Ⅱ型糖尿病健康管理服务制度

1、糖尿病患者的发现

重点人群的筛查:包括肥胖、家族史、高血压、高血脂、身体活动缺乏、脂肪肝、年龄大于45岁、妊娠等人群。 通过上级医疗机构与本单位和村卫生室（社区卫生服务站）医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者；以及通过上级医疗卫生机构反馈信息、合作医疗网络、人群健康档案、基线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病人信息，进行追踪建档。

对确诊的2型糖尿病患者，及时建立健康档案。首次档案记录应包括以下内容：一般情况、病史、体格检查、辅助检查、诊断治疗计划。 2、糖尿病高危人群的管理

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性地健康教育，每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

3、糖尿病患者的随访与管理

随访方式：①门诊随访：门诊医生利用患者就诊时，开展患者管理，并按照随访要求进行记录。②家庭随访：医生通过上门服务进行患者管理，并按要求记录。③电话随访：对能进行自我管理的患者没有检查项目的，可以通过电话进行

随访，并记录。④集体随访：医院在辖区定期开展讲座等多种形式的健康教育活动时进行集体随访。

随访管理的内容：①血糖动态变化情况：指导患者定期测量血糖，鼓励并指导患者测量和记录血糖，分析和评价近期血糖控制情况。②非药物治疗的执行情况：针对患者不良生活方式和危险因素，开展健康指导干预。③药物治疗情况：是否坚持服药，服药是否按时、按量，了解药物不良反应及治疗效果，及时调整治疗方案。④体格检查和实验室检查的结果记录：每次随访应测量体温、血压、血糖等，每年需进行一次详细体检（包括血生化、B超、心电图等）。⑤新出现的病情。

血糖控制效果评估：每次对患者进行血压控制评估，按照患者随访管理的血糖控制情况，分为控制满意和不满意两个等级。控制满意：空腹血糖值在4.4-7.0mmol/l或非空腹血糖值在4.4-10.0mmol/l。控制不满意：空腹血糖

值>7.0mmol/l或非空腹血糖值>10.0mmol/l。在开展生活方式指导后2个月内，对健康管理的实际效果进行评估，询问被检查者生活习惯的改善情况，检查其血压、血脂、血糖、体重等指标的变化，和第一次结果进行比较、分析，修正指导计划，继续后期健康管理。

转诊：通过及时的双向转诊，最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。①初次就诊的糖尿病疑似

患者，没有诊断条件的基层医疗卫生机构应立即转诊至上级医疗机构。②已管理的糖尿病患者，出现下列情形时，经乡镇卫生院（社区卫生服务中心）处理情况没有好转或不能处理时，需及时转诊到上级医疗机构；经过饮食和运动治疗，血糖水平控制不达标的，需开始药物治疗；血糖水平上升幅度大的，需调整药物治疗方案，出现糖尿病急、慢性并发症的症状；患其他疾病；妊娠及其他。

上级医疗机构向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）转诊：上级医疗卫生机构将同时符合下列情况的患者进行长期的坚持随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担。①诊断明确②治疗方案确定③患者血糖以及伴随的临床症状已经控制稳定。