减压术，手术成功率为59%～95% [10]，其中提高融合率是减少手术失败率的关键，随着脊柱内固定器械不断涌现，椎弓根螺钉系统固定后行腰椎后路融合术，使脊柱外科的矫形即刻稳定及融合率得到很大提高，但对于腰椎间盘突出症是否采用椎弓根螺钉固定腰椎尚无统一标准。朱立国等[11]认为适应证为：①腰椎间盘突出症术前伴有腰椎失稳。腰椎失稳诊断标准：患者有局限性的下腰痛，伴有臀部或大腿后部的牵涉痛，卧床或腰围保护下症状能缓解或消失，站立时疼痛加重，棘突出现阶梯状或过度活动。经过伸、过屈动力位X线片显示椎体后缘位移L3～5超过3 mm，L5、S1 超过 5 mm 或病变椎间隙终板成角> 10°。②预测术后可能存在医源性腰椎不稳定者，尤其是极外侧突出、多节段突出，常规手术减压范围广泛，对后部结构损伤较大，伤及关节突，影响腰椎稳定性者。③腰椎间盘突出伴有腰椎滑脱、骨折、肿瘤等需要复位固定者。④腰椎手术失败后再次手术者，由于手术范围更为广泛，对腰椎稳定有影响者。腰椎经椎弓根螺钉固定系统应用的禁忌证为[8]：①椎弓根缺如、骨折或萎缩；②严重骨质疏松影响螺钉把持力（拧入阻力力矩< 700 Nm）。腰椎融合手术适应证为[12-13]：①有腰椎不稳的临床症状，如翻身痛、机械痛；②腰椎MRI检查提示为Ⅲ度以上的椎间盘变性突出，椎间隙高度降低超过正常的1/2以上；③腰椎过伸、过屈位X线片示有明显的腰椎不稳存在（前后滑移超过3 mm）。Nasca等（1998）报道切除

椎间盘的同时行植骨融合者较单纯切除椎间盘而不融合者效果好。Brantigan等[14]报道植骨融合者治疗效果较单纯切除椎间盘而不融合者优良率者高20%，而手术失败率低10%。本组患者均有多节段椎间盘突出合并椎管狭窄，手术减压范围广泛，对后部结构损伤较大，伤及关节突，影响腰椎稳定性，适宜行椎弓根螺钉固定加植骨融合。

对于椎间盘髓核摘除，目前国内外应用最多的术式仍是经后路椎板间开窗、半椎板切除、全椎板切除

3种术式，其最大区别在于对后柱结构的破坏程度不同。开窗术保留了大部分椎板和关节突，而椎板切除破坏程度最大。但对于多节段椎间盘突出症合并腰椎管狭窄，采用经后路全椎板切除手术方式才能达到彻底减压的手术原则。本组患者平均年龄为53岁，均有退行性改变、多节段椎间盘突出症合并腰椎管狭窄，全部采用全椎板减压，根管狭窄时两侧采用潜行减压，尽量保留两侧小关节，神经根完全减压的标准是神经根至少可活动1 cm。

3.3 椎弓根螺钉的正确植入是手术成功的关键

腰椎后路椎弓根螺钉系统作节段坚强内固定后，可获得即刻及维持术后的稳定，提高融合率，可使融合成功率达94%以上[15]，临床症状消失，影像学检查正常，从而达到彻底减压和恢复稳定的目的。而正确植入椎弓根螺钉是手术成功的关键，腰椎间盘突出后，腰椎的正常生理平衡能力丧失，小关节囊、前、后纵韧带、黄韧带、纤维环、骶棘肌等出现弹性变化，部分椎体出现节段性压缩、侧弯、剪切和扭转钢度及扭转强度的改变，而致滑移椎体扭曲、旋转。随着上述病理改变，滑移椎体椎弓根出现一侧缩小、一侧正常的形态变化，横突也随之出现相应改变。因此，术前应认真分析测量滑移椎体的变化情况，以免导致螺钉植入失败。在椎弓根缩小的一侧植入螺钉时，要在常规植入的角度上向外再增加1～2°，否则会将螺钉植入椎体的外侧方，对侧椎弓根螺钉的植入角度不变，这样就可将螺钉准确地植入椎体中。本组采用GSS系统，全部螺钉均在正确位置，安装连接杆后固定确实。

