中医诊疗效果评价表

项痹（颈椎病）中医诊疗效果评价表

医院： 患者姓名： 性别： 年龄： ID：

文化程度： 入院日期：

证候诊断：风寒湿痹证□ 血瘀气滞证□ 痰湿阻络证□ 肝肾不足□ 气血亏虚 □ 其他： 一、诊疗效果评价

主要中 医诊疗 技 术 症状 1. 拔罐疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 2. 针 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 3. 推 拿□ 应用次数： 次，应用时间： 天 颈肩疼痛□ 好 □ 4. 穴位贴敷□ 应用次数： 次，应用时间： 较好□ 天 一般□ 5、中 药□ 应用次数： 次，应用时间： 差 □ 天 6. 放血疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 7、艾 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 8.其他： 应用次数： 次，应用时间： 页脚内容

护理 效果 中医诊断学表格

天 1. 拔罐疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 2. 针 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 3. 推 拿□ 应用次数： 次，应用时间： 天 4. 穴位贴敷□ 应用次数： 次，应用时间： 好 □ 肢体天 麻木5、中 药□ 应用次数： 次，应用时间： 一般□ □ 天 差 □ 较好□ 6. 放血疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 7、艾 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 8.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 1. 拔罐疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 眩晕□ 好 □ 2. 针 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 较好□ 天 一般□ 3. 推 拿□ 应用次数： 次，应用时间： 差 □ 天 页脚内容

中医诊断学表格

4. 穴位贴敷□ 应用次数： 次，应用时间： 天 5、中 药□ 应用次数： 次，应用时间： 天 6. 放血疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 7、艾 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 8.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 1. 拔罐疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 2. 针 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 3. 推 拿□ 应用次数： 次，应用时间： 颈肩及上肢活动受限 □ 天 4. 穴位贴敷□ 应用次数： 次，应用时间： 好 □ 天 较好□ 5、中 药□ 应用次数： 次，应用时间： 一般□ 天 差 □ 6. 放血疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 7、艾 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 8.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 页脚内容

中医诊断学表格

1. 拔罐疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 2. 针 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 3. 推 拿□ 应用次数： 次，应用时间： 天 4. 穴位贴敷□ 应用次数： 次，应用时间： 好 □ 不寐 □ 天 较好□ 5、中 药□ 应用次数： 次，应用时间： 一般□ 天 差 □ 6. 放血疗法□ 应用次数： 次，应用时间： 天 7、艾 灸□ 应用次数： 次，应用时间： 天 8.其他： 应用次数： 次，应用时间： 天 好 □ 其他： 较好□ □（请注明） 差 □ 一般□ 二、治疗满意度评价

患者对治疗的满意度 评价项目 满意 中拔罐疗法 医针 灸 诊中 药 页脚内容

一般 不满意 中医诊断学表格

疗推 拿 技放血疗法 术 穴位贴敷 艾 灸 其 他 健康指导 签名

上级医师或科主任签名： 三、对本病中医诊疗方案的评价： 实用性强□ 实用性较强□

实用性一般□ 不实用□

改进意见：

四、评价人（责任医师）姓名 技术职称

科主任签字：

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