华师大347
第一节 正常与异常的界定及标准：
心理的正面，即正常的心理活动，具有三大功能：
⑴能保障人作为生物体顺利地适应环境，健康地生存发展；
⑵能保障人作为社会实体正常地进行人际交往，在家庭、社会团体、机构中正常地肩负责任，使人类赖以生存的社会组织正常运行；
⑶能使人类正常地、正确地反映、认识客观世界的本质及其规律性，以便创造性地改造世界，创造出更适合人类生存的环境条件。
心理正常与心理异常的区分
心理学区分：离奇怪异的言谈、思想和行为
统计学角度：某种心理现象偏离了统计常模
医学标准：主客观世界统一性原则 过度的情绪体验和表现
文化人类学角度：对某一文化习俗的偏离
社会学角度：对社会准则的破坏，自身社会功能不完整，影响他人的正常生活
精神医学角度：古怪无效的观念或行为 社会适应标准
认知心理学角度：个体主观上的不适体验 异常简单来说就是对正常的偏离
确定异常的标准：
1.不常见；
2.偏离社会
3.对现实错误的感知或解释
4.严重的个人痛苦
5.适应不良的或自我挫败的行为
6.危险行为
诊断为心理问题，必须满足以下条件：
1.由于现实生活、工作压力、处事失误等因素产生内心冲突，并因此而体验到不良情绪；
2.不良情绪不间断地持续满一个月，或间断地持续两个月仍不能自行化解；
3.不良情绪反应仍在相当程度的理智控制下，始终能保持行为不失常态，基本维持正常生活、学习、社会交往，但效率有所下降；
4.自始至终，不良情绪的激发因素仅仅局限于最初事件，即便是与最初事件有联系的其他事件，也不引起此类不良情绪（情绪尚未泛化）。
心理问题是由现实因素激发（刺激的性质），持续时间较短（反应持续时间），情绪反应能在理智控制之下、不严重破坏社会功能（反应的强度），情绪反应尚未泛化（反应是否泛化）的心理不健康状态。
心理不健康的第二类型——严重心理问题
诊断为严重心理问题，必须满足如下条件：
1.引起严重心理问题的原因，是较为强烈的、对个体威胁较大的现实刺激；
2.从产生痛苦情绪开始，痛苦情绪问题或不间断地持续时间在两个月以上，半年以下；
3.多数情况下，会短暂地失去理性控制；
4.痛苦情绪不但能被最初的刺激引起，而且与最初刺激相类似、相关联的刺激，也可以引起此类痛苦，即反应对象被泛化。
严重心理问题的心理冲突是现实性的（有现实意义的）或道德性的，而持续时间限在一年之内；至于社会功能破坏程度，也可以作为参考因子予以考虑。
心理不健康的第三类型——神经症性心理问题（即可疑神经症）
对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况才行，评定涉及的时间太短是不可靠的。所以如果根据冲突的性质判断符合神经症的标准，但病程不足三个月时，可以诊断为可疑神经症。
精神病、精神病性障碍、非精神病性障碍
现在尽量不用精神病这一说法。因为精神病这一概念是一个日常概念。界定的范围不明确。现在的概念体系是：
精神障碍----------包括精神病性障碍和非精神病性障碍
所谓精神病性障碍是指有幻觉、妄想等精神病性症状的各种心理障碍，也就是我们日常所说的精神病（比如：精神分裂症、偏执性精神病等）。这部分不属于心理咨询的范畴。 所谓非精神病性障碍是相对前者而来的，是指不伴有精神病性症状的各种心理障碍（比如：各种没有精神病性症状的，抑郁症、焦虑症等等）这部分才是心理咨询的范畴。
第二节 焦虑障碍
又称神经症。焦虑，是一种内心紧张不安、预感到似乎将发生某种不利情况而又难以应付的不愉快情绪。焦虑与恐惧情绪相近，不同的是恐惧是面临危险时发生，而焦虑发生在危
险或不利情况（实际上并不那么危险）来临之前。焦虑与烦恼也不同，烦恼指向已经发生的事，而焦虑指向未来。（可以总结焦虑的几个特点）
焦虑虽然是一种痛苦的体验，但它具有重要的适应功能——
1.信号功能：它向个体发出危险信号，提醒人们警觉、才去措施，在生活中起着保护作用。
2.动员机体处于战斗准备状态：受植物性神经支配的器官产生兴奋状态，适度焦虑时行为的效能可能更好。
3.参加学习和经验积累的过程：焦虑帮助人们提高预见危险的能力，帮助人们不断调整行为，学习应对不良情绪的方法和策略。
弗洛伊德对焦虑的分类
（1）现实性焦虑
（2）神经性焦虑——意识到自己的本我冲动有可能导致某种危险。来源于潜意识的本我。
（3）游离型焦虑：起源于某些内心矛盾冲突，或者说他们总是害怕本我可能控制自我，使自我陷入无能为力的境地，常见。
强烈的非理性恐惧，临床上叫做恐怖症/惊恐反应
（4）道德性焦虑
自我对罪恶感和羞耻感的体验，产生的原因是自我意识到来自良心惩戒的危险，是对
超我的恐惧。
Spielbeger对焦虑的分类
（1）状态焦虑——焦虑是一种病理状态，持续时间较短，焦虑程度严重，植物性神经功能失调明显。例如考试、手术、可能的疾病等。
（2）特质性焦虑——从幼年时起形成的人格特征，这种人自幼显示出焦虑倾向，持续终生。
神经症（焦虑障碍）的特征
（1）神经症的发病通常与不良的社会心理因素有关，不健康的素质和人格特性构成发病的基础。
（2）症状复杂多样，典型体验是患者感到不能控制他自认为应该加以控制的心理活动。
（3）患者一般能适应社会，行为能保持在社会规范容许范围之内
（4）患者对症状感到痛苦和无力
（5）症状持续时间至少3个月（惊恐障碍除外）
（一） 恐怖症（恐惧症）
恐怖症是指对特定事物或情境具有强烈的恐惧情绪，患者采取回避行为并有焦虑症状和植物性神经功能障碍的一类心理障碍。恐惧症是仅次于抑郁症、酒精依赖，位于第三位的精神障碍。
弗洛伊德将恐怖症分为——普通和特殊恐惧症
Marks将恐怖症分为——对外在刺激的恐怖症（广场恐怖症，社交恐怖症）对内在刺激的恐惧症（疾病恐惧症，强迫性恐惧症） ICD-10、DSM-IV、CCMD-3将恐惧症分为——广场恐惧症，社交恐惧症，特殊恐惧症
1.广场恐惧症的临床表现
（1）焦虑症状，患者担心在公共场合昏倒而无亲友救助，或失去自控又无法迅速离开。很多病人在焦虑严重时出现惊恐发作。
（2）焦虑均在特定情境中发生，多数场合是拥挤人群、封闭场所等
（3）回避行为，即立即从恐怖情境中逃走或回避恐怖情境，是广场恐惧症的一个重要特征。
2.社交恐惧症（社交焦虑障碍）
是指对一种或多种人际处境存在持久的强烈恐惧和回避行为。恐惧的对象可能是某个人或某些人，也可以相当泛化，包括除了亲友之外的所有人。当患者处于所害怕的社交场合，就不可避免地会产生焦虑，可能发生惊恐发作，通常有典型的植物神经功能紊乱(交感释放)，如出汗、颤抖、脸红、心慌、呼吸困难等症状。患者虽然明知这种害怕是过分和不
必要的，但却无法控制，只能采取回避的方式。社交恐怖症最主要的特征是患者害怕自己会以某种方式（或显示焦虑的症状）会使自己感到羞辱或难尴。
根据患者害怕的对象，社交恐怖症可分为两类。当患者仅仅对一个或几个社会情景有障碍，就属于特殊社交恐怖症。这种患者可能对表演场合感到特别的害怕，如当众发言、当众表演，而对其他场合或情景并不感到畏惧。他们在与别人的一般交往中，并没有什么异常，可是当他们需要上台表演或者当众演讲时，他们会感到极度的恐惧，常常变得结结巴巴，甚至愣在当场。另外一种更严重的社交恐怖症类型是一般社交恐怖症，此类患者对大多数的社交场合都感到害怕或者回避，如会议、见陌生人、约会、集会。与特殊社交恐怖症患者相比，一般社交恐怖症患者会遭受更大的伤害，引起更高的共病率，有更多家庭成员患有相似病症，更符合回避型人格障碍的标准。
3.特殊恐惧症
又称单纯恐怖症，是指对存在或预期的某种特殊物体或情境的不合理焦虑。最常见的恐惧对象包括：某些动物、昆虫、登高、雷电、黑暗、外伤或出血等。特殊恐怖症以儿童为主，成人中动物恐怖通常起于儿童期，登高、幽暗、雷雨等恐怖则起于青年或中年。大多数恐怖症发作时，会出现心跳加快，血压升高、出汗、头晕等。血液或外伤恐怖症患者在见到血液或外伤时，可出现心跳和血压下降，并伴随恶心、头晕或晕厥。血液恐怖症有明显的家族史。治疗时应用紧张技术，学会紧张肌肉来提升血压。
4.焦虑障碍的病因
（1）生物学因素
（2）心理社会因素
①心理分析理论的观点
恐惧是对抗焦虑的一种防御反应，而焦虑的产生根源于被压抑的无意识的本我冲动。
