贵州省建设工程安全施工措施
备案表
工项目编号:黔（ ）建安[ ]第 号
工程名称: 建设单位：（章） 施工单位：（章） 监理单位：（章）
贵 州 省 建 设 厅 制
填表说明： 建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料： 1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章] 2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效印件； 3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章] 4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章] 5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划 6、安全防护、文明施工措施费用使用计划； 7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章] 8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章 9、施工现场应急救援预案； 10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制； 11、安全文明施工监理规划或实施细则; 12、施工现场临时用电方案； 13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回） 一、工程概况 表1
工程名称 工程造价 万元 工程地址 建筑面积 总高度 安全防护文明施工措施费用 m2 结构类型 m 跨度 万元 m 地上 层 总层数 层 地下 层 计划开工日 计划竣工日 期 年 月 日期 年 月 日 各方主体 单位名称 资质等级及资负责人 联系电话 质证书号 建设单位 施工单位 监理单位 设计单位 勘察单位 施工单位安全生产许可证编号 安监站监督人员（安监站填写）
二、法定代表人委托责任人任命书 表2
建 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对建设工程设 安全生产负责，并指派 为项目负责人（电话： ） 单 位 本 栏 由 项 目 各 设计话： ）。 单 位 单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程施工单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设计负责，并指派 为项目设计负责人（证书编号: 电责 施安全生产负责，并指派 为项目负责人（证书编号： 电任 工话： ），指派 为项目专职安全员（证书编号: 电单 单 话： ）。 位 位 填 写 监理电话： ） 单 位 单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 三、建设、监理、施工单位现场
安全责任人员一览表 表3 单位（章） 法人代表（章） 年 月 日 根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对施工安全生产承担监理责任，并指派 为项目总监理工程师（证书编号: “三类人单资格证名资格证编职 务 姓 名 员”考核合联系电话 位 称 号 格证编号 建现场负责人 设现场工作 单人员 位 总监理工程师 监专业监理工程 理师 单 位 专业监理人员 公司分管安全负责人 公司技术负责 人 公司安全科负 责人 项目负责人 施项目技术负责人 工单安全施工措施位 编制人员 项目专职安全员 四、特种作业人员持证上岗情况 表4
序号 工种 姓 名 证书编号 序号 工 种 姓 名 证书编号 注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。
五、起重机械设备使用计划 表5
序搭设备名型 数 产 权 单 进场安、拆企业号 设称 号 量 位 时间 名称 总 注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、物料提升机、外用电梯等起重机械设备。
2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设施也应列入使用计划。
六、安全防护用具及用品使用计划 表6 序号 用 具 及 用 品 名称 规 格 单 位 数量 注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。
七、危险性较大的分部分项工程汇总表 表7 危险性较大工程 1、基坑支护与降水工程 基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。( ) 2、土方开挖工程 土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。( ) 3、模板工程 各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程 （ ） 4、起重吊装工程。a大型构件b大型设备或设施( ) 5、脚手架工程 a、高度超过24m的落地式钢管脚手架；b、附着式升降脚手架，包括整体提升与分片提升；c、悬挑式脚手架；d、门型脚手架；e、挂脚手架；f、吊篮脚手架；g、卸料平台。( ) 6、拆除、爆破工程 采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。（ ） 7、其他危险性较大的工程 a、建筑幕墙的安装施工；b、预应力结构张拉施工；c、隧道工程施工；d、桥梁工程施工（含架桥）；e、特种设备施工；f、网架和索膜结构施工；g、6m以上的边坡施工。( ) 8、大江、大河的导流、截流施工。( ) 9、港口工程、航道工程。( ) 10、采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。( ) 1、深基坑工程 开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。( )，专家论证情况（ ）。 2、地下暗挖工程 地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程，专家论证情况（ ）。 3、高大模板工程 水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10KN/m２，或集中线荷载大于1510KN/m的模板支撑系统( )，专家论证情况（ ）。 4、30m及以上的高空作业的工程( )，专家论证情况（ ）。 5、大江、大河中的深水作业工程( )，专家论证情况（ ）。 6、城市房屋拆除爆破和其他土石爆破工程( )，专家论证情况（ ）。 应当组织专家组论证工程 注：含有的划“√”没有的划“x”，由总包单位填写，监理单位确认。 总包单位项目部(盖章)： 监理单位（盖章） 年 月 日 年 月 日
八、郑重承诺
本备案表中涉及的有关资料、文件、证件等，我们对其真实性和可靠性负责，并在施工过程中严格执行，确保安全施工。
建设单位（盖章） 监理单位（盖章）：
法定代表人： 法定代表人： 联 系 人： 联 系 人： （现场代表） （总监理工程师） 电 话： 电 话： 年 月 日 年 月 日 施工单位（盖章）
法定代表人： 联 系 人： 电 话： （项目经理） 年 月 日
（本备案表一式五份，连同《审查意见书》，由建设、
施工、监理单位，施工许可证核发部门和安全监督监机构各存一份）
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