高血压合并糖尿病患者的降压治疗策略(全文)

高血压合并糖尿病患者的降压治疗策略（全文）

高血压合并糖尿病提示多种心血管危险因素并存，心血管疾病、事件及死亡风险大大增加，至少是两者单独存在时的两倍。《中国高血压防治指南2010》将合并糖尿病患者无论血压等级均列为很高危，糖耐量受损及空腹血糖异常则列为影响分层的心血管危险因素。当两病共存时，治疗原则应为多种危险因素同时干预，其中包括血压控制、降糖治疗、血脂调节、血栓预防及合并症治疗等。

（一）非药物治疗

合并糖尿病的高血压患者非药物治疗甚为重要，不仅是降压、降糖药物治疗的基础，同时作为心血管病危险因素的干预措施在治疗及预防心血管事件发生中发挥作用，其中包括医学营养（能量平衡、超重和肥胖的控制、饮食方式和宏量营养素的分配等）、限盐、戒烟、限制饮酒等。

（二）高血压治疗及靶目标选择

1、降压治疗在合并糖尿病的高血压中的作用

对于2型糖尿病患者而言，合并高血压比例高约为50％～60％。已有多项临床研究证实，严格控制血压可显著降低糖尿病患者心血管事件及其它糖尿病并发症的发生。UKPDS研究结果显示，糖尿病合并高血压患者收缩压每降低10mmHg糖尿病相关任何并发症风险下降12％、死亡风险下降15％；ADCANCE研究显示，糖尿病患者药物治疗使平均血压降低5.6/2.2mmHg，则患者微血管或大血管事件发生率可下降9％、心血管死亡率下降14％、全因死亡事件相对危险性减少14％，由此可见良好的血压控制是降低糖尿

病患者尤其合并高血压患者心血管事件发生和死亡风险的关键治疗措施。

高血压合并糖尿病患者控制血压带来的获益明显高于普通高血压患者。HOT研究相关分析发现：在降压幅度相似的情况下，合并糖尿病的高血压患者获益更大，舒张压≤80 mm Hg组和≤90 mm Hg组相比，合并糖尿病组患者心肌梗死发生下降约50％，而全组下降仅28％，心血管死亡在糖尿病组下降也较为明显，虽未达到统计学差异。Syst-Eur研究糖尿病亚组分析同样显示：糖尿病组心血管事件下降62％，全组仅下降 25％。由此可见，合并糖尿病的高血压患者是心血管事件的高危人群也是从降压治疗中获益最多的人群，应当成为血压干预的重点人群。

2、目标血压的选择

以往多国高血压指南如2007年ESC/ESH高血压指南、2009年日本高血压指南等均建议：合并糖尿病的高血压患者血压控制在130/80mmHg以下。但2010年ACCORD研究结果的公布，使得该目标血压的合理性受到质疑。ACCORD-BP研究作为ACCORD研究的一部分，共入选4733例确诊心血管疾病或伴有心血管高危因素的2型糖尿病患者，随机分组，目标血压分别为：强化降压组 SBP＜120 mm Hg）、标准降压组 SBP＜140 mm Hg，平均随访4.7年后发现，强化降压组与标准降压组主要终点事件发生率无差别（分别为每年1.87％和2.09％，P=0.20），每年全因死亡率无差异（分别为1.28％和1.19％，P=0.55）；强化降压组治疗相关性不良反应事件发生率高于标准降压组（3.3％vs.1.3％，P＜0.001）。提示与140 mm Hg的目标血压相比，将心血管风险水平较高的2型糖尿病患者血压降低至120 mm Hg以下并不能降低非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中和心血管疾病死亡的发生率，却增加了治疗相关性的不良反应事件。因而使得糖尿病目标血压的选择成为争议的重点。

《2010年中国高血压防治指南》推荐糖尿病患者降压目标为，一般糖尿病患者＜130/80mmHg，老年或伴严重冠心病者＜140/90mmHg；2013年《ESH/ESC动脉高血压管理指南》推荐目标血压为＜140/85mmHg；2014年JNC8则提出目前的随机对照研究并无充分证据表明将糖尿病患者收缩压将至130mmHg、舒张压降至90mmHg会带来更多的获益，因此推荐60岁以下高血压患者包括合并糖尿病，血压目标值为＜140/90mmHg，60岁以上患者控制目标为＜150/90mmHg。

2013年《中国2型糖尿病防治指南》将糖尿病合并高血压患者的目标血压推荐为＜140/80mmHg，同时指出部分患者如年轻没有并发症者、在没有明显增加治疗负担的情况下，收缩压可将至＜130mmHg。2014年美国ADA指南推荐，糖尿病合并高血压的患者应将SBP降至＜140 mmHg，舒张压控制在＜80 mmHg；较低的收缩压目标（如＜130 mmHg）可能适合部分患者，如年轻患者，只要无过度的治疗负担可使血压达标。《2015年ADA糖尿病医学诊疗标准》则提出以往＜130mmHg的目标血压是来自观察性研究而非证据级别更高的随机对照试验，而随机对照试验的结论不支持对糖尿病患者进行严格的血压控制，因此目标血压推荐为＜140/90mmHg，指南也提出如不增加治疗负担、针对部分患者如年轻人可选择较低的目标血压，即＜130/80mmHg。

总之，合并糖尿病的高血压患者的目标血压应综合考虑患者年龄、一般情况、是否已合并缺血性疾病尤其冠心病、主要威胁患者的疾病和患者的医疗负担等，如患者冠脉正常主要风险源于脑血管病且无严重动脉狭窄病变，选择较低的目标血压可能更有助于脑血管病的预防，相反则应选择稍高的目标血压。

3、药物选择

对于血压在130-139/80-89mmHg范围内的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非

药物治疗，如血压不能达标，应予药物治疗。对于血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗，对于伴微量白蛋白尿者应直接药物治疗。

药物选择首先考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），理由是上述两类药物对糖尿病肾脏有更好保护作用，且具有改善糖、脂代谢的特点。

血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗，联合治疗方案的选择应当以ACEI或ARB作为基础，但该两类药物不建议联合应用。用于控制血压时，可应用利尿剂、β受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂，其中利尿剂和β受体阻滞剂宜小剂量使用，反复低血糖发作患者注意慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。伴前列腺肥大且血压控制不佳的患者也可使用α受体阻滞剂。

综上所述，合并糖尿病的高血压患者所为心血管疾病的高危人群具有其特殊性，应得到更多关注。目前其中部分领域仍在探索中未能达成完全统一的意见，仍需进一步相关循证证据的支持。