联合介入治疗成功救治急性心肌梗死合并室间隔穿孔1例

个案报道　２０１０年４月第ｌ７卷第１０期　联合介入治疗成功救治急性心肌梗死　合并室间隔穿孔１例　赵燕，庞明杰，吴咏昕，张宏　（云南省第一人民医院心内科，云南昆明　６５００２１）　【摘要】心肌梗死并发室间隔穿孔是临床的一种急重症情况，常伴有心力衰竭，预后多不良，需根据患者的具体情况　处理。内科治疗效果差，手术治疗是抢救该类患者的一种有效方法。如果诊断明确，经药物和各种辅助治疗后，发现　循环难以维持者，应立即手术治疗。本例患者拟采用联合介入及室间隔伞堵术治疗室间隔穿孔，近期疗效肯定，远期　疗效尚需追踪观察。　【关键词】联合介入；治疗；急性心肌梗死合并室间隔穿孔　【中图分类号】Ｒ５４２．２＋２　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１８７４－４７２１　Ｉ２０１０）０４（ａ）一１０８—Ｏ１　２讨论　室间隔穿孔是急性心肌梗死最严重的并发症，常发生于　急性透壁性心肌梗死【ｌ１。当急性心肌梗死局限于室间隔，梗死　室间隔穿孔（ＶＳＲ）是急性心肌梗死（ＡＭＩ）最严重的并发　症．常发生于前壁心肌梗死后ｌ周，常于室间隔前下方及心　尖部．其占ＡＭＩ发生率的１％～３％，预后极差，多数患者可迅　范围虽然不大，但为贯通性坏死，即可导致室间隔穿孔，引起严　重的心力衰竭，危及患者生命，致死率极高，可达８０％～９０％１２－３１。　以往常用外科修补术，本文针对ｌ例急性心肌梗死合并室间　隔穿孔患者进行联合介入治疗．获得成功，现将资料总结如下：　１病例资料　速发展为心源性休克，内科保守治疗的死亡率高达８０％，既　往类似患者均须采取外科手术，但ＡＭＩ后３周手术患者的　死亡率高达５０％，即使在药物维持下渡过３周的危险期，手　术后死亡率仍达３０％ｔ４］。国内目前仅有少量外科手术及ＶＳＤ　术的报道。但联合介入治疗ＰＣＩ及ＩＡＢＰ、ＶＳＤ封堵的方法则　较为罕见。据波兰学者Ｒｕｚｙ的研究证实［５１，如果在ＶＳＲ早期　ｌ　ｄ内进行ＶＳＤ封堵术，成功率可达８０％，但有４０％的患者　患者，陈家英，女，６３岁，因“持续性心前区疼痛２　ｄ，加　重伴气促、呼吸困难１２　ｈ”于２００９年３月１２日收入本院心　内科．既往有高血压史２０余年。平日间断口服珍菊降压片，　血压控制尚可。患者于入院前１０　ｄ因“感冒”后突发胸骨后　剧烈疼痛，压榨样，无放射痛，伴大汗，持续约３０　ｍｉｎ缓解，　可发生血栓及残余分流等多种并发症，所以目前建议最佳时　机是在ＶＳＤ发生后２～３周．本例患者在ＩＡＢＰ、药物支持下渡　过２周急性期，行ＶＳＤ封堵术后恢复良好，仅有少量分流，　观察１周再行ＰＣＩ治疗，与研究中５４％室间隔穿孔可由单支　病变相符．从目前恢复情况看，在不具备外科手术条件的医　患者未予重视，未应用任何药物治疗。此后胸骨后疼痛间断　出现，程度较前略有减轻。入院前３　ｄ，疼痛发作频繁，并出现　呼吸困难，遂来院治疗。入院时心电图示Ｖ１～Ｖ３导联ｓＴ段　弓背上抬０．１～０．４　ｍＶ，ＣＫ—ＭＢ：７．４４　ｎｇ／ｍｌ，ｃＴｎＴ：４．２１．ｇ／ｍｌ，　入院呈休克状态，面色青灰，血压：８０／６０　ｍｍＨｇ，双肺中下部　闻及湿性哕音，心率１００／ｍｉｎ，Ｐ２＞Ａ２，胸骨３～４肋间可闻及　院。多孔ＶＳＲ行早期ＩＡＢＰ，中期ＶＳＤ封堵及延迟的ＰＣＩ的　联合治疗可以达到外科手术类似的效果，但是有关ＶＳＲ之　后．ＶＳＤ及ＰＣＩ的最佳时机尚待进一步的临床试验证实问。　