无骨折脱位颈脊髓损伤分型的探讨

丕医药　２年第５２卷第１０期　无骨折脱位颈脊髓损伤分型的探讨　李化伟　，赵怀志　，曾现英　，耿正顺　。由俊宇　，张翼　，侯忠玉　，滕良珠　（Ｉ泰山医学院附属莱钢医院，山东莱芜２７１１２６；２山东大学附属省立医院）　摘要：目的探讨无骨折脱位颈脊髓损伤（ＣＳＣＩＷＦＤ）的分型，指导临床诊断和治疗。方法对３３例ＣＳＣＩＷ—　ＦＤ患者的临床资料进行回顾性分析。结果３３例ＣＳＣＩＷＦＤ患者ＭＲＩ检查示共有３９个部位信号异常，其中椎间　盘突出１４例、钳夹样压迫９例、椎管狭窄６例、狭窄并突出４例。行手术治疗２４例（手术组），保守治疗９例（保守　组）。两组治疗４周时的运动、感觉评分均优于治疗后１周（Ｐ均＜０．０５）。推荐ＣＳＣＩＷＦＤ的分型如下：椎间盘突　出型（包括脱出）；增生钳夹型；椎管狭窄型；椎管狭窄伴椎间盘突出型。结论型、椎管狭窄型、椎管狭窄伴椎间盘突出型。　椎间盘突出、钳夹样压迫、椎管狭　窄、椎管狭窄并椎问盘突出是ＣＳＣＩＷＦＤ的主要致病因素。ＣＳＣＩＷＦＤ可分为椎间盘突出型（包括脱出）、增生钳夹　关键词：脊髓损伤；颈椎管狭窄；椎间盘　中图分类号：Ｒ８２６．６４　文献标志码：Ｂ　文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１２）１０．－００３２－０２　无骨折脱位颈脊髓损伤（ＣＳＣＩＷＦＤ）又称无放　任椎体相对应，欠均质。选择ＭＲＩ正中矢状面测量　射影像异常颈脊髓损伤，是指颈椎无骨折及脱位、无　放射影像学异常的颈脊髓损伤¨　』，但临床实践发　现，该命名未能准确反映该损伤的全部病理特征，有　椎体、椎管宽度，计算椎管指数。钳夹样压迫９例　中，责任间隙椎体宽度为（１５．７２±０．３１）ｍｍ，椎管　宽度为（１１．３±０．１５）ｍｍ，椎管指数为０．７２０±　必要对其进一步分类，并提出统一的分型。２００５年　１月～２０１１年１月，我们对３３例ＣＳＣＩＷＦＤ患者的　临床资料进行回顾性分析，对该类颈脊髓损伤的定　义进一步明确，并提出新的分型，以指导诊治。　１　资料分析　０．０３７；椎管狭窄６例中，责任椎体宽度为（１５．８６±　０．２７）ｍｍ，椎管宽度为（１１．７±０．２４）ｍｍ，椎管指数　为０．７３９±０．０７７。　３３例中，手术治疗２４例（手术组），保守治疗９　脊髓损伤患者３３例，男２５例，女８例，年龄３６　～７８岁。３０例有明确外伤史，其中车祸伤１３例，跌　例（保守组）。单个颈椎间盘突出者行椎间盘摘除　植骨融合术，连续节段双椎间盘突出者行椎体次全　切除植骨融合内固定术或人工椎间盘置换术；钳夹　样压迫者行骨赘切除减压椎间融合；椎管狭窄者采　用双开门椎管成形术；狭窄合并椎间盘突出者可一　期椎间盘摘除加后路椎管成形术或一期椎间盘摘除　加二期椎板成形术。　所有病例于术后１、４周按ＡＳＩＡ标准评定疗　倒致伤７例，推拿按摩致伤５例，重物砸伤５例。均　有四肢感觉、运动障碍，其中合并颈部疼痛、活动受　限１４例。损伤感觉平面：Ｃ　１例，ｃ　３例，ｃ　８例，　ｃ　１４例，Ｃ　６例，Ｃ　１例。按美国脊柱损伤学会（Ａ—　ＳＩＡ）标准均为不全损伤，Ｂ级１５例，ｃ级１８例。其　中９例表现为中央管综合征，５例为前脊髓损伤综　效，数据比较采用ｔ检验。两组患者治疗后１、４周　运动、感觉评分比较见表１。　表１两组患者治疗后１、４周运动、感觉评分比较（分。ｉ±ｓ）　合征，１例为脊髓半切综合征。　３３例均行颈椎ｘ线、ＣＴ、ＭＲＩ检查。ＭＲＩ显示　３３例中共有３９个椎体信号异常。以责任阶段或责　任间隙为准，椎问盘突出１４例，其中９例为单个椎　间盘突出，３例为双椎间盘突出，２例为３节椎间盘　突出，共涉及２１个椎间隙，突出节段Ｃ　、ｃ　、　ｃ　、ｃ　～　、ｃ　一Ｔ　者分别有２、４、１１、３、１例；钳夹样　注：与同组治疗后４周时相比，　Ｐ＜０．０５　压迫９例，椎问隙相邻椎体边缘唇样增生突向椎管，　硬膜呈束腰样改变，狭窄范围成环状；椎管狭窄６　２讨论　例，狭窄范围成管状；狭窄并突出４例。