单位名称： 单位代码： 姓 名： 身份证号：
现专业技术
职 称： 申报专业技术
职 称： 分支专业：
填表日期： 年 月 日
湖南省人力资源和社会保障厅制
— 1 —
填 表 说 明
1、1-12项由本人填写，单位人事（职改）部门确认；13项
由相关经办人填写；14-18项由各级组织按程序填写。 2、本表第2项中“聘用情况”填写取得现专业技术职称后专业
技术职务聘用情况；第3项中“学习类型”填全日制、自考、函授、电大、其他；第10项中“类别”填自然科学奖、发明奖、科技进步奖；“级别”填国家级、省部级、市州厅级；“等级”填特等奖、一等奖、二等奖、三等奖、四等奖；“角色”填主持、专业负责、主要参加、参与；“排名”填获奖证书标明的排名顺序。
3、手工填写本表，需用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，
字迹要端正、清楚；采用计算机打印本表，则正反两面均需打印，并用胶固定装订线。凡签名处须本人手工签名。 4、本表一式二份，一份存人事档案，一份存业务档案。
— 2 —
1、基本情况 姓名 性别 民族 身份 证号 出生 年月 年 月 出生地 年 月 照片 政治 面貌 年 参加工 作时间 现工作岗位 专业 取得 方式 从事专业技术 工作年限 工作年限 现专业技术职称 审批机构 取得 时间 年 月 证书 编号 2、专业技术职务聘用情况
任职起止 时间 工作单位名称 工作部门及岗位 聘用专业技术职务及担任行政职务 3、学历、学位情况
学历 学位 毕业时间 毕业学校 所学专业 学习类型 学制
— 3 —
4、主要工作经历
起止年月 工作单位 工作岗位 从事专业 或项目 人事部门 审查签章 5、学术团体任职及社会兼职（不超过3项）
学术团体名称 担任职务 任职起止时间 — 4 —
6、考试考核情况
专业考试情况 考试日期 考试种类 考试科目 考试成绩 组织考试单位 外语考试情况 考试日期 考试种类 考试语种 考试成绩 组织考试单位 计算机考试情况 考试日期 考试种类 考试科目 考试成绩 组织考试单位 近5年年度考核情况 年 年 年 年 年 近5年年度继续教育情况 年 学时
年 学时 年 学时 年 学时 年 学时 — 5 —
7、破格申报或其他情况说明
8、取得现专业技术职称前专业技术工作业绩（不超过3项）
起止年月 专业技术工作项目 主要内容及成效 专业技术负责人（证明人） 本人角色 姓名及身份证号码 联系电话 — 6 —
9、取得现专业技术职称后主要专业技术工作业绩
起止年月 专业技术工作项目 主要内容及成效 专业技术负责人（证明人） 本人角色 姓名及身份证号码 联系电话
— 7 —
10、取得现专业技术职称后工作成果
（1）科技成果及获奖情况 时间 项目名称 类别 级别与等级 角色或排名 批准部门 （2）论文、著作及重要学术报告登记 时间 题目 刊物（学术会议）出版（组织）合（独）著 名称与等级 单位 及本人排名 — 8 —
11、取得现专业技术职称后违纪违规情况
12、个人承诺
本人郑重承诺：以上表格所填报的各项材料、数据、业绩、奖项等为本人填报，真实有效。若有虚假，愿意按照中办发〔2016〕77号和湘办发〔2017〕33号文件“师德、医德等品德有问题的、学术造假等实行一票否决制”、“对通过弄虚作假、隐瞒歪曲事实真相、不如实填报相关信息、暗箱操作及程序不当等违纪违规行为取得的职称，一律予以撤销”的规定，接受处理。 承诺人签名： 年 月 日
— 9 —
13、真实性审核责任卡
