第一方面、城镇职工基本医疗保险如何缴费 （一）、如何缴费问题
1、基本医疗保险基金由用人单位与职工共同缴纳。根据经济发展情况,用人单位和职工个人的缴费比例可作适当调整。
（二）、缴费比例问题
2、单位缴费比例：城镇职工基本医疗保险单位缴费比例为9%。
3、个人缴费比例：在职职工个人缴纳基本医疗保险费的缴费比例为2%。 4、公务员补充医疗保险：在职职工个人缴纳基本医疗保险费的缴费比例为4%。
5、退休人员缴纳一次性费用： 社会保险法：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。”
泰州市区： ⑴、参保人员连续缴费达到退休年龄办理退休时，其基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）累计达到男满25年、女满20年，且其实际缴纳医疗保险的缴费年限不得少于15年。未达到以上规定缴费年限的参保人员，单位参保的人员按照办理退休手续本人缴费基数、缴费比例一次性补足其医疗保险规定的缴费年限；灵活就业人员可选择一次性补缴或按年继续缴费直至达到规定年限，享受相应医疗保险待遇。参保人员在到达退休年龄办理退休手续时按规定一次性缴纳15年大病统筹医疗保险费（退休时本人缴费基数×0.8%〔其中：单位缴纳0.5%、个人缴纳0.3%）×15年〕。
⑵、实际缴费年限为实行职工基本医疗保险制度之日起，用人单位和参保人员累计实际缴费的年限。视同缴费年限为参保人员按国家和省规定的职工养老保险视同缴费年限与实行城镇职工基本医疗保险制度前参加养老保险并实际缴费年限之和。
⑶、从2013年1月1日起，设定当年度因缴费年限不足需补缴的基本医疗保险费封顶缴费金额，当其需补缴的费用超出本年度封顶缴费金额时，按封顶缴费金额缴纳；当其需补缴的费用低于本年度封顶金额时，按其实际计算的金额补缴。2013年7月1日封顶金额为33293.92元。在此基础上，以后每个社保结算年度封顶缴费金额逐年递增5000元，直至达到规定的补缴金额（每年度为当年的7月1日到次年的6月30日）。
（三）、大病医疗救助基金缴费标准问题
大病医疗救助基金缴费由单位和个人共同缴纳，其具体缴费标准为： 6、单位缴费标准：用人单位对在职职工按基本医疗保险缴费基数的0.5%缴纳。
7、个人缴费标准：个人按基本医疗保险缴费基数的0.3%缴纳。 第二方面、医疗保险待遇
8、个人帐户划拨比例和标准问题 险种 基本医疗保基本医疗加公备注 险 务员补助保险 35岁以下 2.80% 3.60% 个本人缴费在职 个人工资 36岁-45岁 3.20% 4.60%
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账户 46岁至退休 3.80% 5.80% 70周岁以下 5.50% 8% 本人缴费退休 70周岁以上 6% 8.50% 基数（养老金） 建国前老工人 8% 10.50% 9、医疗保险住院报销比例问题 报销比例 医院起付标准以上至1.5万元（含1.5万元以上至6万元（含级别 1.5万元）之间的报销比例 6万元）之间报销比例 在职 人员 一级 二级 三级 93% 91% 91% 95% 95% 95% 退休人员报销比例在上述标准上提高2%。恶性肿瘤患者自费部分比例减半执行。高于统筹基金最高支付限额的医疗费用由大病统筹医疗保险基金支付（6万到40万大病进入大病统筹支付报销90%），超出大病统筹医疗保险支付最高限额的医疗费用，大病统筹医疗保险基金不予负担。
（三）起付线标准问题
10、社区卫生服务中心门诊统筹的起付线标准30元（报销比例50%，500元封顶）；一级（乡镇）、二级（县）、三级（市）、转外医院住院起付线标准分别为400元、600元、800元、1100元。
（四）在不同等级医院之间转院如何增减起付线问题 11、转往上级医疗保险定点医疗机构住院治疗的，参保人员应补足统筹基金起付标准差额；转往下级医疗保险定点医疗机构的，起付标准差额不予以退还。
12、一年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降50个百分点，最低为上述起付标准的25%。
13、癌症病人住院治疗的，每年度按就诊医院最高级别，只计付一次住院起付标准。
（五）慢性病范畴问题
14、市区纳入基本医疗保险支付范围的慢性病种分三类共30种： 一类慢性病：视网膜黄斑变性、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎。
二类慢性病：糖尿病出现合并症、高血压（Ⅱ）期以上、各种慢性心衰、慢性阻塞性肺疾病、慢性病毒性肝炎、肾功能衰竭、溃疡性结肠炎、重症肌无力、慢性萎缩性胃炎、扩张性心肌病、癫痫、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、运动神经元病、硬皮病、系统性硬化症、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、银屑病。
三类慢性病：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、免疫性肝炎。 （六）慢性病门诊报销起付线问题