②行为治疗理论的观点
通过经典条件作用，一个人习得了对条件刺激的害怕反映， 为了减少对条件性的害怕反应，习得了回避性条件反应的行为。这是一个操作性条件作用过程， 它使得回避行为得到了强化而长期存在，同时使得对原本中性刺激的恐惧得以持续。
③认知理论恐怖症的患者总是高估所害怕情境和事物的危险性，过分担心某一消极事物将会发生。 社交恐怖症患者往往持有关于自己和他人的负性信念，认为自己很难被别人所接受，认为别人内心对自己持批评态度，如“别人会讨厌我说话”、 “我总是说不好”等。
④人格和父母教养方式
5.焦虑障碍的心理治疗
1、行为疗法
（1）系统脱敏法
先让患者学会放松，将患者恐惧的刺激或情境按照其恐惧的程度由小到大按等级排列
出来，然后在患者放松的状态下逐一循序渐进地暴露于引起焦虑、恐惧的刺激，从而减轻对恐惧性 刺激的害怕反应。
（2）满灌疗法（冲击疗法）
把患者臵于最令其恐惧的情境中，并要求和鼓励患者在恐惧面前不退缩，坚持到底，直到恐惧程度降低，最终不感到恐惧或焦虑为止。
（3）模仿法
治疗师作为榜样去面对患者害怕的事物或情境，而患者进行观察学习。行为治疗师通过示 范，证明患者对于某种刺激或情境的害怕师没有事实根据的，同时让患者跟着学习治疗师的样子去接触害怕的对象。
2、认知治疗
对社交恐怖症患者而言，因为他们往往持有不合理的信念，认知疗法帮助患者识别和挑战负性的、不合理的想法而起到治疗作用。通常它与行为治疗技术联合使用。
3.森田疗法
治疗原则是“顺其自然，为所当为”。如对于社交恐怖症的治疗，就是要让患者接受社交中的症状，不把其当做身心异物加以排斥，不再关心体察心理症状，而是要带着症状像正常人一样交往，使症状不知不觉的消失。
（二）强迫症
强迫症以反复出现的强迫观念和强迫行为为主要临床特征。强迫观念是以刻板形式 反复进入患者意识领域的思想、表象或冲动意象，尽管患者认识到这些观念是没有现实意义、多余的，但又无法摆脱。强迫动作是为阻止或降低焦虑和痛苦而反复出现的刻板行为或动作。
1.临床表现与诊断
（1）强迫观念
①强迫思维 包括强迫性穷思竭虑，强迫怀疑，强迫联想，强迫性回忆
②强迫表象
③强迫性恐惧——主要是对自己情绪失控的恐惧
④强迫意向——又称强迫冲动
（2）强迫行为
①强迫洗涤
②强迫检查
③强迫询问
④强迫计数
⑤强迫整理
⑥强迫仪式行为
2.病因
（1）遗传因素
（2）生理机制
生理学理论者已经发现了两个与强迫症有关且彼此紧密联系的大脑系统。其中第一个系统是将大脑前庭区和视丘区连接在一起的回路。人的性冲动、暴力冲动和其他原始冲动一般都在前庭区产生，而上述冲动引起的更加认知化或者行为化的反应一般在视丘区产生。 第二个回路也将大脑前庭区和视丘区连接在一起，不同的是两者通过纹状体连接在一起。一般认为纹状体区可以控制这些系统活动的强度。纹状体区会将前庭区中强度过高的活动滤出，这样视丘区就不会对原始冲动做出过度的反应。 强迫症患者可能是在调节前庭一视丘回路的过度反应时出现了问题，从而导致患者对外界环境刺激反应过度，从而无法阻止其认知和行为 反应。第一个系统以兴奋性神经递质谷氨酸为介质，而第二个系统则以一系列神经递质为介 质，包括5-羟色胺、多巴胺和γ一氨基丁酸等。
（3）精神分析解释
弗洛伊德的模型认为，强迫症是个体对本我冲动的恐惧和自我的防御机制为减轻恐惧带来的焦虑而做出的反应所导致的。这两种力量之间的“斗争”并不是在无意识中进行的。恰恰相反，这种斗争包含明显的外在思想和行为。强迫观念中的本我冲动十分明显，而强
迫行为则是自我防御的结果。
强迫症包含两个突出的自我防御机制：抵消作用和反向作用。抵消作用指以克服可怕后果为目的的外显行为，比如不断地洗手以防止感染等；反向作用指采取与不被接受的冲动完全相反的行为，比如有洁癖的个体可能有强烈的“不适宜的”性冲动，但这种性冲动被个体的洁癖所压抑。
（4）行为主义的解释
莫勒的双因素模型认为：特定刺激引发的恐惧情绪通过经典条件反射而形成，恐惧情绪的维持则是通过操作条件反射。与恐怖症和惊恐障碍不同，强迫症患者的焦虑情绪是由他们难以逃避的情境引起的。因此，通过隐秘的或者公开的仪式化或强迫性行为可以缓解这种痛苦的情绪，比如重复地检查、洗手，以减轻由特定刺激引起的焦虑情绪为目的而重复进行的认知或行为序列。这种逃避或者回避行为在短期内可以降低焦虑程度，但是如果个体一直不能认识到，即使没有上述强迫观念或行为他们也不会受到伤害，那么个体的焦虑和回避行为将会持续下去。
（5）认知理论的观点
反复出现的闯入性想法与他们自身信念系统相互作用，引发负性自动想法。而强迫想法因其负性的影响而获得了情绪内涵，因为这些强迫想法中包含了威胁和对未来的伤害，患者因此而出现以焦虑为主的负性情绪。也因为这些想法的威胁性，于是患者认为必须采取具体的或象征性的中和行为，旨在预防和排除这种威胁或危险。一些列仪式行为和回避都有类似的意义。由于患者采取的这类行为减轻了焦虑，因而被强化，形成了持久的强迫症状。
3.强迫症的心理治疗
（1）心理分析疗法
（2）认知行为疗法 行为疗法常用暴露与反应阻止法，要求患者反复的长时间的暴露于引发焦虑、强迫思维或强迫行为的物体和情境，同时克制强迫行为。
认知治疗的基本目标是使患者重新分配注意力，恢复认知过程的平衡，建立合理的思维。常用三种技术：挑战强迫性的思维，思维阻断法，和挑战消极的自动式思维。
（3）森田疗法
（三） 惊恐障碍
惊恐障碍又称惊恐症，是指以反复出现的惊恐发作作为原发的和主要的临床特征，并伴有持续的担心再次发作或发生严重后果的一种焦虑障碍。
1.临床表现与诊断
核心症状是惊恐发作。典型的惊恐发作至少具有下列特征性症状中的4个。
（l）呼吸困难或窒息感
（2）头晕、坐立不稳感或昏倒
（3）心跳加快
（4）颤抖
（5）出汗
（6）咽喉部阻塞感
（7）恶心或腹部不适
（8）人格解体或现实解体
（9）麻木或针刺感（感觉异常）
（10）发热感或发冷感
（11）胸痛或胸部难受
（12）频死恐怖
（13）害怕会发疯或做事失去控制
Ps：惊恐障碍可以不伴有聚会恐怖症，但患有聚会恐怖症而没有惊恐发作得很罕见。
2.惊恐障碍的病因
（1）遗传因素
很多研究都表明遗传是惊恐障碍产生的一个因素
（2）生理机制
生理的高度唤醒是惊恐发作的主要特征，它由下丘脑的活动引起并受交感神经系统调节。惊恐发作由神经递质与荷尔蒙去甲肾上腺素引起，肾上腺素也有一定作用。 个体产生焦虑情绪时，神经递质和荷尔蒙去甲肾上腺素便会引发身体的活动以应对生理上的损伤。当这种反应最为明显时，被称为斗争一逃避反应。惊恐发作时，心脏跳动的速度加快，也更加有力；血液流向肌肉，远离肠子(从而产生恶心的感觉);骨骼肌更加紧张，血压升高。所有这些变化使身体准备好随时做出快速剧烈的反应。惊恐障碍患者在逃离恐惧的情境时，或者因换气过度而发抖、呼吸困难、眩晕时，出现的生理变化可能会更加明显。强烈的心悸现象，会让患者误以为自己是心脏病发作。
（3）社会文化因素
高度的社会压力也会增加惊恐障碍发生的可能性。生活在城市中的丧偶离异或者分居的个体，是惊恐障碍的高危人群。受教育程度低下、父母早亡或者遭受过身体或性虐待，也会增加惊恐障碍发生的可能性。
（4）心理因素
克拉克提出的认知模型，该模型确认了惊恐发作的三个诱发因素:
（1）与特定刺激物或情境联系在一起的恐惧认知；
（2）高度的生理唤醒，与不同的情绪状态有关；
（3）可能导致生理紊乱的其他事件。
3.惊恐发作的认知模型
灾难性的错误解释是指把身体的一些感觉看得过分危险，特别是把这些感觉的变化看做是严重的生理或心理疾病出现的信号，比如心脏病发作等。这种想法激活了个体的斗争一逃避反应，使个体的生理唤醒程度提高而这又被以灾难性的方式加以解释(“我的心脏跳得这么快，我真的要心脏病发作了”)。引发焦虑情绪的认知强化了身体的感觉，身体感觉的变化又进一步引发焦虑情绪：这样一个恶性循环最终导致了惊恐障碍。
4.惊恐障碍的心理治疗
认知疗法和行为疗法，或联合使用（认知行为疗法）。行为治疗方面，常用逐级暴露法或系统脱敏法
认知疗法有三步骤：①找出消极或适应不良的思维模式②挑战这种消极的思维模式③用积极的或者更为有益的想法代替消极想法。森田疗法。