ＭＲＩ示颈髓　损伤为１个节段的脊髓水肿和（或）出血，范围与责　３２　对于ＣＳＣＩＷＦＤ的损伤机制，多数观点认为，患　者伤前存在椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚　山东医药２０１２年第５２鲞第　骨化、颈椎发育异常等基础性病变致椎管狭窄，外伤　时颈椎后仰过伸，虽未发生骨折脱位，但原来存在的　退变使椎管有效储备间隙减小，颈髓前后受夹，进而　发生ＣＳＣＩＷＦＤ　－６］。一些学者认为ＣＳＣＩＷＦＤ不仅　发生在脊柱后伸型损伤的患者，其他类型脊柱损伤　同样也可发生　Ｊ。还有人将原发性颈椎不稳归于　ＣＳＣＩＷＦＤ的机制，但这种损伤无明确的颈部外伤，　且在动力位ｘ线片上存在明显椎体间脱位，应属于　脊柱慢性脱位或滑脱范围。因此，脊柱损伤类型与　脊髓损伤类型无绝对相关性。虽然有学者按脊柱损　伤类型对ＣＳＣＩＷＦＤ进行分类　Ｊ，但并不能准确反　映其损伤机制。　从本研究资料看，ＣＳＣＩＷＦＤ最多见的病理变化　是椎间盘突出。突出的椎间盘可压迫脊髓前动脉，　外伤时椎动脉可能痉挛、收缩，脊髓可能发生缺血、　坏死　．９］。椎间盘突出致伤分为两种情况，一种为　伤前即存在，是形成继发性椎管狭窄的原因之一；另　一种为受伤时椎间盘突出或脱出，脱出髓核对脊髓　的瞬间暴力冲击和随后的物理压迫和化学损伤。姚　建华等　认为退变性颈椎管狭窄是ＣＳＣＩＷＦＤ的主　要病理基础，但颈髓损伤的最主要的直接致伤因素　是椎间盘突出。　本研究３３例脊髓损伤患者中９例为椎管增生　钳夹样缩窄。钳夹样缩窄多为单椎间隙病变，椎体　相对缘唇样增生，狭窄区域呈环形；韧带骨化或发育　性椎管狭窄累及范围相对较大，狭窄区域呈管状，椎　管狭窄在过伸等状态下造成颈髓损伤，也可作为椎　间盘突出损伤脊髓的协同因素。本组患者责任节段　以ｃ　～　椎体为主，其原因可能是Ｃ　椎体是颈椎生　理性前突最明显处，颈椎的屈伸活动多以ｃ　为中　心，且该段颈椎的活动率高，活动幅度大，稳定性相　对较差，容易发生退变，且易受外力影响，故该段脊　髓易发生损伤　。　通过对本组资料进行分析我们认为，ＣＳＣＩＷＦＤ　的诊断名称存在以下问题：①诊断名称存在交叉现　象：本组有２例诊断为脊髓损伤，同时又诊断为颈椎　病、椎管狭窄；②诊断标准模糊：３例存在脊髓损伤　影像学表现，但无明确外伤史，应归类于脊髓型颈椎　病；（￣）ＣＳＣＩＷＦＤ国内一般理解为无骨折脱位的脊髓　损伤，椎间盘突出、椎管狭窄、韧带骨化等是否作为　影像学异常有待商榷。　我们推荐，ＣＳＣＩＷＦＤ的诊断标准和分型如下：　①诊断标准：患者有明确颈部损伤病史，颈部疼痛、　活动受限，四肢出现感觉运动障碍，颈椎ｘ线片未　见骨折脱位，ＭＲＩ检查示脊髓损伤改变，且水肿、出　血范围与临床脊髓损伤平面有关。②分型：椎间盘　突出型（包括脱出）；增生钳夹型；椎管狭窄型；椎管　狭窄伴椎间盘突出型。　对于ＣＳＣＩＷＦＤ的治疗观点很多，我们的原则　是分型治疗，兼顾基础病变和脊髓损伤。如合并椎　管狭窄而脊髓损伤较轻则把椎管狭窄作为治疗重　点；若椎间盘突出为主要病因按照椎间盘突出的治　疗指征选择方案等。对于完全性脊髓损伤，原则上　保守治疗，颈部围领固定４～６周。本研究中３３例　脊髓损伤患者均为不完全脊髓损伤。行手术治疗及　保守治疗的患者治疗４周后ＡＳＩＡ运动、感觉评分　较治疗后１周有明显增加，说明针对ＣＳＣＩＷＦＤ分型　进行治疗预后较好。本组资料由于治疗方法未按随　机法选择，保守组和手术组的疗效无法进行对比。　总之，我们推荐的分型方法简单实用，对ＣＳＣＩ—　ＷＦＤ的临床诊断和治疗提供了参考。　参考文献：　［１］Ｂｏｓｃｈ　ＰＰ，Ｖｏｇｔ　ＭＴ，Ｗａｒｄ　ＷＴ．