姓 名 申报职称 学历证书 资格证书 颁发时间 专技职务（职称） 证行政职务 明专技职务（职称） 人 行政职务 任职资格 专技职务（职称） 证行政职务 明专技职务（职称） 人 行政职务 首聘时间 聘任书 成果获奖证书 论文及获奖证书 著作及获奖证书 其他奖励证书 专技职务（职称） 证行政职务 明专技职务（职称） 人 行政职务 证书份数 专技职务（职称） 证行政职务 明（职称） 人 专技职务行政职务 论文篇数 最高奖励种类 发表篇数 出版部数 最高奖励种类 身份证 号码 身份证 号码 身份证 号码 身份证 号码 获奖篇数 身份证 号码 身份证 号码 获奖部数 身份证 号码 身份证 号码 性别 专业 专业 现任职务 专业工作年 限 颁发学校 身份证 号码 身份证 号码 身份证 号码 身份证 号码 续聘时间 身份证 号码 身份证 号码 任职时间 是否破格 编号 签名 签名 编号 签名 签名 编号 签名 签名 发证时间 颁奖单位、时间 签名 签名 最高颁奖单位时 间 签名 签名 最高颁奖单位时 间 签名 签名 专技职务（职称） 证行政职务 明（职称） 人 专技职务行政职务 著作部数 专技职务（职称） 证行政职务 明（职称） 人 专技职务行政职务 证书份数 颁奖单位、时间 签名 签名 专技职务（职称） 证行政职务 明（职称） 人 专技职务行政职务 — 10 —
份数 学年 年度 年 身份证 号码 身份证 号码 身份证 号码 身份证 号码 身份证 号码 身份证 号码 考试时间 身份证 号码 身份证 号码 签名 签名 身份证 号码 身份证 号码 身份证 号码 身份证 号码 年 学科 学科 年 签名 签名 分数 签名 签名 签名 签名 年 签名 签名 年 教案证专技职务（职称）行政职务 材料 明专技职务（职称） 人 行政职务 份数 病历证专技职务（职称）行政职务 材料 明专技职务（职称） 人 行政职务 份数 考结 核论 年度考核专技职务（职称） 材料 证行政职务 明专技职务（职称） 人 行政职务 语种 等级 外语 考试证专技职务（职称）行政职务 成绩明 单 人 专技职务（职称）行政职务 所获证书名称 计算及分数 机考专技职务（职称） 证试证行政职务 明书 专技职务（职称） 人 行政职务 年 学时 继续专技职务（职称） 教育证行政职务 证书 明专技职务（职称） 人 行政职务 审部 查门意负见责人
年 学时 年 学时 年 学时 年 学时 签名 签名 签名 年 月 日 审单位核主意管领见导 （单位盖章） 签名 年 月 日 — 11 —
14、单位意见
用人单位测评、公示结果，资格初审及推荐意见 同志〔□专技岗人员 □管理岗人员（含□“双肩挑”人员）〕 职称申报材料 月 日至 日在 （地点范围）公示，公示结果： 。通过 （方式）进行职业操守、从业行为和科研诚信测评，测评结果： 。资格初审意见： 。 同意推荐 同志参评。 经 办 人： （公章） 负 责 人： 年 月 日 15、主管部门或市州形式审查及呈报意见
形式审查意见： 。 同意 同志呈报。 经 办 人： （公章） 负 责 人： 年 月 日 — 12 —
16、评委会组建单位人事（职改）部门资格复核意见
经 办 人： （公章） 负 责 人： 年 月 日 17、评委会资格复审意见
（公章） 负 责 人： 年 月 日
— 13 —
18、评审审批意见
专 家 评 议 组 或 同 行 专 家 意 见 签 字： 年 月 日 评委人数 出席人数 表 决 结 果 赞成人数 备 注 反对人数 评审组织意见 经评审， 同志符合 条件。 （公章） 主任签字： 年 月 日 职改部门意见 经 办 人： （公章） 负 责 人： 年 月 日 资格确认文号 资格证统一编号 — 14 —
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容