（四）广泛性焦虑障碍
广泛性焦虑障碍被定义为，具有对一系列生活事件或活动感到过分的、难以控制的担忧。并伴以6种相关的负性或紧张症状中的至少三种。其基本特征是慢性、不可控的担忧。
①坐立不安或感到紧张；
②容易疲劳；
③思想难以集中或脑子一下子变得空白；
④易激惹；
⑤肌肉紧张；
⑥睡眠障碍（入睡困难、睡眠浅或易醒）。
1.病因及发病机制
（1）遗传
遗传对广泛性焦虑障碍有中度的影响。
（2）生物机制
慢性焦虑可能与隔海马核系统和帕佩兹回路等大脑系统的过度激活有关。通常认为它们的活动能够中断当前行为，从而使人的注意力转向危险信号。因此格雷将其称为行为抑制系统。根据格雷的观点，BIS先从感觉皮层获得了环境信息，然后将这些信息与先前对未来变化所作的预测进行比对；如果不相匹配，该系统就会被激活，个体便产生了焦虑的情绪体验。个体产生广泛性焦虑障碍的原因可能在于其将差异的标准定得过低，以至于个体经常感受到 不匹配并且产生反应，从而使系统长期处于激活状态。
（3）精神分析解释
弗洛伊德提出了成人产生焦虑的两个原因，两者都根源于个人的童年经历，即过于严
厉的惩罚和过度的保护。 弗洛伊德认为，神经性和精神性焦虑产生的原因， 都是由于个体在童年时期的本能冲动反复地受到惩罚或者抑制。本能冲动受到惩罚或者抑制以后，儿童就可能认为自己的本能冲动是危险的，是需要被控制的。个体成年以后，父母的这种控制不再起作用， 因此他们便产生了高度的焦虑体验。
（4）人本主义解释
人本主义者对父母控制与广泛性焦虑障碍之间的关联进行了进一步的研究。 他们认为，广泛性焦虑障碍产生的真正原因，在于患者不能接受自己的现状，从而产生了强烈的焦虑情绪，并因此无法实现他们作为人的潜能。根据罗杰斯的观点，这种对自我的否定产生的原因在于患者在童年时期经历了过分严厉的管教。 如果个体在儿童时期只有屈从于批评或苛刻的准则，即接受周围的标准并且根据这些标准行事，他们才能得到有条件的积极关注，那么个体就必然通过抑制自己的信念和欲望、不断否定或者曲解自己真实的想法或体验以努力达到这些外在的标准。除了上述原因之外，危险的自我评价也会引发强烈的焦虑。
（5）社会一文化因素
社会压力也是影响广泛性焦虑障碍发病率的原因之一。社会经济地位较低的人群比经济上占有利地位的人群更容易产生广泛性焦虑障碍。
少数民族通常处于较低的社会经济地位，并且因其民族身份而体验到更多的压力，因此他们产生广泛性焦虑障碍的可能性也较大。
（6）认知行为解释
莫勒的行为模型至今最被认可的有关广泛性焦虑障碍产生和持续的模型。他的双因素模型指出：经典条件反射诱发对某种刺激的恐惧情绪，而操作条件反射则使这种恐俱得以持续 。也就是说，由经典条件反射建立起来的恐惧反应，因个体回避与厌恶性条件刺激有关的痛苦而得以持续。产生的解脱的感觉又形成了一个操作条件反射过程，进一步强化个体避开恐惧的客体的行为。但是这种回避也使得人们没有机会去体验恐惧的情境并非真的有负面结果，从而抑制了恐惧情绪的消退。
韦尔斯的认知模型。他认为GAD的核心特征是过度焦虑。他区分出了广泛性焦虑障碍患者的两种类型的焦虑。
I类焦虑在大部分人身上都能找到，但这里的程度较高；焦虑的对象通常都是工作、社交、健康或者其他问题。I类焦虑即“元焦虑” ，是对自我焦虑的消极评价，比如“焦虑会让我发疯……” ，“我害怕自己无法摆脱焦虑......”。 I类焦虑情绪在总体样本中比较普遍。II类焦虑情绪则在广泛性焦虑障碍患者中较为常见。因此韦尔斯认为广泛性焦虑障碍，就是II类焦虑情绪程度过高。
（五）创伤后应激障碍
创伤后应激障碍是指经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境后而引起精神障碍的延迟出现或长期持续存在，其特点是时过境迁后的痛苦体验仍然挥之不去，持续回避与事件有关的刺激，并长期处于警觉焦虑状态。
1.临床表现与诊断
（1）反复体验创伤性事件
（2）回避与创伤性事件有关的刺激，或情感麻木
（3）警觉性增高
（4）其他表现
2.病因
（1）创伤性事件——分为人为灾难，自然灾难和暴力、犯罪及恐怖主义事件。
（2）生物学因素
（3）心理社会因素
心理分析观点认为，创伤性事件的经历不断的在脑海中闪现是一种非常痛苦的事，以致痛苦的记忆要么通过分散注意力等方法加以克制，要么无意识的被压抑。而患者在是否把床上经历整合到自己原先的信念中，内心存在着冲突。
学习理论认为，ptsd的产生是害怕的一种条件反射。创伤记忆和其他的一些线索能够引发焦虑和恐惧，个体回避或者逃避这些线索，以使焦虑和恐惧水平下降；于是，对于线索和创伤记忆等的回避行为得到了负强化。
认知理论强调创伤对个体预存信念系统的影响，从而导致各种各样的创伤后反应。社会认知理论偏重创伤对个体生活的影响，强调个体将创伤经历整合于预存模型所需要做出的艰巨的重新调整，强调创伤事件及其后果的广泛影响。
信息加工理论强调创伤经历具有“竞争趋势”，即在心理上需要把新的信息整合到人的认知加工系统中。经历创伤经历后，人们起初会惊叫、哭喊等，接着是信息超载。此时，人们关于创伤的思考、记忆和想象无法与现有图式融合，是一些心理防御机制发生作用，力图将信息排除在意识之外，个体变得麻木或逃避。然而，竞争趋势会促使与创伤有关的信息活跃于记忆中，以很多种形式闯入意识。（不全）
3.治疗
(1)药物治疗
(2)心理治疗
行为疗法和认知疗法是最常用的治疗手段。行为治疗中，主要使用系统脱敏法等暴露疗法。眼动脱敏和再加工是治疗PTSD的最近出现的一种方法。（不全）
第三节 心境障碍
情绪（Emotion）受一定意识影响的一种心理状态。与有机体的生理和心理需要是否满足有关。
情感（Affection）对事物的好恶态度、道德性。受社会关系的影响。 爱国（情感）----怒火（情绪）
心境（Mood）是一种持续、微弱、不受意识控制较广泛地影响人的心理和行为的状态心境障碍（mood disorder）又称情感性精神障碍，是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病.临床表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神性症状。
心境障碍的分类
（一）单相情感障碍
1、正常的抑郁
负性情绪也有积极意义，不能认为负性情绪就是异常。 抑郁和其他负性情绪一样，是从正常到异常的一个连续体，而且在正常和异常之间并没有绝对的界限。大体上，当抑郁达到了某一特定的严重程度，严重影响到了人的正常生活和社会功能时就是异常的。
2、抑郁发作的特征表现
a.三低症状：情绪低落 思维迟缓 活动减少
b. 三无症状：无助、无望、无价值
c. 三自症状：自责、自罪、自杀
积极性和动机丧失
自我评价显著下降
严重而深刻的失落感
兴趣显著下降和减退
（二）双相情感障碍
1.躁狂发作的主要特征
（1）三高：情感高涨：病人心理背景很高兴，整天笑，很有感染力；思维奔逸：自觉脑子快，概念多，意念飘忽 躁狂状态 ；精神运动性兴奋：不休息，活跃不知疲倦
（2）幻觉
（3）夸大妄想
躁狂——不伴精神病性症状
躁狂——伴精神病性（夸大、被害妄想）
躁狂与轻躁狂——轻躁狂诊断不排除对工作和社会活动的相当妨碍，但若达到严重完全破坏的程度就要诊断为躁狂。首次发病年龄16-35岁，病程有长有短，平均3个月。
2.躁狂发作DSM-IV诊断标准
A．病程（一周可以做诊断）
B．（1）自我估价过高或夸大
（2）睡眠需要减少
（3）比平时更健谈或感到一直想要讲话的紧迫感
（4）意念飘忽，或主观上体验到思想在赛跑
（5）随情境转移，容易分心
（6）有目的活动增多或精神运动性激越
（7）过分参与某些有乐趣的活动，而这种运动有潜在或可能会乐极生悲地造成痛苦的后果
C．不符合混合型发作的标准
3、混合状态：兼有抑郁和躁狂(或轻躁狂)症状
最典型的例子包括：在躁狂症的高峰期暂时转为哭泣,或在抑郁阶段发生思维赛跑现象. 双相障碍患者中至少有1/3的人,其全部病情发作,或发作中一部分时间,呈现这种混合状态。又称焦虑性躁狂,亦即以抑郁症状为主导的躁狂症.