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕｒｙ　ｗｉｔｈ—　ｏｕｔ　ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ　ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ（ＳＣＩＷＯＲＡ）：Ｔｈｅ　ａｂｓｅｎｃｅ　ｏｆ　ｏｃｃｕｌｔ　ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｌａｃｋ　ｏｆ　ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｂｒａｃｉｎｇ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，２００２，２７　（２４）：２７８８－２８００．　［２］Ｐａｎｇ　Ｄ，Ｗｉｌｂｅｒｇｅｒ　ＪＥ．Ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕｒｙ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ　ｂａ—　ｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９８２，５７（１）：１１４．　［３］Ｄａｉ　ＬＹ，Ｊｉａ　ＬＳ，Ｎｉ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｃｕｔｅ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｃｏｄｒ　ｓｙｎｄｒｏ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ　Ｍｅｄ　Ｊ，１９９８，１１１（４）：３５１－３５３．　［４］Ｓｉｌｂｅｒｇｅｌｄ　ＤＬ．Ｔｗｏ　ｃａ８ｅｓ　ｏｆ　ｆａｔｌａ　ａｔｌａｎｔｏａｘｉａｌ　ｄｉｓｔｒａｃｔｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｙ　ｗｉｔｈｏｕｔｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｒ　ｒｏｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｎｅｕｒｏｌ，１９９１，３５（１）：５４．　［５］ＫａｆａｄａＡ，ＧｅｎｃｏｓｍａｎｏｇｌｕＢＥ，ＨａｎｃｉＭ．Ａ　ｇｒｅａｔｍｉｓｆｏｒｔｕｎｅ：￥ｅｃ—　ｏｎｄ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｓｐｉｎａｌ　Ｃｏｒｄ，２００２，４０（１）：　３７．３９．　［６］Ｋａｗａｋａｍｉ　Ｍ，Ｔａｍａｋｉ　Ｔ，１ｗａｓａｋｉ　Ｈ．Ａ　ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉ—　ｃａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ　ｆｏｒ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｖｅ　ｍｙｅｌｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｏｒ－　ｔｈｏｐ，２０００，（３８１）：１２９－１３６．　［７］黑龙，丁惠强．无骨折脱位型颈脊髓损伤的研究进展［Ｊ］．宁夏　医学杂志，２００７，２９（７）：６６４－６６６．　［８］姚建华，胥少汀，时述山，等．无放射影像异常颈脊髓损伤的治　疗与预后［Ｊ］．中华骨科杂志，１９９７，１７（５）：２８７３８８．　［９］路磊，王新泽，邓向东，等．无骨折脱位型急性颈脊髓损伤的发　病机制及治疗［Ｊ］．中华骨科杂志，１９９５，１５（９）：５８８￣８９．　［１Ｏ］刘继存，刘怀军，徐英进，等．羊脊髓慢性压迫合并急性压迫的　ＭＲ扩散张量成像［Ｊ］．中国医学影像技术，２０１１，２７（２）：２２２．　２２５．　（收稿日期：２０１２￣１－１０）　３３