3.4 注射器注入式植骨横突间加后外侧融合特点

椎弓根螺钉的固定只是一种机械的、暂时性的固定，椎弓根螺钉的固定可出现螺钉的疲劳断裂、弯曲、松动，只有植骨自身的骨性融合才能保持持久稳定。关节突横突间、后外侧关节突间植骨融合可使不稳节段最终获得永久性生物学固定，其优越性表现在植骨床大、血供丰富；植骨位置临近脊柱中柱，受屈伸应力的干扰较小，融合率高，对椎管内的重要结构诸如神经组织及血管的干扰性小，植骨块滑入椎管可能性小。

中国修复重建外科杂志2008年4月第22卷第4期横突间及其背侧形成骨桥后，可显著增强脊柱后柱强度，符合张力带原则，可产生张力带效应，具有良好的抗剪力及抗张应力优势。术中应仔细去除横突背侧、关节突外侧附着的软组织，并进行彻底的去皮质处理；同时将植骨材料米粒状置于剪掉头部的注射器内，注射于横突背侧和关节突外侧，此法可很好地排除椎旁肌对植骨的影响。本组将椎板咬下的骨粒基本可满足植骨需要，如果骨粒不够时，也可从髂后上棘采骨，非常方便；骨粒植入方便，可减少对神经根硬膜囊的牵拉和刺激。但颗粒状骨粒植骨也存在一些不足，如骨粒较小，植骨后必须夯实，如果植骨不紧密，术后下地过早，有可能出现骨粒脱入椎管的危险。本组采用GSS内固定横突间加后外侧植骨融合，大多数患者于4～6 个月可见横突间加后外侧植骨融合；1年随访时植骨全部融合，可能与使用注射器注入式植骨量大、植骨位置正确有关。未发现内固定物松动、断裂等。

植骨融合方式中，腰椎后路椎体间融合术符合脊柱生物力学要求[16]，在生物力学和临床上有很多优势，椎间植骨融合器与椎弓根钉系统联合应用能达到真正意义上的脊柱三柱固定。虽椎间融合技术是目前治疗椎间盘源性下腰痛的金标准，其手术技术和器械设计也日臻完善，但高融合率并不代表治疗的高成功率。临床长期随访结果显示，在融合良好的患者中仍有相当比例的患者症状并未改善。而且临床应用发现Cage 术后可发生硬膜囊、神经根的损伤，Cage 松动退出、椎体间不融合、内植物下沉、假关节形成等并发症，中晚期并发的邻近节段病也是脊柱外科医生必须面对的难题之一[17-18]

。

3.5 并发症和对策

主要的并发症有植骨不融合、植骨融合质量不高、内固定物断裂、松动，这主要与术后未佩带支具或佩带支具时间过短

[19]

、椎弓根螺钉本身缺陷、螺钉位置欠佳

有关。标准的螺钉植入、良好的植骨床准备、足够的植骨量、术后常规佩带支具直至骨性融合，术后2～3 周下地，并进行适时、适度功能锻炼，能使并发症发生率大大减小。本组尚未发现内固定物断裂、松动现象，但不排除与随访时间较短相关。3.6 存在的问题和解决方法

实施椎板切除、髓核摘除、GSS椎弓根螺钉内固定、横突间加后外侧植骨融合是治疗腰椎间盘突出症合并腰椎不稳较为有效的方法，但腰椎融合以后由于生物力学的改变，有可能造成相邻节段椎间盘退变的进一步加速，所以我们主张尽量保留有用的腰椎功能

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单位，防止融合节段过多导致的相邻节段退变加速现象。

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（本文编辑：王雁 董奇男）