女性和有抑郁气质的人常易罹患焦虑躁狂.滥用酒精或镇静催眠药物可引起或加剧这种混合状态
4.轻躁狂发作：
主要表现为言语增多，精力充沛和活动增加，情感高涨和易激惹达到了肯定异常的程度。轻躁狂发作和躁狂发作的主要区别是轻躁狂发作不会出现精神病性症状，并且其社会功能受损不明显，无需住院治疗。
5.双相（心境）障碍：
张某，33岁，白领阶层，病程12年。在他自己命名为“ 与双相情感障碍搏击”的治疗日记中，非常细腻地描绘了自己在不同心境状态下的内心体验：“抑郁时感觉最突出的一点是‘懒’，因为懒而烦，懒得工作，懒得干活，懒得洗澡，懒得学习，懒得拉琴，懒得运动。因为懒，觉得干什么都是麻烦。本来就有些懒，抑郁更强化了它。常常躺在床上，所有的事能拖就拖，宁可什么也不干。感觉自己的意志无法驱动自己的身体，躺着似乎是最轻松的。”“躁狂的时候活在过于乐观的联想和希望中，想法太多，自认为都能实现。感觉自己是大善人，觉得自己很多方面都很出色。过于藐视困难，兴趣旺盛，只看自己的长处，觉得别人都无所谓，夸大自己以往的成绩并觉得这是意志坚定的表现。”
（三）恶劣心境障碍和环性心境障碍
1.恶劣心理障碍：或称心境恶劣，是一种轻度的抑郁
DSM-IV诊断标准
A．病程：至少两年内，多数日子或一天内大多数时间抑郁心境，或主观体验或他人观察。
B．抑郁时，至少呈现下列两项以上：食欲、睡眠、精力不足和疲劳乏力，自我估计过低，注意集中差和难以作出决断，感到绝望。
C．两年病期中，没有一次A或B消失长达二月以上。
D．两年病期中，从无重性抑郁出现。
心境恶劣与重性抑郁的区别
2.环性心境障碍（Cyclothymia）：
轻躁狂和抑郁交替，症状较轻微；轻躁狂期，不知 疲倦工作直至进入正常期或抑郁期。
DSM-IV诊断标准：
2年内，多次轻躁狂和抑郁交替出现；无重性症状；没有2个月持续无症状。心理恶劣障碍和环性心境障碍青少年期逐渐发生并可能持续终生。大约10%的恶劣心境病人会发展成抑郁症，15%-50%的环性心境障碍病人会发展成双相心境障碍。
关于心境障碍分类的几种重要观点：
1.精神病性和神经症性心境障碍：主要区分与现实的接触能力
2.内源性和反应性心境障碍：区别在于是否由一次负性事件引起的
3.早发性和迟发型心境障碍：疾病发生的越早，其亲属已有或将有心境障碍的可能性越大。
4.焦虑和抑郁的共病：一个病人的病症同时符合两种诊断，即即时共病；发生在一生中的不同时期，即终生共病。
（四）心境障碍的病因
抑郁的生物学因素：
1.遗传学因素：家系研究；双生子研究与寄养子研究
2.神经生理学的研究：生物的节律，季节性
3.生物化学的研究：神经递质失衡，某些药物治疗改变突出部位神经递质浓度
4.神经内分泌系统：下丘脑-垂体-肾上腺皮质的共同作用
抑郁的社会心理学因素
（一）心理动力学观点 对丧失的反应 对丧失的补偿
（二）人本主义和存在主义观点
抑郁是源于未能完整和真实地生活而产生的一种非存在感
（三）行为主义观点 消退 回避型社会行为 强化
（四）认知理论的观点：
1.BECK的解释——自我挫败的思维所致
BECK 认知三联征（对自己，世界，未来的负性看法）
↓↑
由消极的生活事件激活了消极的自我图式和信念
↓↑
出现认知的歪曲（全或无的思维，个人化，过分概括化）
↓
抑郁
2.无助感和无望感的三种理论
（1）习得性无助理论——Seligman由动物模型提出：令人厌恶的不可控事件 → 无助感 → 抑郁
（2）归因和习得性无助理论： 令人厌恶的不可控事件 → 归结为整体的、稳定因素 → 无助感、自责 → 抑郁
（3）无望感理论：
令人厌恶的不可控事件 → 归结为整体稳定或其他因素 → 无望感 → 抑郁
“习得性无助”是美国心理学家塞利格曼1967年在研究动物时提出的，他用狗作了一项经典实验，起初把狗关在笼子里，只要蜂音器一响，就给以难受的电击，狗关在笼子里逃避不了电击，多次实验后，蜂音器一响，在给电击前，先把笼门打开，此时狗不但不逃而是不等电击出现就先倒在地开始呻吟和颤抖，本来可以主动地逃避却绝望地等待痛苦的来临，这就是习得性无助。
（五）心境障碍的治疗
一．生物治疗
电抽搐治疗（ECT）
（二）药物治疗
1.抗抑郁药：TCA，ＳＳＲＩ，心境稳定剂，四环类抗抑郁药等
2.抗躁狂药：心境稳定剂，抗癫痫药
3.抗精神病药：对躁狂和心境障碍中出现的幻觉妄想有作用
（三）光疗法（季节性心境障碍）
（四）维持治疗（长期性）
二．心理治疗
1、心理动力学治疗
强调工作的重点是支持和再保证，通过减少病人的焦虑，使他们感到安全，获得支持、舒适和轻松来缓解症状。
2、认知治疗
通过认知和行为技术来改变病人的认知歪曲和思维上的习惯性错误，以达到治疗的效果。强调此时此地的困扰，不讨论较远的起因。
3、行为治疗
通过操纵强化的时机、提高患者获得强化的比率来消除抑郁状态。
4、人本治疗
人本和存在主义治疗家力图引导病人发现实现自己个人生活目标是获得更好的生活的理由。
5、团体心理治疗
优点：高效；团体治疗可以激发和运用患者之间的积极的互动作用。
第四节 进食障碍
进食障碍是一组以进食行为异常为主的精神障碍，主要包括神经性厌食、神经性贪食，及神经性呕吐。
神经性厌食症Anorexia Nervosa
是一种多见于青少年女性的进食行为异常，特征为故意限制饮食，使体重降至明显低于正常的标准，为此采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重。
神经性贪食症Bulimia Nervosa
是一种进食障碍，特征为反复发作和不可抗拒的摄食欲望，及暴食行为，病人有担心
发胖的恐惧心理，常采取引吐、导泻、禁食等方法消除暴食引起发胖的极端措施。
厌食症与贪食症 共同的病理心理特点
1 害怕发胖
2 对体形和体重的歪曲认识与期望
（一）进食障碍的临床诊断
神经性厌食症 DSM-IV诊断
A 即使体重很轻，仍非常害怕体重增加或变“胖”；
B 拒绝保持正常或稍高于正常的体重，体重低于正常体重的85％；
C 极度关注体重和体形；
D 闭经（连续3个月）。
神经性贪食症－DSM-IV 诊断
A. 循环发生的狂食
1. 在短时间内大量进食，进食数量以及速度都超过大多数人在相同时间内进食的数量和速度。
2. 进食过程中缺乏控制感（即感觉不能停止进食或者控制进食的数量）
B. 常发生补偿性行为来防止体重增加，如自发性呕吐，滥用泻药剂、利尿剂和灌肠剂或者其他药物；禁食或者过量运动。
C. 狂食和补偿性行为同时发生，在三个月中至少每周平均两次。
D.对自己的体重和体形过分地关注。
（二）进食障碍的病因
1.生物因素 （1）基因 （2）设定点理论 （3）进食障碍与脑
2.社会因素
3.心理因素
(1)人格特点
(2)心理动力学观点
经典心理动力学理论认为，神经性厌食症是一种对口唇受孕恐惧的防御，之所以要回避食物，是因为食物象征的等同于性和怀孕；这种焦虑在青春期不断增强，所以这个阶段是厌食症的发病期。
其他心理动力学理论认为，不能发展出充分的自我感觉导致了神经性贪食症，而母女
之间的冲突型的支配关系造成了女儿不能发展出充分的自我感觉。食物成为这种失败关系的象征，女儿的暴食和泻出行为代表了需要妈妈和拒绝妈妈的冲突。Corcos等人指出，进食障碍的核心问题存在于患者的人格和处理矛盾的能力。其人格总体特征为依赖，倾向于国语的依赖于外在个体包括父母等，缺乏自主，混淆了自身与以上外在个体之间的领域。
（3）家庭动力学观点
① 纠结
② 过度保护
③ 僵化
④ 缺乏解决冲突的能力
（4）认知行为观点
用认知行为理论解释神经性厌食症，其重点在于：怕胖的恐惧和体象障碍是因其自我挨饿的动机因素，而体重的减轻是有力的强化物。达到或维持瘦弱体形的行为被降低了的焦虑所强化。
（三）进食障碍的治疗 认知行为治疗（CBT）★
---- CBT适用中度、重度患者，需要高水平专业治疗师 心理教育(Psychoeducational Program)
----心理教育与自助技术适于符合亚临床症状诊断标准的患者。 自助技术(Self-Help Strategies)