【参考文献】　［１】董然，陈宝回，孟旭．急性心肌梗死室间隔破裂的外科治疗ｆＪ］．中华外　科杂志，２０００，３８（９）：６５５．　［２】Ｐｒｅｔｒｅ　ＭＤ，Ｙｅ　ＭＤ，Ｇｒｕｎｅｎｆｅｌｄｅｒ　ＭＤ，ｅｔ　ａ１．Ｒｏｌｅ　ｏｆ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｒｅｖａｓｅｕ—　ｌａｒｉｚａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐｏｓｔｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｖｅｎｔｉｆｃｕｌａｒ　ｓｅｐｔａｌ　ｒｕｐｔｕｒｅ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，　２００２，６９（１）：５１．　４／６级收缩期杂音。急诊床旁心脏彩超示：室间隔２～３个穿　孔　最大６　ｉｎｌｎ，最小ｌ＿５　ＩＴＩＩＴＩ，ＥＦ：０．３７，临床诊断：冠心病急性　前壁心肌梗死室间隔穿孔。ＫｉＨｉｐｓ分级Ⅲ级。　入院后立即给予主动脉球囊反搏治疗（ＩＡＢＰ），同时给予　血管扩张剂、利尿剂、升压药物，２４　ｈ后病情开始改善，血压　回升．尿量增加，并于３月１９日拔除ＩＡＢＰ鞘管，经多科会诊　后于３月２５日行室间隔封堵术，穿刺右股动、静脉后，用美　国Ｃｏｒｄｉｓ公司生产的１２　ｍｍ封堵最大孔成功，术后ＵＣＧ示　【３】Ｃｏｏｌｅｙ　ＤＡ．Ｐｏｓｔｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｖｅｎｔｉｆｅｕｌａｒ　ｓｅｐｔｌａ　ｍｐｔｕｒｅ　Ｓｅｍｉｎ　Ｔｈｏｒａｅ　Ｃａｒｄ　ｉｏｖａｓｃ　Ｓｒｕｇ，２００５，１０（１）：１００．　有极少量分流，杂音明显减轻，观察１周，待心功能稳定后，　逐行冠脉造影及支架植入术，见前降支９５％狭窄，远端血流　ＴＩＭＩⅡ级．右冠及回旋支斑块，未见明显狭窄，于球囊扩张　后．置人２．７５　ｍｍｘ２３　ｍｍ　ｃｙｐｈｅｙ支架。　［４】Ｄｅｊａ　ＭＡ，Ｓｚｏｓｔｅｋ　Ｊ，Ｗｉｄｅｋａ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｐｏｓｔ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌｒ　ｓｅｐｔａａｌ　ｄｅｆｅｃｔ－ｃａｎｗｅｄｏｂｅｔｔｅｒ？［Ｊ］．ＥｕｒＪＣａｒｄｉｏ－－ｔｈｏｒａｅＳｕｒｇ．２０００，１８（２）：１９４－２０１，　［５】Ｋｉｌｌｅｎ　Ｍ，Ｐｉｅｈｌｅｒ　ＪＭ，Ｂｏｒｋｏｎ　ＡＭ，ｅｔ　ａ１．Ｆａｎｌｙ　ｒｅｐａｉｒ　ｏｆ　ｐｏｓｔｉｎｆｉｃｔｉａｏｎ　ｖｅｎｔｉｆｃｕｌｒ　ｓｅｐｔａａｌ　ｒｕｐｔｕｒｅ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｅ　Ｓｕｒｇ，１９９７，６３：１３７—１４２．　ｆ６】许建屏，王立清，陈雷，等．心肌梗死后室问隔穿孔的外科治疗一附ｌ６　例ｌ临床报告叨．中国循环杂志，２００２，１７（２）：１３８．　（收稿日期：２０１０一Ｏ１—２２）　观察１周后。症状改善，痊愈出院，随访至今，未有心力　衰竭及心绞痛复发之症状。　１０８中国当代医药ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