主 管 部 填 报 单
门： 位：
单位社保编号： 申 编 请 人： 号：
广州市劳动和社会保障局印制
姓 名 出生日期
性 别 申请时身份 □在职(□管理、专业岗 位 □生产岗位)□失 业 □城镇居民 □非城镇居民 □护照 □其它 视同缴费年 限 实际缴费年 限 年 月
(相片)
户口性质 证件号码 □身份证 □军官证
参加工作日期
社保个人编 年 月 号 居住地址 联系电话 邮编 参保 □转业干部、转业士官;□退伍义务兵、复员干部; 前身份 □国家机关工作人员; □财政拨款事业单位工作人员。□其他： 起止时间 工作单位 职务或工种 年 月至 年 月 工 年 月至 年 月 作 年 月至 年 月 简 年 月至 年 月 历 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 申报 □1.正常退休; □2.提前退休(□特殊工种;□非因工伤病;□因工伤病;□军队转业干 退休 部); 类别 □3.其它： 。 年 月 日 职工 年 月 申请人签名确认上述内容属实： 签名时间： 申请人签名确认上述内容属实： 签名时间： 日 单位 送审单位意见: 主管部门或区劳动部门意见: 审核 □同意申请。 □同意申请。 意见 □不同意申请。 □不同意申请。 (盖章) (盖章) 年 月 日 年 月 日 □同意申请。□不同意申请。 批准 □已核定所从事的特殊工种年限为：有毒有害工种 年 月;井下、高温工种 年 机关 月; 意见 特别繁重劳动体力、高空工种 年 月。
(盖章) 年 月 日
注：1、请按表逐栏认真、据实、准确填写;2、本表一式四份，市(区)劳动局、 市(区)社会保险基金管理中心、填报单位或主管部门、申请人各一份;3、区(县) 属单位职工须由区(县)劳动部门出具审核意见。4、复印本表须使用 A4 纸。
(社会保险经办机构计发基本养老金详细信息粘贴处)
社会保险基金管理中心 (盖章)
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