----心理教育适合针对高危人群（中学生，大学生）做群体干预。 家庭治疗(Family Therapy)
----家庭治疗对儿童和青春期患者疗效较好
第五节 人格障碍
人格最重要的特征，可从气质和性格两方面表现出来。如果一个人的行为、活动对于其所处的时代、环境来说被大多数人所反对，或在其内心体验中存在由于人格特点所引起的持久痛苦，这个人就很可能有人格障碍了。人格障碍，亦称变态人格。著名的精神病学家施奈德对人格障碍的定义是：人格障碍是一种人格异常，由于其人格的异常而妨碍其人际关系，甚至给社会造成危害，或给本人带来痛苦。
研究人格障碍问题日益受到精神病学及其他方面的重视，究其原因，可从下述几方面看出：
①人格障碍本身构成一个临床问题，需要精神医生的处理，尤其在司法精神病学方面．更是如此。
②对每一位患者作出人格特点的评定是必要的。一个人的人格特点，不仅影响疾病的发生、发展，而且影响疾病的预后。
③对人格特点的研究，在文学、哲学、心理学方面，有重大的理论意义。
综合而言，临床上发现的人格障碍者，大多有下述几个特点：
1．一般于早年有不同于大多数儿童的迹象，至青春期前后．畸形开始明显化。
2．其人格明显偏离正常限度，而且各人格特点间互不协调。
3．社会适应不良和内心痛苦。
4．矫正比较困难。
(一)强迫性人格障碍
强迫性人格障碍者的特点是，在待人接物以及对自己时，有一种求全和固执的表现，而且，这种表现涉及面广、相对稳定。在生活中，这种人处处以“正人君子”自居，不苟育笑。他们总是把标准定得太高。因此，常常因为自己有一点错误面陷入深深的痛苦。工作上，他们由于相信某一既成模式，因而不能容忍任何变化。他们行为刻板，缺乏想象力。在决断事情时往往需要思虑再三．有时则因此而误事。在家庭和个人生活上，这些特点也较为显著，他们表达情感的能力较差，对一些小节却投人太多的精力，如桌椅的摆设等。有些人还有洁癖，容不得一丝纤尘。有的则如“葛朗台”一样吝啬，明知无用的东西也下愿扔掉。
按照《中国精神疾病分类方案与诊断标准》，强迫型人格障碍的症状表现如下：
1．做任何事情都要求完美无缺、按部就班、有条不紊，因而有时反会影响工作的效率。
2．不合理地坚持别人也要严格地按照他的方式做事，否则心里很不痛快，对别人做事
很不放心。
3．犹豫不决，常推迟或避免作出决定。
4．常有不安全感，穷思竭虑．反复考虑计划是否得当，反复核对检查，惟恐疏忽和差错。
5. 拘泥细节，甚至生活小节电要“程序化”，不遵照一定的规矩就感到不安或要重做。
6．完成一件工作之后常缺乏愉快和满足的体验，相反容易悔恨和内疚。
7．对自己要求严格，过分沉溺于职责义务与道德规范，无业余爱好，拘谨吝啬，缺少友谊往来。
患者状况至少要符合以上项目中的三项，方可诊断为强迫型人格障碍。强迫性人格障碍者的早年家庭环境一般较好，但其父母对子女的教育往往过分严厉、苛刻，动辄责备、训斥。幼年时期受到较强的挫折和刺激，也可能产生强迫型人格。
在精神科临床上，有一种强迫性神经症，其主要表现是有各种强迫意向、强迫思维和强迫行为，如强迫怀疑、强迫检查等，明知不必要，但控制不住，病人因此感到很痛苦。精神病学家发现，强迫性神经症病人中，约有3／4在病前有强迫性人恪，可见，二者关系是密切的。除此外，强迫性人格障碍者较易患抑郁症，这也是应引起注意的。
(二)偏执性人格障碍
偏执型人格又称妄想型人格。其行为特点常常表现为：极度的感觉过敏，对侮辱和伤
害耿耿于怀；思想行为固执死板，敏感多疑、心胸狭隘、爱妒忌，对别人获得成就或荣誉感到紧张不安；自以为是，自命不凡，对自己的能力估计过高，惯于把失败和责任归咎于他人，在工作和学习上往往言过其实；同时又很自卑，总是过多过高地要求别人，但从来不信任别人，认为别人存心不良；不能正确、客观地分析形势，有问题易从个人感情出发，主观片面性大；如果建立家庭，常怀疑自己的配偶不忠等等。这种人格的人在家不能和睦，在外不能与朋友、同事相处融洽。
按照《中国精神疾病分类方案与诊断标准》，偏执型人格的主要特征如下：
1．广泛猜疑，常将他人无意的、非恶意的甚至友好的行为误解为敌意或歧视，或无足够根据，怀疑会被人利用或伤害，因此过分警惕与防卫。
2．将周围事物解释为不符合实际情况的“阴谋”，并可成为超价观念。
3．易产生病态嫉妒。
4．过分自负，若有挫折或失败则归咎于人，总认为自已正确。
5．好嫉恨别人。对他人过错不能宽容。
6．脱离实际地好争辩与敌对，固执地追求个人不够合理的“权利”或利益。
7．忽视或不相信与患者不相符合的客观证据．因而很难以说理或用事实来改变患者的想法。 患者的症状至少要符合上述项目中的三项，才可以诊断为偏执型人格障碍。偏执型人格者很少有自知之明，对自己的偏执行为持否认态度。偏执型人格障碍患者中以男性较多见，且以胆汁质或外向型性格的人居多。
（三）分裂样人格障碍和分裂型人格障碍
(四)反社会型人格障碍
反社会型人格也称精神病态或社会病态、悖德性人格等。在人格障碍的各种类型中，反社会性人格是心理学家所最为重视的。患者的共同心理特征是：情绪的爆发性，行为的冲动性，对社会和他人冷酷、仇视、缺乏好感和同情心，缺乏责任感，缺乏愧疚悔改之心，不顾社会道德法律准则和一般公认的行为规则，经常发生反社会行为，不能从挫折与惩罚中吸取教训，缺乏焦虑感和罪恶感。
心理学家克莱克利在其《正常的假面具》中对反社会人格的特征做了系统的阐述，提出了下列16个明显特征：
1．外表迷人，具有中等或中等以上智力水平。初次相识给人很好的印象，能帮助别人消除忧烦、解决困难。
2．没有通常被人认为是精神病状的非理性和其他表现，没有幻觉、妄想和其他思维障碍。
3．没有神经症性焦虑；对一般人心神不宁的情绪感觉不敏感。
4．他们是不可靠的人，对朋友无信义，对妻子(丈夫)不忠实。
5．对事情不论大小，都无责任感。
6．无后悔之心，也无羞耻之感。
7．有反社会行为但缺乏契合的动机，叙述事实真相时态度随便，即使谎言将识破也是泰然自若。
8．判别能力差，常常不能吃一堑长一智。
9．病态的自我中心，自私，心理发育不成熟，没有爱和依恋能力。
10．麻木不仁，对重要事件的情感反应淡漠。
11．缺乏真正的洞察力，不能自知问题的性质。
12．对一般的人际关系无反应。
13．作出幻想性的或使人讨厌的行为。对他人给予的关心和善意无动于衷。
14．无真正企图自杀的历史。
15．性生活轻浮、随便，方式与对象都与本人不相称，有性顺应障碍。
16．生活无计划，除了老是和自己过不去外，没有任何生活规律，没有稳定的生活目的。他们的犯罪行为也是突然进发的，而不是在严密计划和准备下进行的。
上述这些反社会人格特征都是在青年早期就出现了，最晚不迟于25岁。在上述特征中，特别重要的是无责任感和无羞耻心。一般来说，反社会人格障碍者在童年时期就有所
表现。30岁以后，大约有30％一40％的患者有缓解或明显的改善。
产生反社会型人格的主要原因有：早年丧失父母或双亲离异、养子、先天体质异常、恶劣的社会环境、家庭环境和不合理的社会制度的影响，以及中枢神经系统发育不成熟等。一般认为，家庭破裂、儿童被父母抛弃和受到忽视，从小缺乏父母在生活和情感上的照顾和爱护，是反社会型人格形成和发展的丰要社会因素。儿童被父母抛弃和受到忽视有两种含义：一是指父母对孩子冷淡．情感上疏远．这就使儿童虽然在形式上学习到r社会生活的某些要求，但对其理解和分担他人的情感的能力得不到应有的发展。二是指父母的行为或父母对孩子的要求缺乏一致性。父母对孩子喜怒无常、赏罚不定。儿童对同伴的引诱缺乏抵抗力，对过错缺乏内在愧疚等现象都是由于他人赏罚的不一致性．本人善恶价值的判断自相矛盾而造成的。
(五)攻击型人格障碍
攻击性人格障碍是一种以行为与情绪有明显冲动性为主要特征的人格障碍，又称为爆发型或冲动型人格障碍．其特点主要如下：
I．情绪急躁易怒．存在无法自控的冲动和驱动力。
2．性格上常表现出向外攻击、卤莽和盲动性。
3.冲动的动机形成可以是有意识的，亦可以是无意识的．
4．行动反复无常，可以是有计划的，亦可以是无计划的行动之前有强烈的紧张感，行动之后体验到愉快、满足或放松感，无真正的悔恨、自责或罪恶感。