15、一个医保结算年度内（每年7月1日至次年6月30日），在职人员个人门诊报销起付线800元，退休人员门诊报销起付线500元。
（七）慢性病门诊报销问题 16、门诊慢性病种实行《泰州市基本医疗保险慢性病种药品报销目录》管理，超过范围的药品一律不得报销，该目录将按临床需要等适时进行调整。
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17、一个医保结算年度内（每年7月1日至次年6月30日）符合基本医疗保险范围内的慢性病种门诊费用在职职工个人自付800元（退休人员自付500元）以上的费用报销60%，参加公务员补充（企业补充）保险的参保人员报销80%。
18、门诊慢性病种待遇实行定点医疗机构实时结报并按结算年度封顶，超过封顶标准部分由医疗保险经办机构每年6月份和12月份集中组织审核报销。
具体标准：一类慢性病封顶结算定额标准为2000元，二类慢性病封顶结算定额标准为4000元，其中，慢性病毒性肝炎和肾功能衰竭封顶结算定额标准为6000元；三类慢性病封顶结算定额标准为10000元。参保人员患两种及以上慢性病种的封顶结算定额标准，按就高类别慢性病种结算，每增加一个慢性病种结算定额标准提高1000元，可提高结算定额标准最高达2000元封顶。
（八）特殊病门诊起付线及报销问题
19、特殊病（癌症门诊放疗或者化疗、血透费用、器官移植、颅内良性肿瘤）门诊起付线400元，报销比例95%，精神病定额报销，门诊每月800元，住院每月3500元。
（九）每人每年最高支付限额问题
20、每人每年最高支付限额40万元，其中：基本医疗保险统筹基金最高支付限额为6万元；大额医疗费互助基金最高支付限额为40万元。
第三方面、 一些手续办理问题 (十)慢性病，特殊病申报问题
21、患有以上疾病的参保人员凭有关病历、检查（化验）报告单或相关出院记录等病历资料原件及复印件，身份证原件及复印件，报市（区）医疗保险经办机构审核。经审核确认的慢性病种参保人员，领取《泰州市城镇职工医疗保险慢性病种、特殊病种审批表》，经市区二级以上医保定点医疗机构专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办核定盖章，经审核确认的慢性病种及特殊病种，参保人员可自审批之日起享受慢性病种或特殊病种待遇。
(十一)转外就医申报问题 22、泰州市内医院治疗效果不佳或者参保职工主动要求去更高一级医院治疗的情况可申请转外就医，参保职工需要来我处领取《海陵区城镇职工医疗保险转诊转院申请表》，此表由二级以上医院医院人员填写，经过医保处审批后方可外出就医，按政策报销。急救、危重病人来不及按程序审批的，应在一周内持医院管理部门（或值班室）签署的意见到医保处补办相关手续。转诊、转院费用先由患者垫付，就诊结束或出院后，门诊病人（特殊病种、慢性病种）凭转诊手续、门诊病历、处方及发票明细原件到区医保处审核报销；住院病人凭医保病历和医保卡、转诊手续、出院小结、医疗费用明细清单（需由医院结算部门盖章）和符合规定的医疗费用收据到区医保处审核报销。普通病种转诊转院限报销住院费用，药店发票不予报销。
转外就医医疗机构门槛费1100元，转泰州市以外指定定点医疗机构就诊的医保范围内6万以内的报销88%，非定点报销75%。
（十二）异地就医问题
23、异地就医人员指异地安置的退休（在职）人员，长时间在外地工作或学习，连续时间超过6个月（含6个月）的人员。符合条件的异地就医人员可来我处领取异地就医申报表，选取异地居住地的二至三所乡镇以上公办当地医保定点医疗机构作为定点医疗机构，并由异地所在街道盖章，方可生效。
24、江苏省内目前正在逐步实行异地就医全省联网，泰州市因换新系统，目
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前尚不可以实行省内联网结算，十月份后与部分地区逐步联网，目前异地就医人员先垫付医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、电脑打印正规发票（住院人员另附出院记录、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印清单）到区医保处报销。报销比例按照泰州市区医院报销比例执行。
第四方面、其他保险 （十三）生育保险问题
25、海陵区机关事业单位的生育保险属于海陵区医保处管理，参保职工的生育费用报销需要带，医保卡，发票，清单，出院小结，准生证和出生证明原件复印件。三月内新生儿若产生医疗费用，跟随母亲生育保险报销，需要提供发票，清单，出院小结，准生证原件复印件。女方无业用男方生育保险报销的，除需要上述材料外，还需要提供结婚证，街道劳保所出具的无业证明。参保女职工如未按规定缴费满12个月时待其缴满12个月后按规定享受生育
26、生育医疗费用报销比例：
（1）.参保女职工在医疗保险定点医院（特殊情况除外）正常分娩发生的符合生育保险管理规定的费用，定额标准（自然分娩2000元、剖宫产3000元）及以下按实结报，定额标准以上的部分，按60%比例由生育保险基金结报。
