手卫生PDCA

20 年度 病区 月

1.监测项目：手卫生依从性低 2.预期目标：手卫生依从性>85% 3.检测结果：1月手卫生依从性55.95% 4.问题叙述： 1) 护理病人之前及后未洗手 ； 2) 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范； 3) 脱手套后未洗手； 4) 护理不同病人后未洗手。 5.原因分析： 主观原因：1.手卫生意识不强； 2.护理人员怕麻烦，未养成良好的手卫生习惯。 3.对实习生带教老师未做好规范示范。 客观原因：1.护理人员配备不足、工作繁忙； 2.手卫生相关内容及操作培训不足； 3.监督力度不足，管理上不够重视； 4.手卫生设施不够完善。 6.是否展开调查与改进：√□展开 PDCA 调查与改进 □偶发性异常 不需调查 计划（Plan） 实施(Do) 1. 规范执行医院手卫生作业流程 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28） 2. 时间：2011-2-12011-3-30 至2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15) 3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15) P D 4. 向护理部申请增加护士人力配备，弹性A C 排班 (2.1—3.30) 5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28) 6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30) 7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30) 总结、再优化（Action） 检查（Check） 1. 手卫生依从性有所提高 手卫生相关知识理论考试：平均分93.5分 2. 手卫生培训规范化，作为手卫生操作考：平均成绩98分 每年新护士培训课程。 手卫生检查评价： 2月份手卫生依从性89.31% 3月份手卫生依从性91.57% 一、项目：手卫生依从性

二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为肝癌、乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及

时洗手，就为其他病人进行护理操作。

三、成立改进小组

组长：茅秋琴

成员：丁敏吉、谢素娣、罗夏芬、朱园华、孙舜男、付丹丹、

连桂青、罗津津、俞月凤、徐益红

四、改进前现场调研

对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：

1.注：

项目 总检查数 护理病人之前及后未洗手 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范 脱手套后未洗护理不同 不合合格率 合格率 时间 格病人 手 后未洗手 数 平均值 1月5日 35 8 4 2 6 20 42,86% 55.95% 1月10日 28 6 3 1 4 14 50% 1月15日 42 7 2 0 5 14 66.67% 1月20日 38 9 1 2 6 18 52.64% 1月25日 37 5 0 2 5 12 67.57% 五、解析（鱼骨图）

手卫生依从性差原因分析

方法

制度

管理上不够重视，

护士长监控

手卫生教育培训不足

手卫生意识不强

全员手卫生氛围

手卫生依从性

差

手卫生用品取得欠方便 洗手设施不完

未养成良好的手卫生习惯

人员

护理人员配备不足

善

环境

六、改进方案

1. 规范执行医院手卫生作业流程。

七、改进措施

1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（2.1—2.28）

2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15)

3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15)

4. 向护理部申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30)

5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28)

6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30)

7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30)

八、改进后效果

对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：

1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表

项目 总检查数 护理病人之前及后未洗手 无菌操作前未洗手或操作后洗手不规范 脱手套后未洗护理不同 不合合格率 合格率 时间 格病人 手 后未洗手 数 平均值 2月2日 37 2 1 1 1 5 86.49% 89.31% 2月10日 38 2 2 0 1 5 86.85% 2月17日 43 2 1 0 1 4 90.7% 2月24日 44 1 0 0 2 3 93.2% 3月1日 50 2 0 0 2 4 92% 91.57% 3月8日 50 3 0 0 1 4 92% 3月15日 49 1 1 0 2 4 91.84% 3月23日 50 1 0 0 3 4 92% 3月30日 50 2 0 0 3 5 90% 2. 手卫生相关知识理论考试成绩：

名茅单 秋丁敏谢素罗夏朱园孙付连舜丹桂罗津俞月凤 徐益平 均 琴 吉 娣 芬 华 男 丹 青 津 红 分 成绩 97959593949392949192分 93分 93.5分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 3. 手卫生操作考试成绩：

名茅单 秋丁敏谢素罗夏朱园孙付连舜丹桂罗津俞月凤 徐益平 均 琴 吉 娣 芬 华 男 丹 青 津 红 分 成绩 98989999979798989997分 98分 98 分 分 分 分 分 分 分 分 分 分 4. 手卫生依从性持续质量改进前后

九、结论

1.手卫生依从性由原来的55.95%上升到91.57%；

2. 手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程。