5．心理发育不健全和不成熟，经常导致心理不平衡。
6．容易产生不良行为和犯罪的倾向。
上述表现是主动攻击型的表现。还有一种被动攻击型，它主要的特征是以被动的方式表现其强烈的攻击倾向。这些人外表被动，内心却充满攻击性。比如，不听指导，拖延时间，故意拆台使工作无法进行等。主动攻击型人格障碍与反社会型人格障碍相似，但主动攻击型人格呈现出较为持久的攻击言行，缺乏自控能力，主要表现为对他人的攻击冲动。反社会型人格主要表现对他人和社会的反抗言行，而且明知故犯，屡教不改。总之，主动攻击型人格的行为特点是自控能力低，而反社会型人格则以行为不符合社会规范为特征。
攻击型人格障碍主要是由以下几个原因导致的：
1．生理原因：一些生理学家提出，小脑成熟延迟．传递快感的神经通道发育受阻．因而难于感受和体验愉快与安全，可能是攻击行为发生的因素。有人报告，暴力犯罪者中脑电波异常多见，特别是颞叶的慢波活动与正相尖波。另外，攻击行为还与人体内分泌腺和雄性激素分泌过多有关。
2．心理原因：对男性角色的片面理解，强调男子的果敢、义气、力量、善攻击等特征；因自卑心理而以冲动、好斗为补偿方式；自尊心受挫折。
3．家庭原因：被父母溺爱的儿童往往个人意识太强，受到限制容易采取“还击”；专制型家庭中儿童常遭到打骂，心理受到压抑，一旦爆发，往往会选择较为激烈的行为来发泄积怨
4．社会原因：宣扬暴力的各种传媒工具和不良社会风气的影响。
(六)癔症型人格障碍
癔症型人格又称表演型人格或歇斯底里人格。其典型的特征表现为心理发育的不成熟性．特别是情感过程的不成熟。其表现一般有以下几个方面：引人注意，情绪带有戏剧性色彩；高度的暗示性和幻想性；情感易变化，视玩弄别人为达到自我目的的手段；高度的自我中心。此外，此类患者还有性心理发育不成熟，表现为性冷淡或性过分敏感。女性患者往往天真地表现性感，用过分娇羞样诱惑他人。具有这种人格的人的最大特点是做作、情绪表露过分．总希望引起他人的注意。此类型人格障碍多见于女性，尤其以中青年女性为常见，一般年龄都在25岁以下。
按照《中国精神疾病分类方案与诊断标准》．癔症型人格障碍患者至少具有以下项目中的三项：
1．表情夸张像演戏一样，装腔作势，情感体验肤浅。
2．暗示性高，易受他人的影响。
3．自我中心，强求别人符合他的需要或意志．不如意就给别人难堪或强烈不满。
4．经常渴望表扬和同情，感情易波动。
5．寻求刺激，过多地参加各种社交活动、
6．需要别人经常注意，为了影起注意，不惜哗众取宠，危言耸听，或在外貌和行为方
面表现得过分吸引他人。
7．情感反应强烈易变，完全按个人的情感判断好坏。
8．说话夸大其词，掺杂幻想情节，缺乏具体的真实细节，难以核对。
癔症型人格障碍产生的原因目前尚缺乏研究，一般认为与早期家庭教育有关。父母溺爱孩子，使孩子受到过分保护，造成生理年龄与心理年龄不符．心理发展严重滞后．停留在少儿期的某个水平。另外，患者的心理常有暗示性和依赖性，也可能是这类人格产生的原因之一。
一般来说．这种类型的患者的人格障碍会随着年龄的增长、心理的成熟而症状减轻。
(七)回避型人格障碍
回避型人格障碍又称逃避型人格，其量大的特征是行为退缩、心理自卑，面对挑战多采取回避态度或无能应付。美国《精神障碍的诊断与统计手册》中对回避型人格的特征的描述如下：
1．很容易因他人的批评或不赞同而受到伤害。
2．除了至亲之外，没有好朋友或知心人(或仅有一个)。
3．除非确信受欢迎，一般总是不愿卷入他人事务之中一
4．行为退缩，对需要人际交往的社会活动或工作总是尽量逃避。
5．心理自卑，在社交场合总是缄默无语，怕惹人笑话，怕回答不出问题。
6．敏感羞涩，害怕在别人面前露出窘态。
7．在做那些普通的但不在自己常规之中的事时，总是夸大潜在的困难、危险或可能的冒险。
只要满足其中的四项，即可诊断为回避型人格。
回避型人格障碍的行为退缩性与分裂型人格障碍的行为退缩性不同。前者并不安于或欣赏自己的孤独，不与人来往并非出于自己的心愿。
回避性人格形成的主要原因是自卑心理。心理学家认为，自卑感起源于人的幼年时期，由于无能而产生的不胜任和痛苦的感觉．也包括一个人由于生理缺陷或某些心理缺陷(如智力、记忆力、性格等)而产生的轻视自己、为自己在某些方面不如他人的心理。自卑感产生的原因主是对自己认识不足，过低地估计自己．或是因为不能承受挫折的打击．变得消极悲观而自卑。
(八)依赖型人格障碍
依赖型人格者对亲近与归属有过分的渴求，这种渴求是强迫的、盲目的、非理性的。美国《精神障碍的诊断与统计手册》中对依赖型人格特征的描述如下：
1．在没有从他人处得到大量的建议不保证之前，对日常事务不能作出决策。
2．无助感。让别人为自己作大多数的重要决定，如在何处生活，该选择什么职业等。
3．被遗弃感。明知他人错了，也随声附和，因为害怕被别人抛弃。
4．无独立性，很难单独展开计划或做事。
5．过度容忍，为讨好他人甘愿做低下的或自己不愿做的事。
6．独处时有不适和无助感，或竭尽全力以逃避孤独：
7．当亲密的关系终止时感到无助或崩溃。
8．经常被遭人遗弃的念头折磨。
9．很容易因未得到赞许或遭到批评而受到伤害。
只要满足上述特征中的五项，即可诊断为依赖型人格。
心理学家霍妮在探讨依赖型人格时，指出这种类型的人有几个特点：
①深感自己较弱无助，有一·种“我多渺小可怜”的感觉。当要自己拿主意时，便感到一筹莫展；
②理所当然地认为别人比自己优秀。比自己有吸引力，比自己更高明。
③无意识地倾向于以别人的看法来评价自己。
依赖型人格源于人类发展的早期。幼年时期儿童离开父母就不能生存，在儿童印象中
保护他、养育他、满足他一切需要的父母是万能的，他必须依赖父母，总怕失去了这个保护神：这时如果父母过分溺爱，鼓励子女依赖父母，不让他们有长大和自立的机会，以致久而久之，在子女的心理就会逐渐产生对父母或权威的依赖心理，成年以后依然不能自主：缺乏自信心，总是靠他人来作决定，终身不能负担起独立进行各项任务工作的责任．形成依赖型人格。
(九)自恋型人格障碍
对自恋型人格障碍的诊断，目前尚无完全一致的标准。一般认为其特征主要如下：
1．对批评的反应是愤怒、羞愧或感到耻辱(尽管不一定当即表露出来)。
2．喜欢指使他人，要他人为自己服务。
3．过分自高自大，对自己的才能夸大其辞，希望受人特别关注。
4．坚信他关注的问题是世上独有的，不能被某些特殊的人物了解。
5．对无限的成功、权力、荣誉美丽或理想爱情有非分的幻想。
6．认为自己应享有他人没有的特权。
7．缺乏同情心。
8．渴望持久的关注与赞美。
9．有很强的嫉妒心。
只要表现其中的五项，就可诊断为自恋型人格。
自恋型人格在很多方面与癔症型人格的表现相似，如情感戏剧化，有时还喜欢进行性挑逗等。二者的不同之处住于，癔症型人格者性格外向、热情，而自恋型的人格者性格内向、冷漠。自恋型人格大多表现为自我重视、夸大，缺乏同情心。对别人的评价过分敏感等。他们一听到别人的赞美就沾沾自喜，反之则暴跳如雷。他们对别人的才智非常嫉妒，在和别人相处时，很少能设身处地地理解别人的情感与需要。由于缺乏同情心，所以他们的人际关系很糟，容易产生孤独和抑郁的心情，加之他们有不切实际的高目标，往往易在各方面遭到失败。
（十）边缘型人格障碍
第六节 物质依赖
一、概念与特征
药物滥用(drug abuse)是指持续地或偶尔过量用药，而这种用药与公认的医疗实践不一致或无关。滥用远非尝试性使用、社交娱乐性使用或因处境需要的使用，而是逐渐转入强化性的使用状态，从而易导致药物依赖的形成。1974年WHO提出了药物依赖定义：一种对某种药物强烈地渴求，并反复应用，以取得快感或避免不快感为特点的一种精神和躯体性病理状态。
药物依赖可分为躯体依赖和心理依赖两个方面。前者指反复使用某种药物后，使中枢
神经系统发生了某些生理、生化变化，以致需要药物持续地存在于体内，以免发生戒断综合征的现象。而后者是指对药物的强烈渴求，以获得心理上的满足感，或消除不愉快感的一种心理状态。所有的药物依赖都伴有心理依赖。患者对药物的渴求常非常强烈，以致不择手段地设法获取药物，虽然他们认识到药物对个人身体、家庭、社会的危害性，但不能自拔。