（2）.参保女职工计划内怀孕后发生的围产期检查费定额标准1000元（医保范围内）。
（3）.参保女职工怀孕期间及产后4个月内因妊娠并发症或生育并发症住院治疗发生的符合生育保险管理规定的医疗费用，由生育报销基金按90%结报；参加医疗保险的女职工产后4个月以后的生育并发症医疗费用由医疗保险按有关规定结报。
（4）.参保女职工流（引）产手术医疗费用实行按定额标准限额结报，其中：3个月（含3个月）内流（引）产的定额标准为400元，3个月以上流（引）产的定额标准为1500元，稽留流产2000元。
（5）.一次性营养补助费：对符合国家规定享受90天及以上产假的女职工发给一次性营养补助费，标准为当地上一年度职工平均工资的2%。一次性营养补助费标准每年7月份随着当年上年度职工平均工资的调整而调整。
（6）.生育津贴：正常分娩的或妊娠满28周以上引产的，生育津贴按98天计算发放，难产的增加15天，生育多胞胎的，每多生育一婴，增加15天。符合晚育政策的，在此基础上增加1个月生育津贴。
（十四）学生儿童医疗保险问题 27、学生儿童基本医疗保险费用结算年度为每年9月1日至次年8月31日。在籍学生儿童参保缴费享受待遇的时间与之相对应。
28、结算年度内参保的三个月以上婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，自缴费次月起享受当年度学生儿童基本医疗保险的有关待遇。
29、参保学生儿童需住院治疗的，凭参保卡、住院通知单等到定点医疗机构办理住院登记手续，住院医疗费用在定点医疗机构实时结报。
30、患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、红斑狼疮、精神病等需门诊进行专科治疗的参保学生儿童，应事先到医保经办机构办理申请手续，由专科主治以上医师在《泰州市市区医疗保险门诊特殊病种审批表》上填写诊断依据，经医保经办机构审批确认后享受有关待遇（门诊费用按照住院办法报销）。
31、特殊病门诊费用：学生儿童患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性
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肿瘤、重症肾透析、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、红斑狼疮的门诊专科药品治疗费用，经审核后按住院报销办法执行，起付标准为400元，医保范围内报销比例为75%。学生儿童患精神病的，医疗费用报销办法参照职工基本医疗保险办法执行。
32、学生儿童因病情需要市外转院的，申报手续参照参保职工转诊转院申报手续。在市外定点医院住院发生的医疗费用，凭参保卡、病历、出院记录、费用明细清单、个人现金支付票据、户口簿等到市区医保经办机构按照规定审核结报
33、意外伤害门诊费用：学生儿童参保后因意外伤害发生的符合医疗保险管理规定的门诊医疗费用在100元（含100元）以内的不予支付，在100元以上部分按90%的比例在统筹基金内予以补偿，补偿总额最高不超过8000元。意外伤害导致参保对象死亡的，医药费报销和一次性补助总额不高于7万元。
参保学生儿童因意外伤害而发生的符合医疗保险规定的医疗费用，需携带发生意外的相关证明，到医保经办机构按规定审核结报。
34、住院医疗费用报销办法：按定点医疗机构等级确定起付标准与结报比例。住院起付标准为：一级医疗机构为400元、二级医疗机构为600元、三级医疗机构为800元，转外地医疗机构为1100元。在定点医疗机构发生的、符合医疗保险管理规定的住院医疗费用，超过起付标准以上至6万元（含6万元）：一级医疗机构及社区卫生服务中心报销80%；二级医疗机构报销70%；三级医疗机构报销68%；转泰州以外指定定点医疗机构就诊报销65%。6万元以上、20万元以下符合医保管理规定的住院费用，由统筹基金统一报销68%；同时，以上实行医保范围内医疗费用65%的基本报销比例政策。因特殊专科疾病需转诊，经审核同意后至非定点外地定点医疗机构就诊的，符合医疗保险管理规定的住院医疗费用报销60%。对市区学生儿童患尿毒症需血透、腹透人员实行二次救助。对一个结算年度内,发生的住院类费用个人自付部分（剔除非医保、民政救助等费用）按50%进行补助，最高不超过20000元。
（十五）、特殊用药问题
35、江苏省医保中心目前将格列卫、赫赛汀、达希纳三种价格昂贵的特殊药品列入医保范畴，具体报销细则需要等相关文件出台后执行。
（十六）家庭病床问题
36、重大疾病生活不能自理的病人，可以申请家庭病床，来我处领取《泰州市城镇职工家庭病床申请表》，由定点医疗机构填好相关项目盖好章后来我处审批，报销比例为医保范围内费用*0.8（每月不超过400元），家庭病床每一疗程不超过一个月，确需延长治疗的，重新申请办理。在家庭病床诊疗中，医患双方应严格执行医院和医疗保险机构的各项规定和制度，设立家庭病床期间不得再在任何定点医疗机构发生门诊医疗费用，否则该费用不予报销。
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