有的药物依赖还会出现耐受性，耐受性(tolerance)是指重复使用某种药物后，其效应逐渐降低，如要取得与用药初期同等效力，必须增加剂量。
药物依赖一般具有以下特征：
1、对药物产生心理依赖。
2、对药物产生躯体依赖。
3、对药物产生不同程度的耐受性，但有的药物耐受性不明显。
4、对药物依赖的种类，可以依赖某一种药物或同时依赖多种药物，也可以合并有烟酒依赖。
5、给依赖者本人、家庭、社会带来不良后果，依赖者明知故犯，不能自拔。
药物依赖的种类主要有：鸦片类、大麻类、苯丙胺类、致幻剂、镇静催眠剂、抗焦虑
药、非鸦片类镇痛药、类固醇兴奋剂等。
二、药物依赖的原因
药物依赖常常涉及药物本身以及依赖者的生理、心理和社会方面的因素，并非所有药物都能形成滥用或者依赖。药物本身的特点是那些具有成瘾性的药物才会导致依赖。而从依赖者方面来看，可能与以下因素有关：
1、生物学因素
2、 心理因素
行为心理学派认为，滥用药品产生的欣快感，可以产生直接的阳性强化作用，避免戒断时的痛苦则产生间接的阳性强化作用，两者协同形成一级强化。形成药物依赖的情景和条件也可产生环境上的强化作用，即二级强化。这两级强化作用的叠加遂使人的行为固定，从而形成药物依赖。依赖者受接触到的周围人群的群体心理影响，更可构成社会性的强化，促使依赖更加顽固。有人认为发生药物依赖者，其人格往往有缺陷，称为“成瘾人格”，通常认为有变态人格、孤独性人格和依赖性人格易产生药物依赖，这些人格缺陷所表现的共同特征是：过度敏感、内心孤独、不善交际、易产生焦虑、紧张、欲望不满足、情感易冲动、自制力差、好冒险等。
3、社会环境因素
社会环境、文化背景和社会生活在药物依赖的传播与发展蔓延中起着非常重要的作用。社会环境决定了药品供应情况，即药品的可获得性，药物依赖的形成，特别是群体的流行，与药品的大量泛滥有直接关系。例如西方社会毒品猖獗，在大街小巷唾手可得，因而海洛因、可卡因、大麻全面流行，屡禁不止。社会的急剧动荡，社会生活紧张且富于竞争性和
高失业率，人们为了逃脱紧张的生活，常常滥用麻醉品，导致依赖。社会文化决定了对一些药品的可接受性。例如，在有些国家吸烟被认为是个性成熟的表现，饮酒或酒文化是生活之所需，致使尼古丁和酒精依赖逐年上升。社会态度影响药物滥用或依赖，多年来在酗酒和吸毒的人群中都是男性远高于女性，其原因可能与女性产生毒品依赖更不易受到人们的同情有关。
三、 药物依赖形成的机制
1、 受体学说
由于在动物脑内和人脑脊液中提取出的一种肽类物质，可产生类似吗啡的效应，称之为吗啡样因子，同时在脑内发现了对吗啡类药物有特殊亲和力的受体。药物依赖的形成可能与外源性吗啡和吗啡受体的特殊亲和力有关。
2、 代谢耐受性和细胞耐受性
代谢耐受性是指因药物代谢增快，在组织内浓度降低，作用减弱，有效时间缩短。细胞耐受性是指因神经细胞有了某种适应性改变而致，神经细胞只有在血液中含有高浓度药物情况下才能正常工作。
3、 生物活性胺
实验证明注射吗啡后脑内5-羟色胺的更新率随着耐受性的出现而增高，认为5-羟色胺的代谢参与药物依赖的形成。有研究认为药物对脑的作用可能是由于药物阻断了神经细胞多巴胺重摄取，从而产生了多巴胺浓度相对增高，刺激有关神经细胞，便产生了诸如陶醉
和欣快感等效应。
4、 戒断综合征与废用性增敏
用药物或手术切断神经后，不论在中枢或周围均可出现“去神经增敏”现象。吗啡受体长期被外源性吗啡阻断后出现耐受性增高，同时也由于依赖药物阻断了受体出现废用性增敏，以致在停药后受体敏感性增高，而出现戒断综合征。
五、药物依赖的临床表现
（一） 吗啡类依赖
吗啡类物质包括鸦片、吗啡、海洛因、可待因、度冷丁、美沙酮等，既有天然产品，也有半合成或全部人工合成的产品。
1、成瘾效应
初尝鸦片类物质时相当难受，常恶心呕吐、头昏、全身无力、注意不集中、视物模糊、焦虑、思睡，随着继续用药难受感逐步消退，快感逐渐显露，二者可以并存。成瘾效应以静注海洛因为例，刚注入时有强烈如电击般快感，继之1/2~2小时的松弛状态，似睡非睡，自感宁静、温暖、快慰、愉悦的幻想驰骋，忧愁苦恼全消。继松弛状态之后，出现精神振作阶段，自我感觉良好，办事效率也可提高，这样持续2~4小时，直到下次用药。
2、耐受性
美妙状态持续不了多久，便出现了药物耐受性和依赖性，为维持药效、寻求快感必须
不断提高剂量。海洛因镇痛剂量为3mg皮下注射，而依赖者中有日静注剂量达5g者。吗啡类物质的药理作用中，有些极易产生耐受性，如呼吸抑制、镇痛、镇静、呕吐、欣快等作用；有些几乎不产生耐受性，如缩瞳和便秘作用。针尖状瞳孔成了吗啡类依赖的客观标志，便秘则使他们长期苦恼。只要停用吗啡类物质，耐受性便会逐渐消除。各种吗啡类物质之间有交叉耐受现象。
3、戒断综合征
吗啡类物质依赖者，只要停用或减量，便会出现戒断综合征，其典型临床表现为：停药后8~12小时出现呵欠、流涕、出汗；12~15小时出现思睡、又睡不稳、情绪恶劣、焦虑、烦躁；其后陆续出现瞳孔扩大、鸡皮疙瘩、寒战、打喷嚏、心动过速、血压上升、顽固性失眠、软弱、全身疼痛、肌肉抽动、厌食、恶心呕吐、腹痛腹泻、狂躁攻击、抑郁等。以上症状于停用后36~72小时达高峰，7~10日内平息，以后体力逐渐恢复，体重增加，但在较长时间内仍为许多慢性症状苦恼，如顽固性失眠、身体各部位疼痛、胃肠道不适、乏力、焦虑抑郁、激惹等。这些慢性症状是导致重新用药的因素之一。在出现戒断综合征的任何阶段，只要恢复用药，情况会戏剧化地好转。
4、心理依赖
所有吗啡类物质依赖患者均有强烈的心理依赖，对药物有强烈而持久的渴求感，由此而产生不可遏止的求药行为。
5、行为特征
依赖者如果经济富裕，一段时间内生活可维持原状，甚至能够保密，不过多数依赖者
的经济状况如日落西下，窘迫时会不择手段弄钱买毒品。吸毒团伙往往就是犯罪团伙，女性吸毒者往往卖淫。依赖者常常昼夜节律颠倒，夜间用药，白天睡觉，进食少，不见太阳，不运动，不工作，身体虚弱，性欲消失。女性依赖者可能怀孕，但常流产、早产、死胎，新生儿死亡率为2~5%，由于胎儿已有药物依赖，出生后会产生戒断综合征，较难处理，死亡率为3~30%。
6、并发症和过量中毒
常见并发症有营养不良、便秘和感染性疾病。静脉注射者引起的并发症多且重，由于公用注射器，可致肝炎、梅毒、痢疾、爱滋病、破伤风、皮肤脓肿、血栓性静脉炎、蜂窝织炎、败血症等。有的依赖者为了追求强烈药效，静注海洛因过量中毒者常见，有的当时死亡。吗啡类物质过量中毒三联征为：针尖样瞳孔、呼吸抑制、昏迷。患者面色发绀，皮肤冰凉发粘，体温、血压下降，肌肉松弛，肺水肿，少尿或无尿。
（二） 巴比妥类依赖
此类药物抑制桥脑网状结构，减少眼快动睡眠，即使短期服用，停药也会引起眼快动睡眠反跳，表现恶梦连绵，一旦服用巴比妥类药物后，往往会持续服下去，易形成依赖。
1、 成瘾效应
服药后能解除紧张和焦虑，产生一种昏昏然的、忘却一切的欣悦感，以致产生强烈继续服药的欲望，形成依赖，与此同时往往出现慢性中毒症状。
2、 慢性中毒
主要表现为：共济失调、步态蹒跚、口齿不清、动作笨拙、眼球震颤；理解迟钝、记忆不佳、判断错误；情感易于冲动、喜怒无常、固执己见、好与人发生冲突；起居无节、衣着邋遢、行为放荡、性欲亢进、道德观念差；可发生中毒性精神病，以意识障碍和轻躁狂状态最典型。
3、 戒断综合征
一般于停药后1~3天出现，临床表现为：植物神经功能紊乱，全身难受不适、心慌、流泪、眩晕，重者出现大小便失禁；癫痫大发作；意识障碍和不协调的精神运动性兴奋，以夜间为重；幻觉妄想，类似精神分裂症的幻觉妄想状态，伴恐怖情绪，维持时间较长，可达两个月左右。
(三)苯丙胺类
苯丙胺类物质是中枢兴奋剂，少量应用可振奋情绪、自信心增强、运动活跃、疲劳感减轻、睡眠减少等。文献记载第二次世界大战期间，某些国家的士兵为了消除疲劳，保持旺盛的精力大量服用此药。
1、 成瘾效应
苯丙胺刚入静脉，患者即感到犹如电击或冰水浇头，一种比性高潮更强烈的快感遍布全身，突然“清醒”了，充满活力与自信。为了追求这种快感，过两小时得再注射一次，甚至不食不眠，夜以继日享受这种快感。这种快感并不能长久保持，有时一转而成为抑郁忧愁，中毒症状接踵而至。
2、慢性中毒症状
反复应用3~12月左右即可出现，表现脸红、瞳孔扩大、心率增快、血压上升、腱反射亢进、不吃不睡、精神活动无目的性等。
3、中毒性精神病
主要症状为在意识清晰状态下，出现幻觉（以幻视多见）、关系妄想、被害妄想。妄想内容虽零乱但与现实有一定的联系。临床上与精神分裂症偏执型十分相似。停药2~3天后幻觉可消失，但妄想可持续几周或几个月。
(四)可卡因依赖
可卡因是一种中枢兴奋剂，主要抑制儿茶酚胺、去甲肾上腺素和多巴胺的回收，干扰儿茶酚胺被单胺氧化酶的破坏，产生强烈的中枢兴奋作用。
1、成瘾效应
一次应用可出现兴奋、欣快、面红、心跳加快、情绪高涨，并与情绪低落、头晕交替出现。长期大量应用时，情绪以欣快为主，言语增多，可有短暂的幻视、幻触或幻听，可出现身体失重感。女性可有性欲亢进，因而成为卖淫女的常用品。
2、中毒症状
中毒时躯体症状为瞳孔扩大、心动过速、血压升高、体温上升、肢体震颤、反射亢进、肌肉抽搐、癫痫大发作，甚至呼吸衰竭而死亡；精神症状为情绪不稳、敏感多疑、被害和
嫉妒妄想，类似精神分裂症偏执型。幻触是可卡因依赖的特征性症状，患者感到皮肤痒、针刺感、有小动物在身上爬，这种幻觉特别强烈难忍，以致患者不惜用刀把皮肤切开，想取走幻觉中的小动物。可卡因虽有强烈的心理依赖，但没有躯体依赖，停药后不出现戒断反应，耐受性不随时间增加，敏感性反而随时间而增加。
（五）酒精依赖（酒精成瘾）与酒精中毒
1、酒精依赖
酒瘾指反复饮酒引起的特殊心理状态，表现为对酒精的渴求和经常需要饮酒的强迫性体验，可连续或间断出现，停止饮酒常出现戒断症状，恢复饮酒则这类症状迅速消失，因此酒瘾是饮酒导致对酒精的精神或躯体依赖。酒瘾者为了谋求饮酒后的精神效应或避免停酒产生的戒断综合征，渴望饮酒或努力觅取酒。酒瘾者主观意识到难以克制饮酒，包括难以控制开始与终止饮酒、控制酒量。有的酒瘾者养成了刻板单调的规律性饮酒习惯，如果停酒会发生戒断综合征，于是需有意识地重复饮酒，以防止和解除戒断综合症，因此常在清晨饮酒（晨饮），或随身带酒频繁饮用。他们对酒精往往耐受性高，饮酒量大，为了饮酒常影响生活、工作、学习、社交、娱乐和兴趣。尽管清楚饮酒带来不良的躯体与心理社会后果，但仍应用，且多数曾多次试图戒酒而失败。
2、酒精中毒
（1）饮酒所致戒断综合征
戒断综合征指长期或大量饮酒过程中相对或绝对停酒的时候，产生的一系列精神与躯体症状。精神症状主要为内感性不适、焦虑、恐惧、抑郁，严重者有意识模糊、朦胧、谵
妄，也可出现妄想、精神运动性兴奋。躯体症状主要为植物神经功能紊乱、震颤、抽搐，并可有性功能、饮食与睡眠障碍，恢复饮酒可避免戒断症状。这样的酒瘾者，常有长期饮酒史，对酒精强烈的渴求。
（2）震颤谵妄
震颤谵妄是一种短暂发作的中毒性意识障碍状态，通常在长期饮酒突然停酒、饮酒量显著减少或在躯体疾病后数日内出现。意识清晰度下降，产生错觉、幻觉或感知综合障碍。可有片断被害妄想或惊恐、激动或冲动行为。肢体粗大震颤、共济失调，可伴有发热、瞳孔扩大、心率增快等植物神经功能亢进症状。如不及时处理，可危及生命，恢复后对病中情况完全或部分遗忘。
（3）急性酒精中毒 指饮酒后出现的中毒状态。可表现为一次过量饮酒后出现的酒精中毒；酒精引起的特异性反应；在脑器质性损害或严重脑功能障碍（如颅脑损伤、脑炎、癫痫等脑病史，或脑器质性损害症状和体征）或有影响酒精代谢的躯体疾病（如肝病）的基础上，对酒精的耐受性下降而出现急性酒精中毒反应。
（4）慢性酒精中毒 指长期饮酒导致精神和躯体均明显受损，并严重影响社会功能。慢性酒精中毒是导致自杀的重要因素，这类病人可有人格改变、性功能障碍和各种精神症状：
酒精中毒所致幻觉症，酒精中毒所致妄想症，酒精中毒所致脑病，慢性酒精中毒容易感染和发生脑外伤。
六、药物依赖的治疗
由于患者对依赖药物的强烈渴求，戒药必须在严格隔离的环境下进行，杜绝一切药品药物来源。治疗方法有以下几种：
1、药物剂量递减法
包括依赖药物和替代药物剂量的递减，除酒依赖以外，适用于各种药物依赖。递减的速度是使之在戒药过程中略有不适，不出现明显的戒断症状为宜。如用美沙酮替代递减法来治疗鸦片类依赖。
2、冷火鸡戒断法
指硬性停药，7-10天即完成戒断，简单快速，但患者痛苦较多，年老体弱者不适合。
3、支持治疗
以改善患者营养状况，补充大量B族维生素和维生素C，减轻戒断症状和中毒症状。
4、对症治疗
患者在戒断过程中出现幻觉、妄想、谵妄状态，可小量使用抗精神病药物，对癫痫发作者给予抗癫痫治疗。
5、社会支持及心理治疗
包括改善环境、行为疗法、家庭治疗、个人及集体心理治疗等，激发患者戒药的决心，引导患者逐步适应工作和社会生活，这些对戒药的成功和避免复发是十分重要的。
第七节 儿童心理障碍
（一）孤独症
又称早期婴儿孤独症，是起病于婴幼儿时期的一种广泛性发育障碍。
1.临床表现
（1）社交障碍
此症状是孤独症的核心特点，患儿不能和他人（包括父母）建立正常的社会交往关系。他们无法与成人建立依恋关系，不参加集体活动，对拥抱等无反应，不寻求安慰和注意。
（2）言语障碍
患儿言语发育有一种全面的、本质的损害，大约有1/2的患儿不能获得实用的言语能力。50%的患儿可能终生缄默不语。
（3）刻板的仪式化行为方式
孤独症儿童对生活环境和生活方式要求固定不变，生活模式单调刻板。他们还出现自我刺激、自我伤害的行为。
（4）智能偏低
孤独症儿童具有广泛的认知缺陷。
2.病因分析
（1）遗传因素
（2）神经系统形态和功能因素
第四脑室明显增大、整个脑干明显较小。
一种假说认为，孤独症起因于大脑“单侧化”发育障碍，左侧板球发育不良，因而有左侧板球所管的信息排序以及语言和沟通就发生了功能紊乱。
另有假说认为，孤独症原发于脑干功能失调，因为孤独症儿童在其接受感觉刺激之后而发出的反应动作之间的调节功能极差。
（3）精神因素
有人假设，由于孤独症患儿的父母在儿童发展的关键阶段，对孩子的行为采取了不积极、不合理的对待，从而导致了婴儿的情感退缩。循环发展至孤独症。
3.孤独症治疗
（1）心理治疗
心理动力学假说认为，孤独症是由于母子互动不足以及缺乏具有建设性的亲子关系而造成的。治疗主要通过为患儿提供大量的温暖和爱的接纳，再配合适当有效的强化程序。 另一种被称为“结构治疗”的方案中，儿童的生活环境被重新安排，以一种愉快和游戏的方
式提供各种身体和言语的刺激，目标是使患儿增加刺激的数量和变化性，使其逐渐认识自己，建立与环境的关系和联系。
行为矫正法也可以较为成功的运用与孤独症儿童的治疗和训练。
（2）药物治疗
（二）多动症（hyperkinetic syndrome）
多动症是一种常见的儿童行为障碍，它的高峰就诊年龄为8-10岁，男孩明显多于女孩。男女患儿的症状虽然都有注意缺陷，但男孩多伴有多动，属于注意障碍伴多动型；而女孩则以注意障碍不伴多动为主。
1.临床症状
（1）注意障碍是多动症儿童的主要症状，它表现为选择性集中注意和保持注意有困难，他们很容易被环境中的无关刺激所吸引，使注意力分散和转移。
（2）活动过多是多动症儿童最常引人注意的特征。
（3）情绪不稳，行为不良
（4）学习困难
2.多动症的成因
（1）生物学因素
（2）社会、心理因素
多动症可能是不良的社会、心理环境引起儿童的精神高度紧张和内心不安、冲突的结果。经济过于贫穷、住房过于拥挤、家庭不和等均可构成多动症的诱因。 家庭和环境的不良因素可表现为：
儿童自幼丧失父母或父母离异，或是在缺少关怀和温暖的环境下长大，容易出现自卑、孤独、行为异常或多动。
父母和老师对儿童行为过于苛求，造成儿童精神过度紧张，情感压抑而出现行为异常。家庭的过分溺爱，对儿童的要求百依百顺，从而缺乏自制力的发展。
多动症的表现复杂多样，一般认为，其形成是多种生物、遗传、心理、社会因素单独或共同作用所造成的综合征。
3.多动症的治疗
（1）药物治疗
（2）心理治疗 行为矫正法
（3）家庭治疗
（4）学校的管理和教育
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